腓骨近端截骨在膝关节骨关节炎治疗中的疗效分析

薛卫平，孟庆鑫，刘滨，郭欣

(新疆农六师医院骨一科，新疆 五家渠 831300)

腓骨近端截骨在膝关节骨关节炎治疗中的疗效分析

薛卫平，孟庆鑫，刘滨，郭欣

(新疆农六师医院骨一科，新疆 五家渠 831300)

目的探讨膝关节腓骨近端截骨术(proximal fibular osteotomy，PFO)在治疗伴内翻畸形骨关节炎中的疗效。方法2014年5月至2016年2月，采用PFO治疗膝关节退行性内翻畸形关节炎患者20例。男8例，女12例；年龄45～78岁，平均63岁。左膝8例，右膝7例(双膝5例)。均经保守治疗无效或效果差。比较患者手术前后的美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节评分、胫股关节间隙角、股骨胫骨角。结果本组均获随访，随访时间12～20个月，平均(13.6±2.1)个月。术后12个月HSS评分、股骨胫骨角及胫股关节间隙角分别由术前(57.24±6.54)分、(183.01±2.33)°、(3.11±0.63)°，改善为(78.46±4.33)分、(180.50±1.66)°、(1.21±0.43)°，差异有统计学意义。HSS标准评定优16例，良3例，差1例。本组术后无感染。出现腓浅神经损伤2例，1例术后48 h即已恢复，1例口服甲钴胺2个月后基本恢复；腓骨截骨切口内慢性疼痛1例。结论PFO适用于轻中度关节退变，也是治疗膝关节退行性骨关节病的一种方案，但需要注意术前适应证的选择。

骨关节炎；腓骨截骨；不均匀沉降；疼痛

骨关节炎(osteoarthritis，OA)作为中老年患者常见病之一，严重影响着中老年人的正常生活，目前对中重度关节炎患者的手术方式主要为胫骨高位截骨、膝关节置换术。由于基层医院医疗条件差、胫骨截骨术及膝关节置换手术技术难以掌握，需要长时间学习，加之患者对于手术风险恐惧及经济原因等因素的限制无法被广泛实施。腓骨截骨治疗膝关节退行性骨关节病的治疗方案目前已取得了一些临床效果，其创伤小、花费低、手术技术容易掌握，较易在基层医院开展，易被患者接受。我院自2014年5月至2016年2月采用腓骨截骨治疗膝关节内翻畸形骨关节炎患者20例，并对其进行12～20个月随访，获得了满意的临床效果。现将数据收集、总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20例，其中男8例，女12例；年龄为45～78岁，平均63岁。所有患者均为内翻畸形且行走时膝关节内侧压痛、跛行并下蹲困难，膝关节内侧挤压试验均为阳性，术前检查X线片可见膝关节内侧间隙变窄，下肢力线内翻。均经保守治疗无效或效果差，平均体重为(80.35±10.68)kg；病程3～5年，平均(3.45±0.62)年；左膝8例，右膝7例，双膝5例。

1.2 纳入标准 a)成年，膝骨关节炎，临床表现以内侧间室病变为主(可为活动性疼痛，静息痛，指压痛)；b)X线显示膝关节内侧间隙变窄，负重位下肢力线测量存在膝内翻畸形；c)保守治疗无效。排除标准：a)膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛；b)类风湿关节炎、化脓性关节炎等关节疾病；c)有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂。

1.3 治疗方法 所有患者均自愿接受腓骨截骨术。在连续硬膜外麻醉或局麻下接受手术。

1.3.1 术前准备 详询病史，摄患膝关节全长负重位正侧位片，慎重选择手术患者，完善术前评估。

1.3.2 手术方法 局麻或硬膜外阻滞麻醉生效后，取仰卧位，常规消毒铺巾，摸清腓骨小头，予其下方6～8 cm处做一长约4 cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙入路，钝性分离至腓骨，行骨膜下剥离后显露腓骨，确定截骨平面，先用克氏针钻孔，再用骨凿截断腓骨，从而减少截骨时腓骨受力防止腓浅神经损伤，截除腓骨长度约2 cm，将断端修理整齐，用骨蜡将骨折两断端封堵，防止腓骨断端愈合，截骨操作完成后逐层缝合皮肤，加压包扎24 h，术后即可下床活动。2～3周恢复正常生活。

1.4 术前术后检测指标 术前与术后美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节评分、胫股关节间隙角、股骨胫骨角及并发症。

薛卫平，孟庆鑫，刘滨，等.腓骨近端截骨在膝关节骨关节炎治疗中的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1038-1040.

2 结 果

20例均获随访，随访时间12～20个月，平均(13.6±2.1)个月。术后患者膝关节内侧疼痛明显缓解，行走步态及膝关节屈伸活动明显改善，对术后1、3、6个月X线片随访发现，膝关节内侧间隙均有不同程度的恢复，随时间的推移内侧间隙恢复逐渐加大(见图1～2)。按HSS标准评定优16例，良3例，差1例(术后患者随访可见膝关节间隙明显改善，膝关节常出现绞索疼痛，给予2期行关节镜检查可见内侧半月板桶柄样撕裂，给予修整后疼痛缓解)。本组无感染，术后并发腓浅神经损伤2例，1例术后48 h即已恢复，1例口服甲钴胺2个月后基本恢复；腓骨截骨切口内慢性疼痛1例。

图1 术前膝关节内外侧间隙测量示意 图2 术后1年内侧间隙明显增宽，外侧间隙趋于平衡

术后大部分患者自感小腿酸胀无力，下床活动2周后症状基本消失。术前与术后12个月HSS评分、股骨胫骨角、胫股关节间隙角比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 治疗前后患者HSS评分、胫股关节角比较

3 讨 论

OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病[1]。其特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、骨质疏松导致不均匀沉降等。

张英泽等[2]十余年的观察研究认为随着中老年人群衰老，体内的激素水平变化，易出现骨质疏松，关节等负重部位的骨质都会发生不同程度的沉降。胫骨因为有外侧腓骨强力支持，在受力时内外侧沉降不均匀，从而出现膝关节内翻畸形，内翻畸形导致下肢力线改变，内侧应力会进一步加重，导致内侧塌陷加快，畸形逐渐严重，从而形成恶性循环。作为非主要承力骨，腓骨的截骨与移植也为临床广泛采用，这可说明腓骨的截断是相对安全的[3]。通过腓骨截骨的方式使腓骨不再负重打破恶性循环的链条，腓骨截骨术后软组织力量重新调整，从而减轻患者胫骨平台内侧的应力，重新平衡胫骨平台内外侧压力，缓解症状[4-5]。

3.1 腓骨截骨原理探讨 杨延江等[6]通过尸体研究发现腓骨高位截骨后向下牵拉近段腓骨，腓骨小头向远端移位，并提出了一种“弓弦理论”假说：其中骨性结构为弓，而外侧的肌肉韧带等软组织为弦；在未行腓骨截骨时，腓骨头与胫骨外侧髁之间连接较紧密，间隙较小，此时弓弦长，不能拉紧，张力较低；而在截骨术后，比目鱼肌和腓骨长肌等小腿肌肉将腓骨向远端牵拉，弓弦拉紧，形成以胫骨外侧平台为支点的一个杠杆结构，撬起股骨内髁，使内侧平台张力降低。

3.2 腓骨截骨部位选择 截骨位置选择既要兼顾小腿外侧柱的稳定性，又要避免损伤神经血管，并要保留好肌肉附着点，抵抗股二头肌收缩等产生的向上张力，起到弓弦效应。

杨延江等[6]通过研究发现，在腓骨头下6～8 cm截骨为最佳选择，其术后效果优于腓骨颈下或其他部位截骨。腓骨头下6～8 cm正处于趾长伸肌及比目鱼肌起点的下缘，选择此处截骨既能全部保留上述二肌起点，又能够部分保留胫骨后肌与腓骨长肌的起点，可使腓骨近端获得较强的向下牵张力，于是膝关节外侧软组织张力增强，内侧平台的压力得到减轻。

手术并发症主要为腓浅神经损伤和术后症状缓解不良。腓骨高位截骨手术方法可以有效的改善膝关节内外侧间隙的负重，并通过截骨术后软组织力量的重新调整，有效的改善膝关节力线，使内侧间隙明显变宽，从而减少内侧股胫关节面的压力负荷，有利于内侧股胫关节面软骨的营养恢复，给软骨恢复提供条件，延缓骨关节炎的发展，延迟膝关节置换的时间。但对于畸形太严重的患者仍需要胫骨截骨矫形或关节置换来治疗。经本研究统计本组患者总有效率达到80%，但挑选较为合适的患者是此手术有效率的先决基础。入院时通过系统的查体及相关的辅助检查，详细分析患者膝关节疼痛的原因是手术成功的关键，如考虑患者同时伴有半月板损伤可在膝关节镜辅助探查处理后再行截骨手术治疗。但腓骨截骨术后引起的力线改变，同样可能会造成踝关节力线及髌股关节负重的改变，还需要进一步的随访研究。

3.3 技术展望及局限 目前针对骨关节炎的治疗多样化，针对膝关节退变的各个阶段分为保守及手术治疗，针对退变早期的患者治疗上常以关节内透明质酸钠注射、理疗、口服硫酸氨基葡萄糖等为主。保守治疗仅能缓解患者症状，给予关节软骨提供营养环境，无法改变膝关节力线，因而仅能短时间缓解患者症状，无法缓解膝关节内翻畸形的发展。针对中重度退变，目前手术治疗主要包括胫骨截骨及膝关节置换手术，且效果良好。因胫骨截骨手术创伤大，花费高，需要内固定，术后需长期卧床，并对膝关节置换造成影响，难以被广泛接受[7]。人工膝关节置换因其需要翻修，花费高，创伤大，一般多适用于晚期患者。但由于患者对其疾病认知的不足及对手术的恐惧，经济原因加上医院技术水平及医疗条件有限，导致患者延误治疗。

腓骨近端截骨与胫骨截骨相比，同样可以打破膝关节退变的恶性循环，使胫骨平台压力再次平衡，从而达到缓解疼痛，阻止进一步退变的目的，加上创伤小、花费少、易于学习及推广的优点，比较容易被接受。

腓骨截骨治疗退行性骨关节病也有其局限性，因膝关节退变是多原因引起的多关节的改变，机制复杂。不均匀沉降理论只是其中一种因素，目前虽然通过临床试验证据支持腓骨截骨对于缓解轻、中度退行性骨关节病有较好的治疗效果，但并没有证据证明其可以终止退变及是否会改变其他关节负重关系[8-9]，这需要大量长期随访及数据统计。并且腓骨截骨仅适合轻中度关节退变，对于重度内翻畸形效果有限，仍然需行关节置换。针对合并有关节游离体或半月板损伤的患者，往往需要辅助关节镜清理治疗方能达到良好效果。

综上所述，腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎具有创伤小、副作用小、费用低、疗效明显等优点，易于被患者及医务人员接受。经过大量临床实践后证实，对于保守治疗无效的轻中度内翻畸形，在行膝关节置换术之前，腓骨截骨术不失为一种行之有效的办法，可在一定程度上矫正膝内翻畸形，明显减轻疼痛，延缓膝关节置换时间，提高患者生活质量。但截骨术后是否会影响踝关节负重及对于膝关节置换是否存在影响，仍需要我们进行长时间多中心的随访及进一步研究。

[1]中华医学会骨科分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中国矫形外科杂志，2014，22(3)：287-288.

[2]张英泽，李存祥，李冀东，等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报，2014，35(2)：218-219.

[3]郭世跋.临床骨科解剖学[M].天津：天津科技出版社，1988：847.

[4]马卫华，张树栋，王诗军，等.腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎机理探讨[J].中华关节外科杂志：电子版，2015，9(3)：421-422.

[5]陈伟，秦迪，吴涛，等.应用腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎效果优良的机制分析[J].河北医科大学学报，2015，36(6)：726-727.

[6]杨延江，郑占乐，李坤，等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎的解剖学研究[J].河北医科大学学报，2014，35(6)：724-725.

[7]余建平，魏杰，苏云星.腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎的临床分析[J].中国药物与临床，2015，15(8)：1161-1162.

[8]陆寰照，曲克服，胡正言，等.从外踝在踝关节稳定中的作用探讨腓骨去除的问题[J].中华骨科杂志，1983，5(3)：157.

[9]秦迪，陈伟，吕红芝，等.腓骨中上段部分切除治疗膝关节内侧间室骨关节炎机制研究及治疗效果影响因素分析[J].河北医科大学学报，2015，36(6)：727-728.

1008-5572(2017)11-1038-03

R684.3

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2017-01-01

薛卫平(1975-)，男，副主任医师，新疆农六师医院骨一科，831300。