FSPR治疗对痉挛型脑瘫患儿身高变化的影响及机制分析

彭云川，林思渝，杜爱民，杨开明*

（1．大理大学基础医学院，云南大理 671000；2．四川省康复医院，成都 610036）

FSPR治疗对痉挛型脑瘫患儿身高变化的影响及机制分析

彭云川1，林思渝2，杜爱民2，杨开明1*

（1．大理大学基础医学院，云南大理 671000；2．四川省康复医院，成都 610036）

目的：探讨功能选择性脊神经后根部分离断术（functional selective posterior rhizotomy，FSPR）对痉挛性脑瘫痪患儿身高变化的影响及机制。方法：31例痉挛型脑瘫患儿分为FSPR手术组16例，非手术康复治疗组15例，分别在入院、治疗3个月、治疗6个月3个时间点对患儿进行身高测量，并对身高变化进行统计学分析。结果：非手术组平均年龄为（5．92±0．48）岁，入院时平均身高（108±0．17）cm，治疗 3 个月、6 个月后患儿身高变化平均值分别为（1．21±0．33）cm、（2．77±1．35）cm；手术组平均年龄为（6．05±0．36）岁，入院时平均身高为（110±0．25）cm，术后 3 个月、6 个月患儿身高变化平均值分别为（1．55±0．46）cm、（5．33±1．44）cm。手术组患儿身高平均值在治疗6个月后较非手术组明显增加，差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论：脑瘫患儿经FSPR手术治疗术后6个月身高增长较非手术组明显，其原因可能与FSPR术后患儿下肢肌肉痉挛解除，肢体屈曲状态改善，肢体长度增加有关。

功能选择性脊神经后根部分离断术；脑瘫患儿；身高变化；机制

痉挛型脑瘫是脑性瘫痪中最多见的一种类型，占所有脑瘫患儿总数的65%～70%。痉挛会影响患儿生长发育中的身高〔1〕。研究表明，功能选择性脊神经后根部分离断术（functional selective posterior rhizotomy，FSPR）能有效地改善痉挛型脑瘫患儿下肢肌张力、步行能力及伴随症状如癫痫、流涎、上肢痉挛等〔2-4〕，但目前手术对患儿肢体及身高的影响尚无相关报道。本研究选择年龄在6岁左右的31例痉挛型脑瘫患儿作为研究对象，观察患儿经FSPR手术治疗和非手术康复治疗后的身高变化，初步探讨FSPR术对痉挛型脑瘫患儿肢体长度及身高的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料痉挛型脑瘫患儿31例，病例资料来源于四川省康复医院2012年至2015年收治的脑瘫患儿，资料来源符合2014年4月第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议制定的诊断及痉挛型分型标准〔5〕，所有病例均为痉挛型双下肢瘫，粗大运动功能分级系统（gross motor functionclassificationsystem，GMFCS）分级均为I～III级。病因为早产、低体质量23例，出生时缺氧窒息5例，新生儿缺血缺氧脑病3例，原因不明1例。手术组16例，男12例，女4例，年龄5～7岁，平均年龄（6．05±0．36）岁，GMFCS分级I级6例，II级7例，III级3例。由于手术的不可逆性，16例患儿均被认为是最适宜接受FSPR的患儿。手术组患儿术前有独立行走能力及下蹲能力，肌张力达到改良Ashworth分级2级及以上。未手术组（接受康复训练）15例，男10例，女5例，年龄4～7岁，平均年龄（5．92±0．48）岁，GMFCS分级I级2例，II级7例，III级6例。手术组和非手术组患儿平均年龄比较差异无统计学意义，未手术组为家属拒绝手术或其他原因未能手术。两组患儿认知功能可，能主动配合康复训练。所有认知功能差、既往有同类型手术史、伴其他类型活动障碍如吞咽功能障碍，有结构性畸形或多重挛缩的患儿均未纳入本次研究。

1．2身高检测因部分脑瘫患儿站立位不稳，或因髋、膝、踝关节屈曲畸形，脊柱侧弯等情况，测量不易准确，故均采用仰卧位测量患儿体长，通过体长测量作为反映肢体长度及身高变化的指标。使用标准量床，患儿脱去鞋袜帽仰卧量床中线处，头顶接触头板，移动足板使其贴紧两足跟部，量床两侧刻度一致时读数，两侧下肢长度不一致时分别测量，精确到0．1 cm，取较长一侧的记录读数作为身高值。所有痉挛型脑瘫患儿入院时由同一名医师测量身高，手术组患儿术前1天测量身高，术后3个月及6个月再次测量。康复组患儿在入院、康复训练3个月及6个月时分别测量，所有测量均由同一医师完成。

1．3评定指标手术组患儿术前、术后，非手术组康复治疗前后均采用改良Ashworth法分级评定肌张力，粗大运动功能评定采用GMFM88项分级评定。1．4手术方法术前用改良Ashworth分级评定各个肌群肌张力，根据各个肌肉群的肌张力、膝反射、踝反射、踝阵挛了解各个肌群的痉挛程度，神经电生理监测指导术中神经后根的切断比例。术者采用全身麻醉，使用短效肌肉松弛药物气管插管后，俯卧、头低臀高位，使用美国Nicolet Endeavor-CR16通道的电生理监护仪，将电极分别插入双侧臀部、股四头肌、腓肠肌以及足底的皮下，参考电极置于双下肢任意位置，行电生理检测。手术采用腰骶部后正中切口，显露L3-5棘突及椎板，行跳跃式、限制性椎板切除（跳跃式切除指仅切除L3、L5椎板部分，保留L2大部分及L4全部棘突和椎板，限制性切除指切除椎板开槽宽度仅5～8 mm，完全保留两侧的小关节突）。切开硬脊膜后，找到双侧L2-5、S1感觉根，并将各根分成5～8小束，神经肌电生理刺激仪以0．05～0．10 mA 电流开始刺激，确认并记录各后根小束的阈值，结合患者的痉挛情况，选择切断较低阈值就能引起肌肉收缩的小神经束。脊神经后根切除比例为20%～40%，其中L2和L3神经根切除比例控制在20%～30%，L5、S1神经根比例控制在30%～40%。反复冲洗椎管后连续缝合硬脊膜，逐层缝合伤口，根据伤口愈合情况于术后12～14 d拆线。

1．5康复治疗手术组患儿术后进行至少6个月的正规康复治疗，包括肌力、平衡能力、动作协调性、关节活动度、步态的训练等。手术后部分仍有下肢固定挛缩畸形的患儿，于FSPR术后2周再次给予全麻下行双下肢畸形矫正手术，石膏固定。拆除石膏外固定后给予相应的功能康复训练。非手术组患儿康复训练内容与手术组术后康复训练内容相同。

1．6统计学方法统计学方法采用SPSS 18．0软件进行统计分析。治疗前后改良Ashworth分级、GMFM88项评分的比较、两组间身高比较均采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

手术组和非手术康复治疗组治疗前后Ashworth分级、GMFM88项评分比较，见表1。

表1 手术组与非手术组治疗前后分级、评分比较（）

表1 手术组与非手术组治疗前后分级、评分比较（）

组别 例数 Ashworth GMFM88项手术组 16 2．58．±0．36 70．56±8．13康复组 15 2．62±0．48 68．24±7．33 t 0．210 -1．346 P＞0．05 ＞0．05

手术组和非手术康复组平均年龄，入院时、治疗3个月及6个月身高变化的比较，见表2。

表2 手术组与非手术组年龄，治疗前后身高变化的比较（）

表2 手术组与非手术组年龄，治疗前后身高变化的比较（）

注：*手术组入院时与治疗后6个月身高比较。

组别手术组康复组16 15 t P 5．33±1．44 2．77±1．35 1．282＜0．05*6．05±0．36 5．92±0．48 0．157＞0．05 110±0．25 108±0．17-0．225＞0．05 1．55±0．46 1．21±0．33 0．625＞0．05例数 治疗6个月年龄 入院时 治疗3个月

从表1及表2可以看出，手术组患儿和非手术康复组患儿在年龄、入院时身高的比较差异无统计学意义（P＞0．05），两组在康复治疗 3个月后身高变化比较差异也无统计学意义（P＞0．05），但两组在治疗6个月后身高变化比较差异具有统计学意义（P＜0．05），FSPR手术组患儿身高变化明显大于非手术组。

3 讨论

评价儿童生长发育和营养状况的最重要指标之一是其身高和体质量〔6〕。研究结果显示，脑性瘫痪儿童其生长发育都低于健康儿童〔7〕。本组观察病例中，手术组与非手术组患儿治疗前后Ashworth分级、GMFM88项评分无明显差异，FSPR术组患儿的身高变化较非手术组明显，术后身高变化较术前明显。究其原因可能是患儿因肌肉痉挛、关节挛缩限制了骨的生长。痉挛是脑瘫患儿中枢神经系统受损后运动系统功能障碍的常见表现，其特征是速度依赖性的肌张力增高伴腱反射亢进，为肌肉牵张反射亢进所致，肌肉痉挛会引起关节活动受限及关节挛缩变形，关节间隙变窄〔7〕。此外，肌肉痉挛会引起肌节数量的减少，肌肉处于痉挛状态的时候肌组织内的滋养血管也处于痉挛状态，导致血液循环不畅而影响整个运动系统的生长发育。另一方面，因为运动障碍会导致运动量下降，也减缓了骨骼的生长发育，影响破骨细胞的生发形成，从而影响肢体的长度〔8〕。FSPR的解痉机制是在电生理监测下选择性切断脊神经后根内的肌梭传入Ia类纤维，减少周围的兴奋性传入，调节肌张力的r-环路，在已存在脑损伤的情况下，达到一种新的兴奋和抑制的相对平衡，从而解除痉挛，降低异常升高的肌张力。本研究中脑瘫患儿经FSPR手术治疗术后6个月身高变化较非手术康复组明显，其原因可能与FSPR术后患儿下肢肌肉痉挛解除，肢体屈曲状态改善使得肢体长度增加有关。

〔1〕武光丽．脑性瘫痪患儿196例生长发育状况分析〔J〕．山东医药，2010，50（29）：78-79．

〔2〕曾瑞曦，卢莉云，张毅，等．SPR治疗痉挛性脑瘫患者的远期疗效分析〔J〕．中国医药导刊，2015，17（3）：219-221．

〔3〕俞梦瑾，黄平兰，叶瑞雄，等．颈动脉交感神经网剥离术结合选择性脊神经后根切断术治疗脑性瘫痪肌痉挛：11例报道〔J〕．中国康复理论与实践，2014，20（2）：167-170．

〔4〕张哲，于炎冰，张黎，等．选择性腰骶段脊神经后根切断术治疗脑瘫性下肢痉挛的长期疗效〔J〕．中华神经外科杂志，2015，10（31）：1027-1029．

〔5〕李晓捷，唐久来，马丙祥，等．脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型〔J〕．中华实用儿科临床杂志，2014，29（19）：1520．

〔6〕林艳，阮莉莉，王晓安．脑性瘫痪儿童56例生长发育状况分析〔J〕．中国基层医药，2013，20（14）：2114-2116．

〔7〕DE BRUIN M，VAN DE GIESSEN M，VROEMEN J C，et al．Geometrical adaptation in ulna and radius of cerebral palsy patients：Measures and consequences〔J〕．Clinical Biomechanics，2014，29（4）：451-457．

〔8〕ZUREK G，DUDEK K，PIROGOWICZ I，et al．Influence of mechanical hippotherapy on skin temperature responses in lower limbs in children with cerebral palsy〔J〕．J Physiol Pharmacol，2008，59（4）：819-824．

（责任编辑 董 杰）

The Effects of Selective Posterior Rhizotomy Separation on the Height Change of Children with Spastic Cerebral Palsy and Its Mechanism

Peng Yunchuan1,Lin Siyu2,Du Aimin2,Yang Kaiming1*
（1．Pre-cilinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China；2．Rehabilitation Hospital of Sichuan Province,Chengdu 610036,China）

Objective：To investigate the effects of functional selective posterior rhizotomy operation on the height change of children with spastic cerebral palsy and its mechanism．Methods：31 children with spastic cerebral palsy were divided into a group of 16 with FSPR operation and a group of 15 with non-operative rehabilitation treatment．Their heights were measured when hospitalized,at 3 months and 6 months after the treatment,and the changes of heights were analyzed．Results:In the non-operative rehabilitation group at the average age of（5．92±0．48）years the average height was（108 ±0．17）cm when hospitalized,and the average rates of change of the height of the children after the treatment of 3 months and 6 months were（1．21±0．33）cm and（2．77±1．35）cm,respectively．In the operative group at the average age of（6．05±0．36）years the average height was（110±0．25）cm when hospitalized,while the average rates of change of the height of the children after the treatment of 3 months and 6 months were（1．55±0．46）cm and（5．33±1．44）cm,respectively．The average height of the FSPR-operative group at 6 months after the treatment significantly increased compared with the non-operative rehabilitation group,and the difference was statistically significant（P＜0．05）．Conclusion:Among the children with cerebral palsy after FSPR surgery the height growth after the 6-month treatment is obvious compared with children with cerebral palsy who had the non-operative rehabilitation of．The reason may be related to the fact that after the treatment of FSPR the limb muscle spasticity of the patients has been relieved,limb flexion status has been improved,and the length of the body has increased．

function selective posterior rhizotomy;children with cerebral spastic palsy;height change;mechanism

R682．2

A

2096-2266（2017）10-0036-03

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．009

2016-10-31

彭云川，硕士研究生，主要从事神经外科学研究．

*通信作者：杨开明，教授，博士．