肠及肠系膜损伤CT征象的再认识

1.南京中医药大学附属武进中医医院放射科 (江苏 常州 213161)

2.清华大学生物医学影像研究中心(北京 100084)

赵林芬1 许绍奇1 赵锡海2

肠及肠系膜损伤CT征象的再认识

1.南京中医药大学附属武进中医医院放射科 (江苏 常州 213161)

2.清华大学生物医学影像研究中心(北京 100084)

赵林芬1许绍奇1赵锡海2

目的 探讨肠及肠系膜损伤各种CT征象对治疗方案选择的指导价值。方法 回顾性分析10例手术组及19例保守治疗组肠及肠系膜损伤患者的临床资料和9种CT征象，即肠壁连续性中断、肠壁增厚、肠壁异常强化、肠壁血肿、肠系膜血管内造影剂外溢、肠系膜脂肪渗出、肠系膜血肿、肠外积液及肠外积气，采用调差表方式根据9种CT征象的有无进行诊断。应用配对四格表资料的卡方检验对手术组术前CT诊断结果与术中所见及病理进行对照研究，应用R×C表资料的卡方检验对手术组和保守治疗组各CT征象进行对照分析，当P＜0.01时，两组间比较有统计学意义。结果 术前CT诊断结果与术中所见及病理结果间无显著统计学差异(c2=5.8182，P=0.0159＞0.01)，CT诊断BMIs准确率达90%，手术组小肠损伤达75%。手术组与保守治疗组各CT征象比较有明显统计学差异(c2=148.2682，P=0.0000＜0.01)。肠壁连续性中断、肠壁异常强化、肠壁血肿、肠系膜血管内造影剂外溢、肠外积气仅见于手术组。结论 肠壁连续性中断、肠壁异常强化、肠壁血肿、肠系膜血管内造影剂外溢、肠外积气的出现，提示有手术指征，但必须综合分析诸CT征象，间隔6-8小时CT复查对于特异性不高CT征象诠释有一定价值。

肠；肠系膜；损伤；体层摄影技术，X线计算机

肠及肠系膜损伤(bowel and/or mesenteric injuries，BMIs)在腹部闭合性损伤行剖腹探查术检出率为5%[1-3]，位居腹部钝性损伤的第3位，亦是最常漏诊的损伤，主因伴有颅脑、胸部、脊柱骨盆等损伤而掩盖腹部症状和体征。延迟诊断达8小时将导致严重并发症和高死亡率，这主要与出血、腹膜炎、败血症相关[4-5]。故短期内对伤情作出正确诊断及时处理是挽救患者生命的关键。国内外研究表明多层螺旋CT平扫及增强扫描是诊断BMIs首选的影像学检查手段，但仍存在一定假阴性[6-9]，且受阅片者水平影响较大。笔者回顾性分析近6年我院收治29例肠及肠系膜损伤患者腹部专科查体情况及128层螺旋CT平扫和(或)增强扫描资料，旨在识别和解释这些CT征象，探讨其临床手术指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月～2016年3月我院收治29例急性腹部闭合性损伤所致肠及肠系膜损伤患者，其中10例手术组：男9例，女1例，年龄19～65岁，交通事故伤7例，高处坠落伤1例，摔倒并硬物顶伤2例；19例保守治疗组：男15例，女4例，年龄19～71岁，交通事故伤9例，摔伤4例，跌伤1例，高处坠落伤1例，工作中硬物撞伤2例，工作中钢管顶伤1例，工作中被机器挤压甩伤1例。 29例患者均进行腹部专科查体，记录腹部压痛、肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肠鸣音情况，见表1。

1.2 检查方法 使用西门子SOMATOM Definition AS 128层螺旋CT。签署CT增强扫描知情同意书。患者取仰卧位，扫描范围从膈顶到耻骨联合。使用L-F高压注射器，经由肘静脉以3mL/s的速率注射非离子型对比剂欧苏(300mgI/mL)60～80mL。自动跟踪腹主动脉CT值，当CT值达100Hu时触发扫描，延迟5s后开始采集增强图像。扫描条件：120KV，140mAs，层厚及间距6mm，冠状位及矢状位重建层厚及间距1mm。2例患者仅接受CT平扫，余均接受CT平扫及双期扫描(动脉期、静脉期)。

1.3 研究方法 在熟知详细病史的情况下，由2名在腹部影像诊断方面有丰富经验的主治以上医师双盲读片，采用调查表方式按表2所列9种CT征象的有无进行诊断。各CT征象分别定义如下[10-13]：(1)肠壁连续性中断：增强扫描连续的CT层面上浆膜面和(或)粘膜面缺乏延续(图4)；(2)肠壁增厚：平扫小肠壁厚度＞3mm，结肠壁厚度＞5mm；(3)肠壁异常强化：增强扫描与邻近正常肠管壁比较呈低或高密度改变；(4)肠壁血肿：肠壁内团块状高密度影，平扫CT值＞50Hu，且增强未见强化；(5)肠系膜血管内造影剂外溢：增强扫描血管内对比剂外溢至肠系膜内，呈形态不规则高密度影，CT值与强化的血管相同(图2)；(6)肠系膜脂肪渗出：肠系膜密度增高呈“云雾状”、“斑点状”或“条索状”等密度影；与邻近血管界线模糊不清；(7)肠系膜血肿：局限于肠系膜根部或肠管周围高密度血肿，CT值常＞50Hu；(8)肠外积液；(9)肠外积气：腹腔或腹膜后游离气体需肺窗或骨窗观察。同时判断肠管损伤部位及程度。综合运用CT征象对是否存在BMI做出诊断及其手术必要性进行初步评估。手术组10例患者CT表现与术中所见及术后病理进行对照分析(见表3)，有分歧时进行协商统一。并对手术组及保守治疗组各CT征象进行对照分析(见表2)。保守治疗组通过治疗前后CT各征象对照分析，治疗后复查CT各征象吸收消失判断为保守治疗有效，见图5-6。

1.4 统计学分析 采用中华CHISS统计软件，对手术组CT诊断结果与病理结果进行四格表资料的χ2检验，P＜0.01差异有显著统计学意义；并对手术组与保守治疗组各CT征象进行R×C表资料的卡方检验，P＜0.01差异有显著统计学意义。

2 结 果

本组资料中10例经剖腹探查及手术病理证实：单纯肠系膜损伤2例，肠及肠系膜损伤5例(其中1例CT术前检查阴性)，单纯肠损伤3例；其中小肠损伤6例(75%)，十二指肠损伤1例，直肠损伤1例。肠及肠系膜损伤CT诊断准确率达90%(9/10)，与病理结果对照分析发现两者间没有显著统计学差异(见表3)。手术组与保守治疗组各CT征象比较(见表2)，两者间有显著统计学差异，两组均以肠系膜渗出、肠外积液最常见，且保守治疗组肠外积液高达94.7%；而肠壁连续性中断、肠壁异常强化、肠壁血肿、肠系膜血管内造影剂外溢、肠外积气仅见于手术组，以肠外积气最常见，达60%。

表1 两组29例肠及肠系膜损伤患者腹部专科查体情况

表2 两组29例肠及肠系膜损伤患者的CT表现情况

表3 CT诊断结果与手术病理结果对照（n=10）

3 讨 论

肠及肠系膜损伤(BMIs)主要致伤原因为交通事故，约70～85%[13]，本组为55.2%，其中手术组为70%，与文献大致相仿。BMIs可能与以下一种或几种机制有关：①直接力量挤压胃肠道；②快速减速运动可对介于位置固定和游离的肠管产生剪切力；③肠腔内压力的突然增加可引起肠破裂。BMIs多见于小肠，以屈氏韧带附近的空肠及回盲瓣附近的末段回肠最好发，可能与解剖结构有关[14-15]。本研究手术组小肠损伤发病率为75%，略高于文献报道。影像学检查在BMIs诊断及随访中发挥中重要作用。立位腹部平片膈下游离气体提示肠穿孔，但不能指导临床术前定位从而进行目的性剖腹探查。超声因肠道气体及操作者水平，一般不作为BMIs诊断的首选检查手段。在多层螺旋CT时代，CT平扫及双期增强逐渐成为腹部闭合性损伤首选检查手段。

3.1 BMIs的CT表现 CT诊断BMIs很难像肝脾肾等实质性脏器损伤一样直接形象化，主要依靠综合分析诸间接征象，而这些间接征象均有不同程度特异性和敏感性。

3.1.1 肠壁连续性中断：这种CT征象特异性高(100%)，但敏感性低(约7%)[8]，可能与肠壁破裂小、非肠壁全层破裂有关，大多数CT不能直接显示，仅靠细致的剖腹探查才能确诊。本组1例平扫表现为十二指肠降部结构不清，增强扫描可见粘膜面、浆膜面不连续(见图4)，仅见于手术组，且门脉期连续CT层面上观察最佳。即便肠壁全层断裂，肠内容物溢出，口服造影剂后CT平扫显示造影剂溢出有较高的特异性，但敏感性仍较低[10]。

3.1.2 肠壁增厚：局部肠管壁环周性增厚，其中小肠肠壁厚度＞3mm，结肠壁厚度＞5mm，被认为是一种非特异性但敏感性较高的CT征象，见于75%肠壁全层损伤[12,16]。如果与增厚肠壁内积气同时出现，高度提示肠壁全层损伤，本研究仅手术组1例十二指肠损伤表现为肠壁增厚伴壁间积气(图1，3)。

3.1.3 肠壁异常强化：增强扫描局部肠壁呈低或高密度改变，尤其是合并邻近肠系膜多边形积液或腹腔游离液体，则高度提示肠损伤[15]，本研究手术组该CT征象约30%，均合并有邻近系膜积液和(或)腹腔积液。斑片状、不规则形肠壁强化没有特异性，而肠壁低或无强化可能暗示存在肠系膜血管撕裂造成肠缺血危险。

3.1.4 肠壁血肿：是BMI特异性CT表现，但大多是在手术及细致的回顾性分析中被认知，本组1例因工地摔倒钢筋挫伤肛门引起直肠壁血肿，而文献报道肠壁血肿主要发生于十二指肠[16]。

3.1.5 肠系膜血管内造影剂外溢：被视为BMIs特异性CT表现[17]，表明肠系膜血管存在活动性出血，患者必须立即接受外科手术治疗，故有条件的医院急诊，观察患者生命体征，术前对患者尽量执行CT平扫及双期扫描，避免盲目剖腹探查带来的风险，本研究手术组2例经CT术前评估后均在8小时内接受手术治疗。

3.1.6 肠系膜脂肪渗出：此征象表示微量出血集聚，特异性很低[18]，但若与邻近局部肠壁增厚同时出现，则提示肠系膜血管损伤引起肠缺血的可能。本研究两组CT表现为肠系膜脂肪渗出比率均较高，其中手术组同时表现为肠壁增厚比率高，与文献基本一致[10]。

3.1.7 肠系膜血肿：与肠系膜血管撕裂有关，CT值常＞50Hu，局限于肠系膜根部或肠管周围高密度血肿，被称为“哨兵血块征”[16]，具有一定的特异性及定位价值。本研究两组肠系膜血肿出现率均相对较高，此时CT检查需要着重观察血肿大小及其对邻近血管压迫程度，必要时外科干预避免肠缺血的发生。

图1-4 男，60岁，自己摔倒致伤上腹部伴疼痛2小时余。图1CT平扫十二指肠壁间积气，图2增强扫描肠系膜血管造影剂溢出，图3 及图4增强扫描十二指肠粘膜不连续，浆膜面不光整，邻近系膜脂肪渗出，肝周、脾周积液。图5-6 女，45岁，机器挤压甩伤致双侧胸部头部及右下肢疼痛2小时余，CT诊断十二指肠挫伤。图5示右肾旁前间隙（十二指肠降部周围）见液体密度影；图6示距离首次CT检查17天后CT复查图像，十二指肠周围积液基本吸收。

3.1.8 肠外积液 腹腔、肠绊间和(或)腹膜后积液是BMIs最常见的CT征象，也可能是唯一征象，但特异性低[12]，可与腹腔实质性脏器损伤或正常生理状态有关。腹部实质脏器破裂积液常紧贴脏器边缘，而肠及肠系膜损伤积液常集聚于肠绊间和(或肠系膜)，呈多边形改变，故肠外积液有一定定位、定性作用。本研究两组肠外积液率均比较高，需结合其它CT征象进行综合诊断。此外，本研究保守治疗组6例十二指肠损伤患者，CT仅表现右肾旁前间隙积液(图5-6)。故建议病情稳定、CT表现为非特异性征象时，间隔6-8小时重复CT检查可以帮助阐释这些征象的意义[12]。

3.1.9 肠外积气：肠外积气不具有特异性但高度提示肠损伤[10]，尤其是当合并邻近肠壁增厚、肠壁异常强化、腹腔游离液体、肠系膜渗出时，更要怀疑肠破裂，但需排除纵膈积气、气胸、膀胱损伤等，本组1例肝脏前外侧缘少量游离气体，经调整窗宽窗位，最终考虑为肺底重叠所致，最终选择保守治疗。

总之，肠壁连续性中断、肠壁异常强化、肠壁血肿、肠系膜血管内造影剂外溢、肠外积气的出现，高度提示患者有手术指征，但同时必须对各征象进行综合分析，必要时复查CT，才能更好地指导临床制定适宜的治疗方案，降低盲目剖腹探查带来的风险。

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(本文编辑:谢婷婷)

Recognition of CT Signs of Bowel and/or Mesenteric Injuries

ZHAO Lin-fen, XU Shao-qi, ZHAO Xi-hai. Department of Radiology, Nanjing University of Chinese Medicine Affiliated Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213161, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the guiding value of CT signs in the treatment options of bowel and/or mesenteric injuries.MethodsThe clinical data and CT signs, including interruption of the bowel wall, bowel wall thickening, abnormal bowel wall enhancement,intramural hematoma, mesenteric contrast medium extravasation, mesenteric "infiltration",mesenteric hematoma, intraperitoneal and/or retroperitoneal fluid, and extraluminal air collection(intraperitoneal, mesenteric or retroperitoneal) were respectively analyzed, of the operation group of 10 cases and the conservation treatment group of 19 cases of BMIs.BMIs diagnosis were performed according to 9 signs of CT by the questionnaire. The control study between CT preoperative diagnosis of BMIs of the operation group and postoperative pathology was analyzed by Chi square test of paired four grid data, CT signs of the operative group and the conservation treatment group were analyzed by Chi square test of R×C table data, there was statistical significance between the two groups(P＜0.01).ResultsThere was no significant difference between preoperative CT and postoperative pathological results (c2=5.8182, P=0.0159＞0.01). The accuracy rate of CT diagnosis of BMIs was up to 90%, and the small intestinal injury in the operation group was up to 75%. There was significant difference between the operation group and the conservative treatment group (c2=148.2682, P=0.0000 ＜ 0.01) in the CT signs. Interruption of bowel wall, abnormal bowel wall enhancement, intramural hematoma, mesenteric contrast medium extravasation, extraluminal air collection were only found in the operation group.ConclusionInterruption of bowel wall, abnormal bowel wall enhancement, intramural hematoma, mesenteric contrast medium extravasation, extraluminal air collection are indicative of emergency surgical treatment, but must comprehensively analyze CT signs of BMIs. CT review after 6-8 hours if the patient's condition is stable may help in determining the significance of these nonspecific findings.

Bowel; Mesentery; Injury; Tomography; X-ray Computed

R572.3；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.034

赵林芬

2017-07-24