悬吊式无气腹腹腔镜手术治疗老年结直肠癌的对比研究

雷跃华，杨玉辉，陈文兴，王邓超，李 曦

(四川省自贡市第四人民医院普通外科，四川 自贡 643000)

悬吊式无气腹腹腔镜手术治疗老年结直肠癌的对比研究

雷跃华，杨玉辉，陈文兴，王邓超，李 曦

(四川省自贡市第四人民医院普通外科，四川 自贡 643000)

目的比较无气腹悬吊式与气腹腹腔镜手术治疗老年结直肠癌的可行性和临床疗效。方法选择我院普外科2011年6月至2016年6月收治的年龄≥ 65岁、合并心肺基础疾病的结直肠癌患者86例，分为无气腹悬吊手术组和传统气腹腹腔镜组各43例，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后平均住院日以及术中2小时节点中心静脉压(CVP)、动脉血气分析PaCO2数值。结果无气腹组有3例中转开腹、气腹组2例中转开腹，均排除此次研究，余病例手术顺利完成。两组均无死亡病例，手术时间、术中出血量情况比较差异无统计学意义(P> 0.05)；但术后肛门排气时间、术后平均住院日以及术中2小时节点CVP、PaCO2数值方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论无气腹腹壁悬吊式腹腔镜手术扩大了腹腔镜手术适应症，其避免了CO2气腹对心肺功能的影响，对于老年、特别是合并有心肺基础疾病患者，无气腹腹壁悬吊腹腔镜手术是一种较理想的微创手术方式。

结直肠癌；无气腹悬吊式手术；腹腔镜

结直肠癌是普外科常见恶性肿瘤[1]，毎年全世界增加的新患者约为120万。目前临床首选治疗方法仍以根治性手术切除为主。腹腔镜辅助结肠切除于1991年第一次报道，采用腹腔镜微创技术行结直肠恶性肿瘤根治性手术的观念得到了世界范围内胃肠外科的普遍认可，并已被广大患者所接收。腹腔镜手术具有自身的优势，如创伤小、康复快、住院时间短[2]，但是也存在缺点，传统腹腔镜在进行手术时需要采取CO2建立气腹，而CO2气腹可能对患者的心肺功能等产生不利影响，甚至可能造成严重并发症[3]。因此在一些病例限制了腹腔镜的应用，特别是合并心肺基础疾病的老年患者中的应用[4]。为扩大腹腔镜手术的适应证，无气腹腹壁悬吊式腹腔镜技术应运而生，并逐渐受到广大结直肠外科医生关注。我科室于2011年引进无气腹腹壁悬吊腹腔镜技术并应用于临床。本文对比分析接受气腹腹腔镜及无气腹悬吊式腹腔镜手术的老年结直肠癌患者的相关临床指标，为手术方法的选择提供客观依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院普外一科自2011年6月到2016年6月收治的年龄≥ 65岁、合并心肺基础疾病(如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等)的结直肠癌患者86例，按照手术方法不同分为两组，每组43例。无气腹腹壁悬吊组43例，男29例，女14例，年龄65～81岁，其中乙状结肠癌11例、直肠癌32例。合并高血压病13例，冠心病5例，糖尿病7例，心律失常6例，慢性阻塞性肺病26例，较严重肺功能障碍4例。传统气腹组43例，男27例，女16例，年龄65～79岁，其中乙状结肠癌13例、直肠癌30例。合并高血压病15例，冠心病7例，糖尿病6例，心律失常4例，慢性阻塞性肺病23例，较严重肺功能障碍3例。所有患者均有病理依据，由同一组手术医生完成手术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1术前准备 全部患者应进行详尽的术前检查，准确评估患者肝肾、心肺功能，并行适当心肺功能锻炼。针对手术之前患有心肺基础疾病的老年患者，术前常规请呼吸内科、心内科、麻醉科等科室会诊排除手术禁忌，指导完善的术前准备，积极控制血压血糖在合理范围。术前3 天开始饮食准备，即进食无渣饮食，术前1天行肠道准备，口服聚乙二醇散清洁肠道，口服泄剂有禁忌者行清洁灌肠。

1.2.2手术方法 两组均使用德国STORZ高清腹腔镜设备和蛇牌操作器械。悬吊器械来自国产杭州某品牌。麻醉选择气管插管全麻，体位选择头高脚低截石位。悬吊组首先在脐上行1 cm切口穿刺置入Trocar作为观察孔，提起腹壁，置入腔镜镜头行腹腔探查，安置腹壁悬吊装置，用2根钢针或者克氏针穿过皮下悬吊腹壁，在脐下中下腹行正中纵行切口长约4 cm，置入专用切口保护套。分别在左、右中下腹行穿刺置入Trocar作为操作孔，主刀医生站在患者右侧，开始行腹腔内操作。传统气腹组采用五孔法，首先在脐上部成功穿刺置入气腹针建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，后穿刺置入Trocar置入腔镜镜头探查，同样在、右中下腹行穿刺置入Trocar作为操作孔。腹腔内操作两组基本相同，均严格遵循无瘤无菌原则，严格按TME原则进行精细解剖操作，使用超声刀行膜性游离，优先裸化处理主要供应动静脉血管，使用合成夹结扎并离断血管，注意彻底清扫相应淋巴结，Toldt间隙及骶前间隙中锐性分离，一定要注意保持盆筋膜脏层的完整无破损，避免骶前神经丛的损伤，切除肠管的范围根据癌肿的位置严格按结直肠癌诊治相关指南执行。腹腔内操作完成后，悬吊组自中下腹切口气腹组行左下腹切口将标本取出，并在腹腔外直视下完成消化道重建。

1.3观察指标记录两组病例的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后平均住院日以及手术术中2小时节点中心静脉压(CVP)、动脉血气分析PaCO2数值。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0软件软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

悬吊无气腹组有3例中转开腹、气腹组有2例中转开腹，均排除此次研究，余病例手术顺利完成。两组均无死亡病例，其中无气腹悬吊组术后发生吻合口瘘1例，盆腔残余感染1例，伤口脂肪液化感染2例；气腹组术后发生吻合口瘘2例，伤口感染1例，下肢深静脉血栓1例。两组患者在手术时间、术中出血量方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。但在术中2小时节点CVP、PaCO2数值以及术后肛门排气时间、术后平均住院日方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组手术时间和术中出血量比较

表3 两组术中CVP、动脉血气分析及术后肛门排气时间、平均住院日比较

3 讨论

随着科技的发展及腹腔镜器械的普及应用，腹腔镜手术己成为治疗结直肠癌普遍采用的手术方式[5]。它具有对损伤小、视野好，出血少，疼痛轻、恢复快，可以更好的遵循肿瘤治疗的无瘤原则，可取得更好的手术视野，有效避免副损伤等并发症[6～11]。但是由于常规气腹腹腔镜手术须适用CO2建立人工气腹，对的心肺功能会有一定的影响[12]。还可能产生一些并发症：如皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、空气栓塞等[13]。因此老年患者特别是合并有心肺基础疾病者，成为气腹腹腔镜手术的禁忌[14]。这也是常规腹腔镜手术的局限性所在，在一定程度上限制了腹腔镜技术的广泛普及发展。

悬吊式腹腔镜手术不仅具备有常规气腹腹腔镜的优点，而且在治疗老年结直肠癌方面更具有独特的优势，尤其适用于合并心肺基础疾病的老年患者。通过本研究，我们可以看出无气腹腹腔镜与气腹腹腔镜手术比较，并不增加手术近期并发症，两组在围手术期切口感染、腹腔残余感染、吻合口漏发生率等方面差异无统计学意义(P> 0.05)。且两组在手术时间，术中出血量方面同样不具有统计学意义(P> 0.05)。而传统的腹腔镜手术使用持续灌注CO2建立人工气腹以获得手术操作空间[15]，此时升高的腹腔压力将对胸腔产生压迫，出现气道高压力，肺的顺应性下降，CO2吸收入血引发高碳酸血症，从而引起机体各系统一系列严重的不良反应，如心肺功能异常、心律失常等等[16]。而悬吊式腹腔镜手术避免了CO2气腹对患者的影响，使不适宜接受常规腹腔镜的老年患者有了更好的微创手术选择。此外，本研究证实，无气腹腹腔镜手术术后肠功能恢复较气腹腹腔镜手术组具有优势，住院时间及治疗费用方面同样具有优势(P< 0.05)。除此之外，免气腹悬吊式腹腔镜手术在手术开始即在腹壁行小切口，相当于气腹组手术取出标本切口的先行开放，增加了手术通路和操作空间，没有增加腹壁额外的损伤，利用先行开放的切口，主刀医师可将手伸入腹腔对肿瘤进行进斤触诊探查定位，还可协助暴露手术视野并清扫各组淋巴结，相较气腹组实现了手的触觉感受功能，加上腹腔境器械的操作，便可更好、更迅速地完成手术。另外，悬吊式腹腔镜技术可灵活进行缝合、游离、结扎等，对于重要的大血管可直视下进行打结操作，结扎牢靠。超声刀完成解剖分离等过程的同时，可使用开腹吸引器对手术视野中的烟雾、出血可及时吸出，保持了手术视野的清晰和干净的环境。在经济费用方面，悬吊组有开放的小切口，对于一些直视下的操作可使用常规器械缝合、丝线结扎，较传统气腹腹腔镜降低了不少的费用。

综上所述，悬吊式无气腹腹腔镜进行结直肠手术优势明显，避免了CO2腹腔灌注及腹腔压力对人体血液动力学的影响，在微创减少机体损伤的同时，扩大了腹腔镜手术的适应证，是合并心肺疾患、心肺功能较差而不能耐受CO2气腹的老年结直肠肿瘤患者较安全的微创手术方式。随着显露装置的不断改进与完善，悬吊式腹腔镜技术将进一步发展及普及，具有广阔的应用前景。

[1] 李大为，徐磊，王海青，等.腹壁悬吊腹腔镜手术治疗结直肠癌的疗效和预后观察[J].现代消化及介入诊疗，2016，21(6)：858-860.

[2] 庞黎明，夏可义，陈泛野.悬吊式免气腹腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用[J].中国微创外科杂志，2010，10(6)：523-525.

[3] 张颖佳，李斌.无气腹腹腔镜在妇科肿瘤手术中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(4)：1387-1388.

[4] 卜岚，王焕英，张军.无气腹腹腔镜乙状结肠移植阴道成形术临床效果研究[J].中华妇产科杂志，2013，48(7)：511-514.

[5] 傅健，张建立，孙振青，等.悬吊式与气腹腹腔镜手术治疗老年结直肠癌的对比研究[J].腹腔镜外科杂志.2013，18(1)：25-27.

[6] 张尚蠢，李永翔.腹腔镜结直肠癌手术研巧进展机[J].中国实用外科杂志，2012，32(8)：685-687.

[7] 李卫平，张江南.无瘤操作技术在胃肠道肿瘤手术中的应用[J].实用医学杂志，2014，30(24)：4053-4054.

[8] Kim JW，Kim JY，Kang BM，et al.Short-and long-term outcomes of laparoscopic surgery vs open surgery for transverse colon cancer：a retrospective multicenter study[J].Asian J Endosc Surg，2017，10：268-275.

[9] Zhu Q，Mao Z，MD，Jue J，et al.The safety of CO2pneumoperitoneumfor elderly patients during laparoscopic colorectal surgery[J].Surg LaparoscEndosc Percutan Tech，2010，20(1)：54-57.

[10]Wu IH，Chen YC，Wang SS，et al.Gasless laparoscopic aorto bifemo-ral bypass grafting using self designed abdominal lifting system[J].J Laparoendosc Surg Tech，2010，20(8)：721-724.

[11]胥润.腹腔镜下直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术近期疗效比较[J].实用医院临床杂志，2016，13(1)：071-073.

[12]张豪杰，王国民.腹腔镜手术中二氧化碳气腹对机体的影响[J].复旦学报，2006，33(2)：276-278.

[13]Brenton R.Franklin，Michael P.McNally.Laparoscopy for colon cancer[J].Clinics in Colon and Rectal Surgery，2017，30(02)：099-103.

[14]唐自元，江勃年，胡英斌，等.Trocar 悬吊式免气腹腹腔镜下行直肠癌根治术的体会[J].中国现代手术学杂志，2014，18(5)：338.

[15]王爱芬，李蔚心，张建亚，等.悬吊式腹腔镜在子宫肌瘤剥除术中的临床应用[J].实用妇产科杂志，2011，27(2)：152-153.

[16]王伟，李芬，陈和琼，等.悬吊式无气腹腔镜在妇科手术中的应用[J].中国妇幼健康研究，2014，12(3)：492-494，495.

Acomparativestudyonnon-pneumoperitoneumandpneumoperitoneumlaparoscopicsurgeriesinthetreatmentofcolorectalcancerintheelderly

LEIYue-hua，YANGYu-hui，CHENWen-xin，WANGDeng-chao，LIXi

(DepartmentofGeneralSurgery，ZigongFourthPeople’sHospital，Zigong643000，Sichuan，China)

YANGYu-hui

ObjectiveTo compare the feasibility and clinical curative effect of non-pneumoperitoneum suspension surgery with pneumoperitoneum laparoscopic surgery for elderly patients with colorectal cancer.MethodsEighty-six patients aged ≥ 65 years old from June 2011 to June 2016 in our hospital were chosen.The patients suffered from heart and lung disease combined with colorectal cancer.They were divided into non-pneumoperitoneum surgery group and traditional pneumoperitoneum laparoscopic group，43 in each group.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative anal exhaust time，postoperative mean hospitalization day and 2-hour central venous pressure (CVP) as well as arterial blood gas analysis (PaCO2) were compared between the two groups.ResultsThere were 3 cases and 2 cases converted to open surgery in the non-pneumoperitoneum and the pneumoperitoneum surgery group，respectively.They were excluded from the study.The remained cases had successful surgeries.There was no death in the two groups.No significant difference in operation time and intraoperative blood loss was found between the two groups (P> 0.05).However，there were significant differences in the exhaust time，postoperative mean hospitalization day，values of 2 hours CVP and PaCO2between the two groups (P<0.05).ConclusionThe non-pneumoperitoneum suspension surgery expands the laparoscopic surgery indications and avoids the effect of CO2pneumoperitoneum on heart and lung function.Therefore，non-pneumoperitoneum suspension surgery is an ideal minimally invasive procedure for these patients.

Colorectal cancer；Non-pneumoperitoneum suspension surgery；Laparoscopy

杨玉辉

R656.9

A

1672-6170(2017)06-0120-03

2017-08-10；

2017-09-20)