肾肉瘤样癌1例报告并文献复习

李文成　徐郑　贾瑞鹏　苏江浩

【摘要】 肾肉瘤样癌（sRCC）臨床罕见， 恶性程度高， 预后差， 确诊依赖病理学及免疫组化检查， 根治性切除手术是首选治疗方式。本文通过回顾性分析1例sRCC患者的临床及病理资料， 追踪患者全部生存期， 复习相关文献并进行讨论， 探讨sRCC的临床及病理特点、诊疗及预后， 提高诊治水平。

【关键词】 肾肉瘤样癌；免疫组化；治疗学；预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.082

Sarcomatoid renal cell carcinoma： a case report and literature review LI Wen-cheng， XU Zheng， JIA Rui-peng， et al. Department of Urology Surgery， Nanjing Medical University Affiliated Nanjing Hospital （Nanjing First Hospital）， Nanjing 210006， China

【Abstract】 Sarcomatoid renal cell carcinoma （sRCC） is rare in clinic， with high malignancy and poor prognosis. The diagnosis depends on pathology and immunohistochemistry， and radical resection is still the first choice. This paper explores the clinical and pathological characteristics of sRCC， diagnosis and treatment and prognosis， through a retrospective analysis of clinical and pathological data of 1 case of sRCC patient， tracking all the patients survival， reviewing and discussing the related literature， so as to improve diagnosis and treatment level.

【Key words】 Sarcomatoid renal cell carcinoma； Immunohistochemistry； Therapeutics； Prognosis

肾肉瘤样癌（sarcomatoid renal cell carcinoma， sRCC）是一种特殊类型肾脏恶性肿瘤， 发病率约占肾细胞癌的1%～8%， 占进展性肾癌的1/6[1]。sRCC不以独立形式存在， 可发生在各种肾细胞癌组织亚型中， 约80%存在于透明细胞癌中。现将本院2014年8月收治的1例肾内瘤样癌患者临床资料进行分析， 同时复习国内外相关文献， 旨在对本病的临床特点有进一步的认识。现报告如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 患者， 女71岁， 因“消瘦、乏力6个月， 右腰部扪及包块15 d”于2014年8月29日入院。患者近6个月来感疲乏， 四肢无力， 卧床休息后疲乏感好转。同时出现消瘦， 6个月内体重下降约5 kg。近15 d来自己扪及右腰部一包块， 平卧位时明显， 病程中未出现肉眼血尿， 无尿频、尿急、尿痛。来本院门诊就诊， 行B超检查示右肾下极巨大占位， 遂以“右肾占位”收住院。病程中无低热盗汗、咳嗽咯血， 无腹痛、血便。查体：体温、血压等无异常， 皮肤无黄染， 心肺无异常， 腹软， 肝、脾肋下未扪及。右腰部扪及一包块， 活动度高， 直径约10 cm， 双肾区无叩痛， 双输尿管走行区无压痛， 膀胱不充盈。B超：右肾下极可见一约10 cm×

8 cm×8 cm大小偏低欠均值回声区， 边界尚清晰， 左肾未见异常， 提示：右肾占位。腹部CT平扫+增强回报：右肾下极见类椭圆形低密度肿块， 边界清， 大小约8.0 cm×10.9 cm×

9.6 cm， 病灶密度欠均匀， 增强后边缘及包膜轻中度强化， 延迟扫描持续强化；结果：右肾下极占位， 肾癌可能。患者血常规示：血红蛋白96 g/L， 轻度贫血， 患者肝肾功能、凝血常规正常， 常规胸片基本正常。尿潜血（+++）， 尿白细胞弱阳性。患者于9月4日全身麻醉下行右肾根治性切除术， 术中病肾与周围无明显粘连， 下极一直径约10 cm巨大占位， 肾门处未见明显肿大淋巴结。

1. 2 病理及免疫组化 ①肾脏一个， 大小15 cm×10 cm×8 cm，

切面肾一端见巨大肿物， 大小9.5 cm×9 cm×8 cm， 切面灰红灰黄， 肾脏恶性肿瘤伴大片坏死， 癌组织侵及肾包膜， 输尿管切缘未见特殊；②免疫组化角蛋白（CK）（3+）， 上皮细胞膜抗原（EMA）（2+）， P63（-）， 波形蛋白（VIM）（3+）， CD10（-）， GATA-3（-）， 抗黑色素瘤特异性单抗（HMB45）（-）， S-100（-）， B淋巴细胞瘤-2基因（Bcl-2）（+）， 肌间线蛋白（Desmin）（-）， 平滑肌自身抗体（SMA）（-）， 黑色素瘤标记物A（MelanA）（-）；③符合肉瘤样癌诊断。

1. 3 术后治疗及随访 常规止血抗感染治疗， 治疗4 d后拔除切口引流管， 7 d后拆线， 切口愈合良好， 术后第10天出院。出院休养1周后开始免疫调节治疗， 每周1、3、5皮下注射α-2a干扰素300 WU， 每周2、4、6皮下注射白介素-2 150 WU，endprint

拟治疗1个月后休息2个月为1个疗程。患者皮下注射干扰素、白介素后浑身不适， 难以耐受， 干扰素注射2次、白介素注射4次后因患者难以忍受后停止， 未再予特殊治疗。连续密切随访， 2015年2月15日门诊复诊复查， 腹部CT示右肾上腺区一直径约0.5 cm结节， 患者无特殊不适拒绝进一步住院检查。2015年7月12日再次门诊常规复诊复查， 腹部CT示右肾上腺区结节较前明显增大直径约1.0 cm大小， 建议患者住院检查并应用靶向药物治疗， 患者考虑经济原因再次拒绝。2016年1月患者出现全身骨痛再次就诊， 门诊收住入院， 完善相关检查， 全身骨显像示全身多处骨转移， 考虑右sRCC骨转移， 予以对症治疗， 患者最终于2016年3月8日因右sRCC全身转移、恶液质死亡， 本患者生存期为18个月。

2 讨论

肉瘤样癌好发于女性生殖系统、上呼吸道和消化道， 泌尿系统少见[2]。肉瘤样癌是一种特殊的具有肉瘤样成分的癌， 其特征是肿瘤为上皮组织来源， 但形态上存在上皮与间叶两种分化形式。其本质上是癌， 起源于同一种未分化的全能干细胞， 该细胞经过多种通路最终双向分化成癌和肉瘤组织。近年来分子遗传学方面的研究证实， 该肿瘤中两种成分为单克隆起源[2， 3]， 其中癌与肉瘤成分可相互独立也可相互移行。

2. 1 临床表现 sRCC多见于中老年人， >90%患者就诊时存在临床症状[4]。患者可因肿瘤压迫周围脏器而出现患侧腹部不适、腹胀、腰痛和血尿等相应症状而就诊， 临床症状经典的“三联征”可较其他不含肉瘤样分化的肾细胞癌常见， 但病情发展迅速， 肿块在短期内可以长到较大的体积， 容易侵犯血管， 早期出现远处转移， 多为肺、骨转移， 预后差。早期局限性sRCC患者术后平均生存期为17个月， 进展期患者平均生存期为7个月[5]。本例患者即以消瘦、乏力就诊， 体格检查时右侧腰部扪及包块， 患者1年前体检未发现明显异常。

2. 2 影像学表现 彩色多普勒多显示肿块巨大， 形状不规则， 内部回声不均匀， 边界欠清。CT平扫及增强可显示肿瘤巨大， 密度比肾实质略低， 肿块挤压肾盂、肾盏或向肾盂内侵犯。肿瘤被强化， 且造影剂比肾实质排泄慢。肿瘤的直径越大， 病灶发生壞死的几率越大， 这种坏死多不均匀， 肿瘤坏死以前认为是由于肿瘤生长速度过快， 诱导生成的新生血管供应不足或功能不匹配而产生的缺血坏死， 现在认为主要是由于血管的挤压、破裂造成缺血， 但不论哪种原因， 肿瘤血管仍可提供小部分癌巢所需， 因此坏死是不彻底的， 可能会造成影像上所见的“坏死内强化灶”， 其中坏死可以表现为片状坏死， 也可以表现为中心性坏死， 从而表现为不均匀或周边增强。磁共振成像（MRI）对sRCC诊断的敏感度及准确性与CT相仿， 但在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官受侵犯及与良性肿瘤或囊性占位鉴别等方面优于CT。由于缺乏特异性的影像学表现， 一般术前得不到正确的诊断， 确诊依赖于术后的病理学检查和免疫组化检查。

2. 3 病理特点 病理标本大体观， 报道显示肉瘤样癌直径巨大， 平均9～10 cm[4]， 标本肉瘤样区域切面呈灰白色、肉状， 与典型的肾细胞癌大体表现不同。肿瘤成分中， 癌可以是各种肾细胞癌， 可表现为透明细胞、颗粒细胞、乳头状型、嫌色细胞型、嗜酸性细胞瘤型甚或罕见的集合管肾癌改变， 大部分呈低分化；肉瘤样结构可以表现为横纹肌肉瘤样、血管外皮肉瘤样、软骨肉瘤样及未分化肉瘤样等结构， 其在肿瘤中所占比例为1%～99%[6]。肾细胞癌中出现肉瘤样成份提示患者预后不良。有资料显示， 肉瘤样成分>5%的肿瘤即有高度侵袭性[7]， 因此病理医师在报告中应注明肉瘤样成分的比例， 以供临床医师在制定治疗方案时参考。免疫组织化学染色非常重要， 通过对上皮及间质组织标记， 能够区分sRCC及肉瘤， 肉瘤样癌间质成分除表达间叶标记（Vimentin、Desmin、NSE、S-100 等） 外， 也有上皮性标记表达；而癌肉瘤中肉瘤样成分仅表达间叶性标记。本例患者免疫组化：CK（3+）， EMA（2+）， P63（-）， VIM（3+）， CD10（-）， GATA-3（-）， HMB45（-）， S-100（-）， Bcl-2（+）， Desmin（-）， SMA（-）， MelanA（-）。

2. 4 治疗及预后 sRCC术前缺乏可靠的确诊手段[8]， 结合本病例， 早期全身骨显像是必须的， 因为肉瘤样癌早期容易出现骨骼转移， 有研究显示， 肉瘤样癌中肉瘤成分越高预后越差， 肉瘤样成分占比<20%的患者对临床治疗反应相对较好， 生存期相对较长[9]。对于局限性sRCC， 肾癌根治性切除术是治疗标准， 其效果优于单纯肾切除。术前肾动脉栓塞能提高根治性切除的成功率， 可以减少出血， 但对患者预后没有明显影响。sRCC在肾根治性切除后的远处转移发生率高， 常易发生周围淋巴结和骨、肺、肝等远处脏器转移。sRCC对于放疗、化疗均不敏感， Fernandez-pello 等[10]认为， 化疗仅被视为转移性肿瘤的一种姑息性的治疗方法。根治术后国际上通常选择的辅助治疗措施为使用干扰素a-2a和白介素-2， 但疗效欠佳。学者们一直在寻求更有效的改善预后的辅助治疗手段， 目前正在兴起肾癌的分子靶向治疗， 对sRCC不管是何种类型， 都有血管内皮生长因子（VGEF）的过度表达， 专门针对VGEF的治疗可能为高度恶性的肉瘤样癌的治疗带来曙光。有研究显示， sRCC对于单用分子靶向药物临床反应不佳[11]， 目前正在临床研究分子靶向药物联合化疗手段治疗sRCC[12]。

综上所述， sRCC是一种少见的特殊类型肾脏恶性肿瘤， 恶性程度高， 病情进展迅速， 术前确诊困难， 预后极差， 早期容易出现转移， 应引起临床高度重视。

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[收稿日期：2017-08-08]endprint