肌骨超声影像分析肩痛患者流行病学及影像学特点

贺涓涓 窦祖林 解东风 朱菊清 李 娜 卫小梅 蔡桂元 姜 丽

(中山大学附属第三医院，广东 广州 510630)

肌骨超声影像分析肩痛患者流行病学及影像学特点

贺涓涓 窦祖林 解东风 朱菊清 李 娜 卫小梅 蔡桂元 姜 丽

(中山大学附属第三医院，广东 广州 510630)

目的采用肌骨超声影像分析肩痛患者的流行病学及影像表现特点。方法对2016年6月1日至2017年3月31日中山大学附属第三医院康复科门诊连续收治的肩痛患者进行肌骨超声检查，结合临床资料对患者的流行病学特点进行横断面分析。结果共收集116例肩痛患者，其中青年、中年和老年患者各占22.4%、44.0%和33.6%。肩峰下滑囊炎和冈上肌肌腱病变的发病率分别为65.7%和58.2%。与青年组相比，中、老年组冈上肌腱病变(60.7% vs 32.1%；71.1% vs 32.1%)和肩锁关节退行性变(36.1% vs 3.6%；37.8% vs 3.6%)的发病率显著增高(Plt;0.05)。结论肌骨超声影像技术有助于明确肩痛诊断。

肩痛；肌骨超声

肩痛是中老年人群常见的退行性病变之一，患病率为2.4%～26%〔1〕，年龄越大，患病率越高。由于缺乏有利的检查手段，临床上肩痛多诊断为肩关节周围炎，诊断不明使治疗缺乏针对性，难以做到精准治疗。随着肌骨超声影像技术的发展，高频探头已经可清晰显示软组织病变影像。目前，肌骨超声影像可区分肌腱炎、滑囊炎、肩峰下撞击征、粘连性关节囊炎等，直观的影像表现有助于明确诊断，进而选择个体化的康复治疗方案，提高诊疗效率，避免医疗资源的浪费。本研究拟采用肌骨超声影像检查对肩痛患者进行流行病学和影像学特点分析。

1 材料与方法

1.1对象 2016年6月1日至2017年3月31日连续在中山大学附属第三医院康复科门诊就诊的肩痛患者，符合以下纳入条件：(1)肩关节周围疼痛，伴或不伴肩关节活动受限；(2)能配合肩关节超声检查；(3)同意签署知情同意书。排除条件：(1)脊柱疾病导致的肩痛；(2)肩关节骨折导致的疼痛；(3)肿瘤性或全身性疾病导致的疼痛。

1.2方法

1.2.1收集所有患者的临床资料 包括年龄、性别、病程、患肩数、有无外伤史、既往史、个人史、特殊病史等。

1.2.2年龄分段 将肩痛患者按年龄分为青年组(≤44岁)、中年组(45～59岁)和老年组(≥60岁)，分析各年龄组肩痛患者肩关节超声影像特点。

1.2.3肩关节肌骨超声影像检查方法 使用uSmart 3300超声系统(5～12 MHz)按照下列顺序进行检查：肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌肌腱、喙突下滑囊、肩锁关节、肩峰下撞击征、肩峰下滑囊、冈上肌肌腱、冈下肌和小圆肌肌腱、盂肱关节。(1)操作方法〔2〕：患者取坐位，面向检查者。检查肱二头肌长头肌腱时，患者肩关节轻微内旋，肘关节屈曲90°，掌心向上，在肱骨大结节和小结节之间找到肱二头肌长头肌腱，分别在长轴和短轴方向对其进行检查。检查肩胛下肌肌腱时，患者肩关节外旋，上臂紧贴胸壁，肘关节屈曲90°，掌心向上，分别在长轴和短轴方向观察肩胛下肌肌腱及其在小结节上的附着点。被动内旋和外旋肩关节，可动态观察肩胛下肌肌腱活动及喙突下滑囊。检查肩锁关节时，将探头置于肩锁关节额状面，从前往后移动观察肩峰和锁骨。检查冈上肌肌腱时，患者肩关节后伸、内收、内旋，肘关节屈曲(即将手掌置于同侧髂棘)，在长轴和短轴方向分别观察冈上肌肌腱及肩峰下滑囊。检查肩峰下撞击征时，探头额状面置于肩峰外侧缘，患者外展肩关节时可以看到冈上肌肌腱和肩峰下滑囊从肩峰下顺利滑过或滑过受阻。检查冈下肌和小圆肌肌腱时，患者将手置于对侧肩，探头置于盂肱关节后侧，分别观察冈下肌和小圆肌肌腱。增加超声探查深度以完整显示后盂肱关节，患者内旋和外旋肩关节时在长轴方向对后盂肱关节、关节囊、盂唇等结构进行观察。(2)超声影像表现〔3〕：肱二头肌长头肌腱炎的超声表现：肌腱增粗、边界不清、腱鞘内积液，探头按压时局部疼痛明显。滑囊炎的超声表现：滑囊壁不同程度增厚，其内可有无回声或低回声液体。肩袖肌腱病表现为受累肌腱增厚，内部回声减低、不均匀。钙化性肌腱炎表现为肌腱内可见钙化灶，以冈上肌肌腱受累最为常见。肩锁关节退行性变的超声表现：肩锁关节骨质增生，关节积液，关节面骨皮质不平滑。肩峰下撞击征阳性的超声影像表现：肱骨大结节从肩峰下滑过受阻致二者间软组织受挤压。粘连性肩关节囊炎的超声表现：肩关节被动外展、外旋受限，肱二头肌长头腱腱鞘积液，盂肱关节活动度下降。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1一般临床资料 共收集肩痛患者116例，年龄24～90岁，平均(54.5±12.6)岁。男36例(31.0%)，平均年龄(53.3±13.7)岁；女80例(69.0%)，平均年龄(55±12.1)岁。11例(9.5%)患者有外伤史，105例(90.5%)患者无外伤史。双侧肩痛18例(15.5%)，左侧肩痛47例(40.5%)，右侧肩痛51例(44.0%)，共检查患肩134例。

2.2肩痛患者病程分布 肩痛病程最短仅为6 d，最长3年余，病程在1个月内者6例(5.2%)，1～3个月60例(51.7%)，3个月～半年29例(25.0%)，半年以上21例(18.1%)。

2.3肌骨超声检查结果 肌骨超声检查确诊肱二头肌长头肌腱炎27例(20.1%)；喙突下滑囊炎38例(28.4%)；肩胛下肌肌腱病变33例(24.6%)，其中5例(3.7%)为钙化性肌腱炎；肩锁关节退行性变40例(29.9%)；肩峰下撞击45例(33.6%)；肩峰下滑囊炎88例(65.7%)；冈上肌肌腱病变78例(58.2%)，其中31例(23.1%)为钙化性肌腱炎；冈下肌和小圆肌肌腱病变8例(6.0%)；粘连性肩关节囊炎22例(16.4%)。不同超声影像表现见图1。

2.4不同年龄肩痛患者的肩周超声影像改变 不同年龄组肩痛患者的肩周超声影像改变分布见表1。

A：肱二头肌长头肌腱炎腱鞘内积液形成靶心征，肌腱形态变圆增大，周围有无回声液性暗区；B：肩胛下肌肌腱病变肌腱内稍高回声信号和混杂低回声信号；C：肩峰下滑囊炎增厚的双层滑囊结构，右图可见明显积液；D：喙突下滑囊炎增厚的双层滑囊结构，可见明显积液；E：冈上肌肌腱病变肌腱内回声欠均匀，钙化处高回声信号；F：肩锁关节退行性变关节囊肿胀，回声信号下降，骨赘形成时可见高回声信号图1 肌骨超声影像

组别n患肩数肱二头肌长头肌腱炎喙突下滑囊炎肩胛下肌肌腱病变肩锁关节退行性变肩峰下撞击征阳性肩峰下滑囊炎冈上肌肌腱病变冈下肌和小圆肌肌腱病变粘连性 肩关节囊炎青年组26281(3.6)3(10.7)5(17.9)1(3.6)8(28.6)22(78.6)9(32.1)12(7.1)中年组516114(23.0)1)21(34.4)17(27.9)22(36.1)2)24(39.3)37(60.7)37(60.7)2)2(3.3)9(14.8)老年组394512(26.7)1)14(31.1)11(24.4)17(37.8)2)13(28.9)29(64.4)32(71.1)2)5(11.1)11(24.4)χ2值6.2685.5641.03811.711.6684.86111.052.9793.991P值0.0440.0620.5950.0030.4340.0880.0040.2250.136

与青年组比较：1)Plt;0.05

3 讨 论

与MRI或肩关节镜检相比〔4，5〕，肩关节肌骨超声影像检查除了高敏感性、高特异性和高准确性外，还具有操作方便、经济高效、简单无创、可动态观察等优势，非常适合作为临床常规诊疗手段，为临床医生应用。

3.1肩痛患者的一般临床特点 国外多项流行病学调查以及长期随访研究发现，女性肩痛和肩关节僵硬的患病率高于男性〔6～8〕。本研究也发现女性肩痛发病率高于男性。除此，我们还发现康复科门诊前来就诊的肩痛患者以单侧肩痛为主，且超过半数的患者就诊时病程在1～3个月，大部分患者病程在6个月内。 病程超过6个月的肩痛被定义为慢性肩痛〔9〕。据报道，首诊及治疗6个月后，34%～79%的患者肩部症状仍持续；1年后肩痛未愈的患者中40%预后非常差，并且有很高的复发率〔10〕。本研究中大部分患者就诊时肩痛病程在6个月内，如能得到及时有效的治疗可避免转为慢性病程或出现不良结局。因此，采用肩关节肌骨超声影像检查早期明确诊断、制定合理有效的康复治疗方案对急性肩痛患者更显重要。

目前对手优势与肩痛的关系还存在争议〔11〕。本研究发现左侧肩痛患者与右侧肩痛患者人数大致相等，肩痛与手优势是否存在相关性尚需进一步扩大样本量进行研究。肩痛常见于中老年人群，45～64岁年龄段的人群肩痛的发病率和咨询率最高〔7〕。肩袖由四个肌腱组成，肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱〔12〕。有流行病学研究发现，肩袖病变随年龄增长而增加，其中绝大部分是慢性病变〔13〕。本研究纳入患者的平均年龄与年龄分布与以上研究结果基本一致。

3.2基于肌骨超声影像的肩周组织病变特点 本研究经肌骨超声检查发现肩痛患者肩峰下滑囊炎的发病率最高，其次为冈上肌肌腱病变、肩峰下撞击征阳性、肩锁关节退行性病变等。国外一项大样本研究发现〔3〕，最常见的肩周病变是肩峰下撞击征阳性(69%)和滑囊炎(68%)，其次是肩锁关节退行性变、肌腱病变。另有研究认为，冈上肌肌腱病变在35岁以上肩痛人群中最常见〔14〕。与以上研究结果相似的是，本文发现滑囊炎(含肩峰下滑囊炎和喙突下滑囊炎)和肌腱病变(含冈上肌肌腱病变、肩胛下肌肌腱病变和肱二头肌长头肌腱炎)是肩痛患者最常见的肩周病变；其次，肩峰下撞击征阳性和肩锁关节退行性变也有较高的发病率。

3.3不同年龄组肩痛患者肌骨超声影像的病变特点 与青年肩痛患者相比，中、老年肩痛患者更易发生冈上肌肌腱病变和肩锁关节退行性变。有研究认为冈上肌肌腱病变是肩痛最常见的原因，撞击、微损伤、炎症以及退行性变均可导致冈上肌肌腱病变〔15，16〕。肩锁关节也是肩痛常见的病变部位，肩锁关节退行性变随年龄增长患病率增加〔17〕。此外，肱二头肌长头肌腱炎也是肩痛的重要来源，多为慢性病变〔18〕。

综上，肌骨超声影像为早期明确肩痛诊断提供了重要参考，有助于个体化康复治疗方案的制定，必要时可予超声引导精准定位注射治疗。肌骨超声检查已成为肩痛一项重要的诊断和治疗手段。

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〔2017-05-14修回〕

(编辑 徐 杰)

Analysisofepidemiologiccharacteristicsandimagingfeaturesofshoulderpainbasedonmusculoskeletalultrasoundimaging

HEJuan-Juan,DOUZu-Lin,XIEDong-Feng,etal.

DepartmentofRehabilitationMedicine,theThirdAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510630,Guangdong,China

ObjectiveTo investigate the epidemiologic characteristics and imaging features of shoulder pain in rehabilitation clinic based on musculoskeletal ultrasound imaging.MethodsFrom June 1, 2016 to March1, 2017, all consecutively enrolled outpatients with shoulder pain underwent ultrasound imaging of the affected shoulder, and their clinical information were collected for Cross-sectional Analysis.ResultsOf 116 patients,22.4% were young patients, 44.0% middle aged ones and 33.6% old ones. The incidence of subacromial bursitis and supraspinatus tendinopathy was 65.7% and 58.2%, respectively. Compared with the young group, the incidence of subacromial bursitis (60.7% vs 32.1%; 71.1% vs 32.1%) and acromioclavicular joint degeneration (36.1% vs 3.6%; 37.8% vs 3.6%) were higher in the middle-old-aged group (Plt;0.05).ConclusionsMusculoskeletal ultrasonic imaging is helpful for diagnosis of shoulder pain, and making individual diagnosis and treatment plan based on the characteristics of musculoskeletal ultrasonic imaging, which deserves to be popularized in clinical application.

Shoulder pain; Musculoskeletal ultrasound; Epidemiology

R493

A

1005-9202(2017)22-5668-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.084

国家自然科学基金青年项目(81201508)

姜 丽(1974-)，女，副主任医师，主要从事老年人退行性变导致肌骨关节疼痛疾病及神经康复研究。

贺涓涓(1985-)，女，硕士，主治医师，主要从事肌骨疼痛康复、神经康复研究。