保留距下关节的跟骨截骨术治疗跟骨骨折畸形愈合
2017-12-13张宏宁朱永展邹运璇李雪杨康勇
张宏宁,朱永展,邹运璇,李雪,杨康勇
(佛山市中医院修复重建外科中心足踝外科,广东 佛山 528000)
保留距下关节的跟骨截骨术治疗跟骨骨折畸形愈合
张宏宁,朱永展,邹运璇,李雪,杨康勇
(佛山市中医院修复重建外科中心足踝外科,广东 佛山 528000)
目的探讨采用保留或重建距下关节的跟骨截骨术治疗跟骨骨折畸形愈合的疗效。方法从2014年1月至2016年2月共收治符合保留距下关节的跟骨骨折畸形愈合患者20例(21足),伤后时间3~11个月,平均(5±2.5)个月。采用跟骨体部斜形截骨保留距下关节,通过移动截骨端矫正畸形以及新的关节内截骨术重建距下关节治疗,利用凿除的外侧壁行骨移植术。术口一期闭合20足,行皮瓣覆盖创面1足。19例(19足)患者获得12~18个月随访,(11±1.5)个月的随访,1例患者(双跟骨陈旧性骨折)随访3个月后失访,采用临床及影像学指标来评价治疗效果。结果术口发生延迟愈合4例(21.1%),无深部感染,骨折均在10~12周愈合,有6例(32.6%)患者遗留不同程度疼痛不适。术后的Maryland评分较术前有明显提高,两者比较差异具有统计学意义。术后跟骨Böhler角、Gissane角、距骨倾斜角、跟距骨的高度、跟骨宽度较术前均有明显改善,差异具有统计学意义。结论对于距下关节面完整或大部分完整的跟骨畸形愈合患者,采用跟骨截骨保留或重建距下关节面能恢复跟骨的外形和生物力学机制,并在临床上取得较好的效果。
跟骨骨折;畸形愈合;距下关节;截骨术
由于各种各样的原因,我们在临床上经常可见到跟骨骨折畸形愈合伴有明显疼痛、不适、功能障碍、通过保守治疗无效的患者,这类患者需要接受手术治疗。尽管Stephen等[1]提出广为接受的分型和“恢复跟骨外形和撑开植骨融合距下关节”为核心的治疗原则,并在临床上取得了较好的疗效。但是随着认识的深入,有学者认为这种分型和治疗原则并不能涵盖所有病例,因为在某些跟骨畸形愈合的患者中,距下关节软骨面是完整的,保留距下关节面来重建跟骨的解剖和正常的生物力学机制更具有理论上的优势[2-3]。笔者遵循这一原则,选择合适病例,采用保留距下关节治疗跟骨骨折畸形愈合取得良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科从2014年1月至2016年2月共收治陈旧性跟骨骨折48例,20例患者(21个跟骨)满足保留距下关节的标准,其余患者均行外侧壁减压及撑开植骨距下关节融合术。笔者制定的保留距下关节标准为:行保守治疗或手术失败伴有疼痛、功能障碍的患者;术前X线片、CT显示有完整软骨面或手术直视下软骨面大部分完整、不伴或伴有周缘轻度骨关节炎患者;无严重基础病患者。纳入的病例中男性18例,女性2例;年龄20~61岁,平均(36±3.2)岁;伤后时间3~11个月,平均(5±2.5)个月。合并高血压8例,糖尿病4例,其中18例为外院保守治疗患者,2例为外院手术后(微创撬拨复位克氏针内固定)患者,大部分患者主诉跟部疼痛及功能障碍,其中疼痛以外侧为主15例,亦有主诉踝前疼痛3例,跟后疼痛1例,跟腱乏力1例。根据外院早期CT显示,其中SandersⅠ型2例,Ⅱ型12例,Ⅲ型6例,其中有4例伤后早期未行CT检查,在术中确定分型,Ⅳ型骨折行距下关节融合术。所有患者术前术后均采用Maryland评分系统评估后足功能,并测量跟骨Böhler角、Gissane角、距骨倾斜角、跟距骨的高度、跟骨宽度(见表1)。
张宏宁,朱永展,邹运璇,等.保留距下关节的跟骨截骨术治疗跟骨骨折畸形愈合[J].实用骨科杂志,2017,23(11):986-990.
1.2 手术方法 患者在腰硬联合麻醉下取健侧卧位,采用常规扩大“L”切口,骨膜下分离外侧皮瓣、松解卡压的腓骨长短肌腱。克氏针无接触保护皮瓣,显露跟骨外侧壁,仔细检查跟骨外侧壁撞击的位置,常规凿除跟骨外侧壁,解除撞击,如患者伤后时间较短(3~4个月),可仔细寻找原始骨折线,分离骨折线,按新鲜骨折复位固定即可。伤后超过4个月,且有负重史的患者大多数不能找到原始骨折线,视不同骨折类型采用不同的截骨方式:对于跟骨体部骨折向近端移位、而后跟关节面完整或大部分关节面完整、无需重建关节面的患者,笔者采用Hansen[4]的方法,依据需要纠正跟骨的高度、长度和内外翻力线的不同,采用斜向不同方向跟骨体部横向截骨(类似Lufloff截骨),通过移动后侧截骨块达到矫正目的。如患者跟腱紧张,必要时可行跟腱延长术,采用4.0 mm空心钉固定,如患者骨质疏松,可使用3.5 mm“T”形重建钢板固定。如需要重建距下关节面,笔者采用改良的Roger截骨方法[5],弧形截断跟骨后关节面,复位并抬高距下关节面,并将距下关节下方跟骨骨质凿开并保留底部皮质不断,以其为铰链向后下旋转跟骨结节部,进一步恢复跟骨高度及重建足弓。如患者伴有内外翻畸形,可将残留的皮质截断,行开放或闭合的楔形截骨纠正内外翻,将凿除的外侧壁植入残留骨折缺损处,常规使用钢板固定,闭合伤口,留置引流条。术中如遇切口关闭困难或张力较大,可适当调整跟骨高度,切勿在较大张力下关闭切口。如术中跟骨高度降低达不到复位或功能要求,可行皮瓣转移覆盖残留创面。笔者在术中遇到解剖恢复跟骨高度而致术口不能关闭4例,其中3例通过适当调整跟骨高度闭合切口,1例术中行腓肠神经营养血管皮瓣覆盖切口。
1.3 术后处理 术后2周去除石膏行无负重情况下足踝跖屈、背伸功能锻炼,术后4周行距下关节内外翻功能锻炼,术后8~10周行部分负重功能锻炼,12周行完全负重功能锻炼。其中1例(双跟骨陈旧性骨折)患者术后半年失访,19例(19足)患者得到(11±1.5)个月(12~18个月)随访,随访结束时测量跟骨Böhler角、Gissane角、距骨倾斜角、跟距骨的高度、跟骨宽度,采用Maryland评分评价足的功能。
2 结 果
患者切口均在2~2.5周愈合,其中切口边缘部分坏死4例(21.1%),经换药愈合,无感染发生,腓肠神经皮瓣转移覆盖患者切口一期愈合。所有患者的跟骨均在术后10~12周愈合,下地负重行走早期均出现踝关节外侧疼痛不适,经积极功能锻炼,至随访终末期,仍有6例(32.6%)患者遗留不同程度疼痛不适,但除1例患者更换工作岗位外,其余患者均返回原来工作岗位。术前功能评价,可13例,差6例,术后功能评价,优13例,良5例,可1例,两者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术前与术后的跟骨Böhler角、Gissane角、距骨倾斜角、跟距骨的高度、跟骨宽度相比较,差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。
表1 手术前、后跟骨Böhler角、Gissane角、距骨倾斜角、跟距骨高度、跟骨宽度比较
典型病例为一34岁男性患者,8个月前从2m高处坠落致右跟骨骨折,在当地乡村医院就诊,未摄X线片,给予手法挤压复位,外敷草药,伤后3周开始下地负重行走,出现跟骨周围疼痛不适,活动时加重,休息时减轻,继续给予中药外洗、外敷等治疗,疼痛未能缓解,严重影响患者的工作和生活,来我院行保留距下关节的跟骨截骨术,手术前后影像学资料见图1~5。
3 讨 论
3.1 为何要保留距下关节 Stephens[1]和Zwipp[6-7]分别给出了有影响力并广为接受的陈旧性跟骨骨折分型标准。针对不同的畸形制定了相应治疗方法,但是在临床上这些畸形并不是单独出现,常常合并出现,想要对号入座却并不容易。概括而言,这两种分类方法的核心观点就是通过重建的方法恢复跟骨的形态和融合距下关节[2],目前大部分的临床工作者均依照此原则治疗跟骨骨折畸形愈合[8-12],而鲜有采用保留距下关节的文献报道。距下关节炎的产生与最原始的创伤有关,也与伤后的持续时间和手术治疗有密切的关系,患者的主诉与关节炎的严重程度并不成比例。通常我们在伤后12个月内的患者中,手术时凿除外侧壁,可以清晰的看到接近正常的距下关节软骨面[2]。
图1 术前X线片显示跟骨宽度明显增加、距下关节面旋转塌陷,Böhler角、Gissane角、距骨倾斜角明显减小 图2 术前CT示距下关节面有两个主要塌陷骨折块,关节面尚可
图3 凿除膨出的外侧壁 图4 弧形截骨后,可见位于内侧塌陷的关节面,关节软骨质量正常 图5 术后骨折一期愈合,跟骨形态、距下关节面恢复可
众所周知,人类能够平稳的在崎岖不平的地面行走有赖于足部多个关节的协调运动,而复杂的距下关节活动是步态早期将力量从足部传导至腿部的基础[13]。Mann[14]通过生物力学实验发现单独距下关节融合将导致前足的内收或外展丧失50%。Savory[15]等发现单独融合距下关节将严重影响距舟关节的活动度:矢状面上跖屈和背伸将丧失56%,冠状面上的内收和外展将丧失70%。距下关节融合患者后期残留外踝部疼痛高达64%[8],这种疼痛被认为是由于距下关节融合后,踝关节代偿了其冠状面上的内外翻活动,过度的活动转移到外踝韧带结构上而产生的。正常的距下关节活动是踝关节、距舟关节发挥良好功能的基础。所以治疗任何后足畸形应以矫正畸形和保留后足关节的复杂活动为原则。
3.2 手术技术及优点分析 距下关节面的软骨质量是决定是否行保关节手术的唯一指标。采用保留距下关节手术治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合具有严格的纳入标准。此类患者多属于青壮年,劳动和工作能力较强,保留距下关节的欲望强烈,受伤时间在1年以内[2,5],且骨折类型为SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型除外,因为粉碎程度高,后期多行关节融合术。距下关节软骨质量需要仔细评估,术前X线片必不可少,条件允许,可使用CT或MRI,更加清晰评估距下关节面软骨质量。但是最关键和可靠的还是术中直视下评估,如关节软骨色泽、质地、厚度正常,或至少2/3正常,或仅伴有周缘轻度骨关节炎改变,均可考虑保留距下关节。
跟骨重建手术入路有几种不同形式:跟后侧直切口(Gallic切口)[16]、Ollier切口、扩大的“L”形切口[17]。跟后直切口仅暴露后跟关节面,用于距下关节撑开植骨,恢复跟骨高度而不用担心切口愈合问题,但其显露跟骨外侧壁,或行更加复杂的截骨手术时具有较大的局限性;Ollier切口用于距下关节面原位融合,对于显露跟骨结节具有一定局限性。扩大的“L”形切口是目前主流的切口形式,该切口可以清晰显露跟骨体部及后结节部,方便各种截骨操作和腓骨肌腱松解及重建。在本组病例中,均采用扩大的“L”形切口。但是如果需要重建跟骨高度时,该切口具有较大张力,术后容易出现切口愈合问题,甚至深部感染。本研究中有2例患者术中出现皮肤张力较大,不得不适当调整跟骨高度以利于切口一期闭合,1例患者术中行腓肠神经营养血管皮瓣修复。
距下关节面的重建是通过跟骨截骨来实现的。对于伤后时间较短(小于4个月)的患者,可以仔细找出骨折线,沿骨折线松解骨块并复位。对于伤后时间较长(4~12个月)的患者,或患者下地负重较长,骨折线已经消失,只能行关节内截骨术。Atkins等[5]介绍了一种关节内类似“chevron”的截骨术,此截骨方法可纠正跟骨的内外翻畸形,此外还介绍了一种“梯形”截骨方法,即将跟骨后关节面呈梯形截断,并将其抬高植骨以恢复跟骨高度。Yu等[2]描述一种平行于跟骨体部截骨抬高的方法重建距下关节。这两种方法适用于跟骨关节面整体塌陷的患者,但如果SandersⅡ、Ⅲ型。关节面碎裂为2~3块、伴有部分塌陷或成角的畸形,这两种方法均不适用。笔者将Roger的方法改良,通过抬高后跟关节面并向下旋转跟骨结节或行Dwyer术纠正跟骨内外翻。此方法复位跟骨关节面精确,恢复跟骨高度能力较前两者大。Hansen[4]介绍一种类似“ludloff”截骨方法来矫正跟骨塌陷和内外翻以及跟骨短缩,其方法是在跟骨体部截断,通过设计截骨线倾斜方式的不同,移动跟骨后结节骨块来矫正上述畸形。该方法操作简单方便,切口问题小,可矫正多种畸形,但其局限性也显而易见,主要是用于关节外畸形的矫治。笔者使用该方法结合外侧壁凿除减压治疗后跟关节面整体塌陷亦取得不错的效果。
3.3 挑战和并发症 陈旧性骨折畸形愈合总的治疗原则是恢复稳定或重建距下关节,消除撞击或卡压,恢复后足力线,但这是一项充满挑战的工作。在新鲜跟骨骨折中,软组织情况是足踝外科医师围手术期最为关心的事件。由于跟骨的软组织覆盖较薄,弹性小,术后最容易出现皮肤坏死、感染、骨及内固定外露,从而造成严重后果。在陈旧性跟骨骨折修复重建过程中,这一情况仍需要更加重视。理论上来说,在陈旧性跟骨骨折重建手术中,软组织没有新鲜骨折时的肿胀、外侧壁切除后,皮瓣覆盖能力增大,但是现实并非如此。Clare[8]在一份包含40例患者(45个跟骨)、平均随访时间长达5.3年的陈旧性跟骨骨折畸形愈合重建手术的研究中,24%的患者术后出现了切口延迟愈合,其中1例出现了深部感染。在Yu[2]保留距下关节治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合的研究中,发现21例患者中术后8例(33.3%)出现了切口问题,其中6例边缘皮肤坏死,2例出现浅表感染。术中2例切口不能关闭,行局部带蒂皮瓣转移手术。在笔者治疗的19例患者中,其中4例切口出现延迟愈合(21.1%),1例术中行腓肠神经营养血管皮瓣转移修复覆盖创面。可以说切口问题是陈旧性跟骨畸形愈合重建手术中最大的挑战之一。所以Atkins[5]告诫我们:在行陈旧性跟骨畸形愈合重建手术时,需要告知患者截肢的风险;如果没有显微外科技术,在术中我们应当遵循“矫正部分畸形或分期矫正以防止在张力下闭合切口”的原则。
无论是融合或重建距下关节,术后外踝处不同程度的疼痛是患者最常抱怨的问题。在Yu和Atkins的[2,5]研究中,其发生率高达42.9%和64%,在笔者的研究中早期也高达42.1%(8/19)。但是通过比较发现,该并发症在保留和融合距下关节中存在一定差异,是否这在某种程度上也证实了“距下关节融合后踝关节分担了跟距关节部分应力”这一假说[18],尚需要进一步的生物力学实验结果支持。值得说明的是,这种疼痛在保留距下关节患者中可以通过早期、积极的功能锻炼所缓解而不至于影响大部分患者的生活和工作。
如何判断距下关节面的软骨质量是另一个挑战。目前最直接的方法就是在直视下通过观察其色泽、厚度、完整性来判断,可是在临床中,经常碰到上诉指标正常,而软骨附着不甚紧密,术中容易出现软骨松动,或伤后1年以上仍可见软骨存在,或术中判断软骨正常、术后随访出现了距下关节炎,那么这种情况下,缺乏客观的检验标准来评价该软骨是否仍有活性,能否保留距下关节。
总之,人类在漫长的进化过程中形成了后足独特的解剖结构和生物力学机制以适应直立行走,我们在行后足重建手术时,尽管面临着严峻的挑战,只要条件许可,就应该努力重建其解剖,恢复其生物力学性能,而不是简单的行融合手术[5]。
[1]Stephens HM,Sanders R.Calcaneal malunions:results of a prognostic computed tomography classification system[J].Foot Ankle Int,1996,17(7):395-401.
[2]Yu GR,Hu SJ,Yang YF,et al.Reconstruction of calcaneal fracture malunion with osteotomy and subtalar joint salvage:technique and outcomes[J].Foot Ankle Int,2013,34(5):726-733.
[3]Rammelt S,Grass R,Zwipp H.Joint-preserving osteotomy for malunited intra-articular calcaneal fractures[J].J Orthop Trauma,2013,27(10):e234-e238.
[4]Hansen Sigvard T.Functional reconstrction of the foot and ankle[J].Philadelphia:Lippincott,2000:380-383.
[5]Atkins RM.The treatment of calcaneal malunion[J].Foot ankle Clin,2014,19(3):521-540.
[6]Zwipp H,Rammelt S.Posttraumatic deformity correction at the foot (German)[J].Zentralbl Chir,2003,128(3):218-226.
[7]Zwipp H,Rammelt S.Subtalar arthrodesis with calcaneal osteotomy(German)[J].Orthopäde,2006,35(4):387-404.
[8]Clare MP,Lee WE,Sanders RJ.Intermediate to long-term results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(5):963-973.
[9]Savva N,Saxby TS.In situ arthrodesis with lateral-wall ostectomy for the sequelae of fracture of the os calcis[J].J Bone Joint Surg(Br),2007,89(7):919-924.
[10]Al-Ashhab ME.Treatment for calcaneal malunion[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(8):961-966.
[11]Deorio JK,Leaseburg JT,Shapiro SA.Subtalar distraction arthrodesis through a posterior approach[J].Foot Ankle Int,2008,29(12):1189-1194.
[12]Pollard JD,Schuberth JM.Posterior bone block distraction arthrodesis of the subtalar joint:A review of 22 cases[J].J Foot Ankle Surg,2008,47(3):191-198.
[13]Rockar PA Jr.The subtalar joint:anatomy and joint motion[J].J Orthop Sports Phys Ther,1995,21(6):415.
[14]Mann RA,Baumgarten M.Subtalar fusion for isolated subtalar disorders:preliminary report[J].Clin Orthop Relat Res,1988(226):260-265.
[15]Savory KM,Wulker N,Stukenborg C,et al.Biomechan ics of the hindfoot joints in response to degenerative hindfoot arthrodeses[J].Clin Biomech,1998,13(13):62-70.
[16]Laporta G,Bock F,Ghate N.Posterior approach for subtalar joint distraction arthrodesis by compact external fixation:a technique guide[J].J Foot Ankle Surg,2013,52(4):547-552.
[17]Freeman BJ,Duff S,Allen PE,et al.The extended lateral approach to the hindfoot.The anatomical basis and surgical implications[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,80(19):139-142.
[18]Hintermann B,Nigg BM.Influence of arthrodeses on kinematics of the axially loaded ankle complex during dorsiflexion/plantarflexion[J].Foot Ankle Int,1995,16(10):633-636.
SubtalarJoint-preservingOsteotomyforCalcanealMalunion
Zhang Hongning,Zhu Yongzhan,Zhou Yunxuan,et al
(Department of Foot and Ankle,Reparative and Reconstructive Centre of Foshan Hospital of TCM,Foshan 528000,China)
ObjectiveTo discuss results of treating calcaneal fracture malunion by reserving or restoring the subtalar joint with calcaneal osteotomy.MethodsFrom January 2014 to February 2016,20 patients(21 feet) with the mean time from initial injury to reconstructive operation of 3~11(5±2.5)months were treated by oblique osteotomy at the calcaneal body which gained the correction by traslation of calcaneal tuber,and a new the intra-articular osteotomy to restor subtalar joint using excisinal lateral wall grafting.The incisions were closed at one stage in 20 cases,and the flap was used to cover the wound in 1 case.19 feet in 19 patients were follow-up for (11±1.5)months(12~18 months)except for 1 patients losing follow-up after 3 months after operation.The clinical effect were evaluated by clinical outcomes and radiographical result.ResultsFour(21.1%) of nineteen feet had delayed wound healing with no deep infection.All of patients achieved initial union at 10~12 weeks,in which 6 cases had different degrees of residual pain at the lateral aspect of the ankle.The postoperative Maryland foot score was significantly higher and the Böhler’s angle,Gissane’s angle,talus declination angle,and width and height of calcaneus were improved greatly than the preoperative assessment and the difference was statistically significant.ConclusionReserving or restoring the subtalar joint with calcaneal osteotomy can regain the calcaneal shape and biomechanical mechanism,and achive good clinical effect in treating calcaneal malunion with normal or most normal articular cartilage in the subtalar joint.
calcaneal fracture;malunion;subtalar joint;osteotomy
1008-5572(2017)11-0986-05
R683.42
B
2017-04-30
张宏宁(1984-),男,主治医师,佛山市中医院修复重建外科中心足踝外科,528000。