血栓弹力图预测老年重症患者血栓发生的敏感度及特异度

2017-12-11罗蔓琳赵佳丽

中国老年学杂志 2017年22期

关键词：敏感度血栓重症

罗蔓琳赵佳丽杨洁白帆

(云南省第二人民医院输血科，云南昆明 650021)

血栓弹力图预测老年重症患者血栓发生的敏感度及特异度

罗蔓琳赵佳丽杨洁白帆

(云南省第二人民医院输血科，云南昆明 650021)

目的探讨血栓弹力图(TEG)预测老年重症患者血栓发生的敏感度与特异度的临床应用价值。方法选取该院重症监护室(ICU)于2015年10月至2016年12月收治的200例重症患者进行回顾性分析，均接受TEG、常规凝血功能指标检测及血小板计数(PLT)检查，对TEG参数、凝血4项指标、PLT所得结果进行相关性分析，并对TEG、常规凝血功能指标预测敏感度、特异度进行评价。结果TEG参数凝血反应时间(R)与凝血酶原时间(PT)无相关性，与活化部分凝血活酶时间(APTT)呈正相关，TEG参数凝血形成时间(K)与纤维蛋白原(Fib)、PLT呈负相关，TEG参数最大凝块强度(MA)与Fib、PLT呈正相关，TEG参数凝固角(Angle)与Fib、PLT呈正相关(均Plt;0.05)；TEG参数R、K、MA、Angle与D-二聚体(D-dimer)均无相关性(Pgt;0.05)；TEG参数R与K呈正相关，MA、Angle与K均呈负相关，MA与R呈负相关，MA与Angle呈正相关，Angle与R呈负相关(均Plt;0.05)；TEG、常规凝血功能指标预测血栓敏感度均lt;50.0%，但TEG参数预测特异度高于常规凝血功能指标。结论TEG预测老年重症患者血栓发生的敏感度较低，特异度较高，能降低血栓发生误诊风险，具有一定指导意义，且与常规凝血功能指标无法相互替代，实际应用需与临床、实验室检测结合进行综合考虑。

血栓弹力图；重症；血栓；敏感度；特异度

重症患者接受综合治疗后易发生凝血异常，影响治疗与预后〔1〕。研究发现，重症患者多处于血液高凝状态，常伴有血栓栓塞性疾病，并发症较多，且高凝状态多缺乏临床症状，需经实验室检查诊断，但实际工作中重症患者高凝状态尚未得到临床医师高度重视，多在患者出现血栓等并发症时才开展凝血功能检查〔2〕。凝血过程较为复杂，常涉及多种因子的互相作用，常规凝血检测是目前临床检查常用手段，包括血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-dimer)等指标，与病情发生、发展存在一定关系〔3〕。血栓弹力图(TEG)具有操作简便、准确度高等优势，能在短时间内获得准确结果，且结果能长时间保留，能客观反映血凝块形成过程，但在临床实际应用中尚处于发展阶段〔4〕。本研究为提高老年重症患者血栓发生预测敏感度、特异度，对TEG应用效果进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选取云南省第二人民医院重症监护病房(ICU)于2016年6月至2017年3月收治的200例重症患者，其中男116例，女84例；年龄60～80〔平均(70.6±8.4)〕岁；疾病类型：乳腺癌36例，肺癌58例，消化系统瘤75例，生殖系统瘤5例，其他26例。纳入标准：①均经临床检查确诊为重症患者；②年龄60～80岁；③临床资料完整；④本研究经本院伦理委员会批准；⑤知情同意。排除标准：①存在严重性肝肾功能异常、遗传性疾病、获得性血液系统疾病、先天性凝血功能紊乱、自身免疫系统疾病等情况；②预先应用抗凝剂、鼠药中毒者；③因自身原因无法参加或完成研究者。

1.2方法

1.2.1常规凝血功能指标检测所有患者在入院接受治疗时均接受常规凝血功能指标检测，在清晨空腹状态下采集2～3 ml静脉血，放入0.3 ml枸橼酸钠抗凝剂中并充分混匀，3 000 r/min离心15 min，将血浆取出，并在2 h内应用全自动凝血分析仪开展乳胶凝集试验检测，操作均严格根据说明书执行。

1.2.2血小板检测所有患者在清晨空腹状态下采集2～3 ml静脉血，放入抗凝剂中充分混匀后，于2 h内采用全自动细胞分析仪对血小板计数(PLT)进行检测。

1.2.3TEG 所有患者在清晨空腹状态下采集2～3 ml静脉血，于2 h内采用TEG仪及配套试剂、软件实施检测。取枸橼酸盐抗凝全血1 ml放入含有高岭土无菌管内，轻轻上下颠倒混匀5次，室温下静置5 min，在TEG仪杯架上安装含有20 μl氯化钙(0.2 mol/L)的普通反应杯，吸取与高岭土混匀后的全血340 μl放入普通反应杯中进行检测，所有操作严格按照TEG说明书执行。

1.3观察指标检测指标正常范围：PT：9.8～12.8 s，APTT：25.1～36.5 s，Fib：2.0～4.0 g/L，D-dimer：lt;0.3 mg/L，凝血反应时间(R)：5.0～10.0 min，凝血形成时间(K)：1.0～3.0 min，最大凝块强度(MA)：50.0～70.0 mm，凝固角(Angle)：53°～72°，PLT：(100～300)×109/L。

1.4统计学方法应用SPSS20.0软件进行χ2、t检验、Pearson和Spearman相关分析。

2 结果

2.1常规凝血指标 PT值为(11.6±1.4)s，APTT值为(32.4±6.2)s，Fib值为(3.1±1.5)g/L，D-dimer值为(1.6±0.7)mg/L，PLT值为(201.6±43.2)×109/L。

2.2TEG指标 R值为(5.1±0.8)min，K值为(1.5±0.1)min，MA值为(64.3±5.4)mm，Angle值为(70.6±2.8)°。

2.3凝血功能指标与TEG指标相关性 TEG参数R与PT无相关性(Pgt;0.05)，与APTT呈正相关，K与Fib、PLT呈负相关，MA与Fib、PLT呈正相关，Angle与Fib、PLT呈正相关(均Plt;0.05)；TEG参数R、K、MA、Angle与D-dimer均无相关性(Pgt;0.05)。见表1。

表1 常规凝血功能指标与TEG图参数相关性

2.4TGE参数相关性 TEG参数R与K呈正相关(r=0.540,P=0.000)，MA、Angle与K均呈负相关(r=-0.827，-0.987，均P=0.000)，MA与R呈负相关(r=-0.258，P=0.000)，MA与Angle呈正相关(r=0.791,P=0.000)，Angle与R呈负相关(r=-0.596,P=0.000)。

2.5TEG与常规凝血检测预测血栓发生敏感度、特异度 200例患者中出现血栓14例，TEG、常规凝血功能指标预测血栓敏感度均lt;50.0%，其中PT 46.4%，APTT 39.1%，Fib 47.9%,PLT 29.0%,R 15.9%，K 17.4%,MA 30.4%,Angle 24.7%。但TEG预测特异度高于常规凝血功能指标检测，其中PT 64.5%，APTT 74.2%，Fib 80.6%，PLT 54.8%，R 87.1%，K 80.7%，MA 74.2%，Angle 77.5%。

3 讨论

目前，临床诊断医学针对血液高凝状态尚无统一标准，凝血功能传统检查仅能反映凝血过程的某一时段，无法反映凝血过程全貌。TEG图是血栓弹力仪描绘的特殊图形，能反映血液凝固的动态变化，可动态描记凝血全过程，评价机体凝血功能〔5〕。

TEG图参数R时间主要用于反映凝血因子质量，若R值减少表示血液凝固性增加，R值增加则表示凝血因子活性降低或提示存在抗凝剂〔6〕。本研究结果显示，R与APTT相关性呈正相关，但相关性较低。分析原因在于TEG主要作用是分析全血凝血功能，常规凝血功能指标检查仅是检测抗凝全血后分离得到的血浆内部分凝血因子功能，从而导致两者相关性减弱。R与PT无相关性，可能是重症患者处于高凝状态期间，损伤内皮细胞对凝血系统的相关影响高于癌细胞自身促凝作用；或是PT检测与TF活化的外源性凝血旁路有关，TEG旁路是高岭土引起，高岭土无TF，故R时间难以切实表现外源性凝血过程，TEG和常规凝血功能指标使用的激活物存在差异，导致凝血过程不一样，可造成R与PT无相关性。K是血凝块形成至20 mm所用时间，代表其网织速度，且K值降低多与Fib提高有关，PLT作用表现较为微弱，应用抗凝剂可导致K值延长〔7〕。TEG参数Angle角主要反映血凝块形成的相关动力学原理，和K值呈高度负相关，两者能共同反映血凝块形成期间Fib、血小板相关作用，于低凝状态下可能无法获得凝血形成时间，但能在曲线图上正确、直观地反映凝固角，适用于测定Fib出现、交联相关速度，能显示Fib水平程度〔8〕。TEG参数MA值主要作用是反映PLT经膜糖蛋白黏附后形成血凝块最大强度及稳定性，易受Fib、PLT功能及数量多重影响〔9〕。本研究结果提示，MA主要由纤维蛋白原、血小板的质、量决定，且由内源性、外源性凝血途径内凝血因子决定。MA和R呈高度相关，提示凝血酶生成对PLT活化具有决定性作用；因此，参照MA值对PLT功能判定时需与Fib、凝血因子结合进行综合判断。若凝血因子水平较低，且PLT功能、数量无异常，血凝块形成难度较大，结果表明MA减少；若凝血因子活性表现正常，但PLT功能、数量降低，凝血酶生成不佳，结果可表示为R延长〔10〕。

高凝状态是多种因素导致的血管凝血及抗凝、纤容、PLT等血液流变学的平衡紊乱动态性失衡，使血液处于高凝状态，促使人体血栓发生〔11〕。凝血功能异常是重症患者常伴有的一种并发症，易增加重症患者病死风险。临床检测敏感度越低则漏诊风险增加，特异性越高则误诊风险降低。本研究显示，TEG参数对重症患者血栓发生的敏感度较低，特异度较高，而常规凝血功能指标预测重症患者血栓发生敏感度、特异度均较低；提示TEG检测特异度高于常规凝血功能指标，误诊血栓发生可能性较小，但TEG检测与常规凝血功能指标无法相互替代，需与患者具体临床症状、实验室指标结合进行综合考虑。但本研究未对两者联合检测进行分析，且TEG仪器引进、应用时间较短，临床应用存在一定不足，在凝血状态评估、监测抗血栓药物方面仍存在很大研究空间，后面需对TEG测定凝血状态即时性进行进一步改进，并与临床解读监测结果结合。

1师翠云.重症肺炎患儿危重症评分与凝血指标的相关性〔J〕.中国妇幼健康研究，2014;25(5)：786-7，792.

2郑丽新，赵明，王玉，等.高凝状态对非小细胞肺癌患者深静脉血栓形成的影响〔J〕.现代生物医学进展，2014;14(29)：5699-701.

3Arora S，Kolte S，Dhupia JS.Hemolyzed samples should be processed for coagulation studies:the study of hemolysis effects on coagulation parameters〔J〕.Ann Med Health Sci Res，2014;4(2)：233-7.

4穆恩，刘志永，马晓春.血栓弹力图在重症加强治疗病房中的应用〔J〕.中华危重病急救医学，2016;28(5)：474-7.

5孙存杰，赵晖.血栓弹力图的临床应用进展〔J〕.中华急诊医学杂志，2016;25(2)：245-50.

6陈冠伊，欧阳锡林，吴靖辉，等.血栓弹力图与常规凝血四项评价临床患者凝血功能的对比研究〔J〕.中国实验血液学杂志，2015;23(2)：546-51.

7贾媛芳，张雪娟.血栓弹力图在心血管疾病诊治中的应用进展〔J〕.心血管病学进展，2015;36(2)：207-10.

8杨婉薇，姚孝明，施建丰，等.血栓弹力图与常规凝血试验评价凝血功能的相关性分析〔J〕.江苏医药，2015;41(7)：805-7.

9马学斌，马骢，杨明，等.TEG血栓弹力图同常规凝血试验的相关性研究〔J〕.国际检验医学杂志，2013;34(24)：3335-6.

10武红霞，张侠.血栓弹力图在凝血系统中的临床应用〔J〕.微循环学杂志，2015;25(3)：76-8.

11Khorana AA.The wacky hypercoagulable state of malignancy〔J〕.Blood，2015;126(4)：430-1.

〔2017-05-22修回〕

(编辑袁左鸣)

R364.1+5

1005-9202(2017)22-5603-03；