加温加湿高流量吸氧在早产儿CPAP撤离后的应用

包志丹，王鲁春，凌 厉，万 俊，陈 英，吴琼琼

(东南大学医学院附属江阴医院新生儿科，江苏 江阴 214400)

加温加湿高流量吸氧在早产儿CPAP撤离后的应用

包志丹，王鲁春，凌 厉，万 俊，陈 英，吴琼琼

(东南大学医学院附属江阴医院新生儿科，江苏 江阴 214400)

目的探讨加温加湿高流量鼻导管吸氧(HHHFNC)在早产儿持续性呼气末正压通气(CPAP)撤离后应用的临床疗效。方法选择2016年1月至2017年2月期间在东南大学医学院附属江阴医院新生儿重症监护病房中孕周≤34周、出生体质量≤2 000g及日龄≤24h且准备撤离CPAP的早产儿82例为研究对象。将纳入对象随机分为治疗组(HHHFNC组)43例和对照组(鼻导管吸氧组)39例，观察患儿一次性成功撤离CPAP的比例、总呼吸支持所需时间、体质量增长速度、支气管肺发育不良(BPD)和早产儿视网膜病变(ROP)的发生率、院内感染及撤离CPAP后气漏的发生率。结果与对照组相比，治疗组一次性撤离CPAP成功率较高(χ2=4.89，Plt;0.05)，所需氧气治疗时间、总呼吸支持时间均低于对照组(t值分别为2.23、2.17，均Plt;0.05)，治疗组体质量增长速度较对照组快(t=2.15，Plt;0.05)。两组患儿的BPD和ROP的发生率、院内感染发生率比较差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)，两组均未发生气漏。结论与鼻导管吸氧比，HHHFNC 作为CPAP撤离后的呼吸支持，患儿一次性CPAP撤离成功率高，需氧气及呼吸支持的时间短，体质量增长快。BPD及ROP发生率、气漏及院内感染的发生率均未增加。

早产儿；持续气道正压通气；加温加湿高流量鼻导管吸氧；鼻导管吸氧

加温加湿高流量鼻导管吸氧(heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC)是指加温加湿的空氧混合气体，流量gt;2L/min。因为使用方法简易及给早产儿带来的感觉较舒适等特点，在早产儿无创呼吸支持中应用越来越广泛，主要用于早产儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停的治疗以及机械通气撤离后的应用。

持续性呼气末正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是新生儿常用的无创呼吸支持模式。CPAP撤离后，一般给予常压给氧模式，如氧帐吸氧及鼻导管吸氧，或直接撤离。部分早产儿可能因肺部发育不健全或反复呼吸暂停而导致CPAP撤离失败，需再次给予加压通气。早产儿长期给予氧气吸入可能引起一系列的影响，如早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia，BPD)等。本研究对早产儿CPAP撤离后使用HHHFNC吸氧和鼻导管吸氧的有效性及安全性进行评估，现总结如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2016年1月至2017年2月收入东南大学附属江阴医院新生儿重症监护病房的生后24h内需机械通气、双水平正压通气或CPAP治疗的早产儿82例。入选标准：孕周≤34周、出生体质量≤2 000g及日龄≤24h。因病情需要入院24h内给予机械通气、双水平正压通气或CPAP治疗的患儿。剔除标准：疑似上呼吸道梗阻、严重颅内出血(Ⅲ或Ⅳ度)、先天性气道畸形或严重心肺畸形的患儿，未达出院标准自动出院、放弃治疗或死亡的患儿。本研究获得东南大学附属江阴医院伦理委员会批准及家长书面知情同意。

1.2治疗方法

两组患儿均给予相应治疗，机械通气者拔管后逐渐过渡至CPAP治疗。所有患儿达到CPAP稳定的标准后随机分为两组。治疗组(HHHFNC组)43例，撤离CPAP后给予HHHFNC，流量3～5L/min，鼻导管的外径为0.3cm，鼻塞相当于鼻孔直径50%，气体加温至37℃，100%相对湿度，混合氧来维持合适的脉搏血氧饱和度，当流量≤3L/min，吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO2)为0.21时，将HHHFNC试停6h，若生命体征平稳予撤除。对照组(鼻导管吸氧组)39例，停止CPAP后给予鼻导管吸氧治疗，逐步降低FiO2浓度，撤离前试停吸氧6h，若生命体征平稳予撤离。

CPAP稳定的标准：①能在≤4cmH2O压力的CPAP和≤0.25的吸入氧浓度下维持稳定血氧93%～95%；②呼吸频率lt;60次/min；③没有明显的吸凹；④24h内呼吸暂停次数lt;3次/min；⑤二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)lt;50mmHg。

重新给予CPAP标准：①血氧饱和度lt;88%或者吸入氧浓度增至35%以上；②呼吸费力，吸凹明显；③呼吸暂停24h内超过6次；④出现严重的需要给予正压通气的呼吸暂停。CPAP治疗失败者改为双水平正压通气或机械通气。

1.3观察指标

撤离CPAP后，根据两组患儿病情需要监测血气分析，定期复查血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及胸片等。记录患儿总用氧时间(不包括CPAP和HHHFNC状态下FiO2为0.21的状态)、所有呼吸支持需要的时间。

主要评价指标：两组患儿一次性成功撤离CPAP的比例、氧气治疗时间、所有呼吸支持需要的时间及体质量增长速度。

次要评价指标：两组患儿BPD、ROP的发生率。撤离CPAP后气漏及院内感染的发生率。①BPD：生后持续用氧或CPAP辅助通气超过28d或纠正胎龄36w以上，可以有轻度或没有原发病[1]；②ROP：生后4～6w进行常规眼底病变筛查，发现周边视网膜血管化，由眼科医生诊断；③气漏：监测床边胸片，包括气胸、间质性肺气肿、纵膈积气、心包积气和皮下气肿；④院内感染：定期监测患儿生命体征，血常规+CRP检查，怀疑院内感染行痰培养、血培养、中段尿培养等检查。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组的一般情况

两组患儿的性别、胎龄、出生体质量、日龄及Apgar评分比较差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿的一般情况比较

2.2主要评价指标情况

与对照组比较，治疗组一次性撤离CPAP成功率高于对照组(Plt;0.05)，总用氧时间、总呼吸支持时间均少于对照组(均Plt;0.05)，治疗组体质量增长速度高于对照组(Plt;0.05)，差异均有统计学意义，见表2。

2.3次要评价指标情况

治疗组与对照组比较，BPD及ROP的发生率、院内感染发生率比较差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)，见表2。两组均未发生气漏。院内感染两组各发生4例，具体检出病原菌见表3。

表2 两组患儿主要及次要评价指标的比较结果

表3 两组患儿院内感染情况

3讨论

3.1加温加湿高流量鼻导管吸氧的使用现状

CPAP是提供呼气末正压(PEEP)的一种通气方式，可防止肺泡萎陷和使部分不张的肺泡扩张[2]。撤离CPAP时会选择鼻导管吸氧、氧帐吸氧或直接撤离，也有部分学者报道采用HHHFNC作为CPAP撤离时的过渡方式[3-5]。HHHFNC作为一种新型的无创通气模式，是指经鼻导管提供2～8L/min已充分加温、湿化的气体。它既可提供湿化的呼吸气体和增加吸入氧浓度，还可防止气道热量、水分丧失和黏膜纤毛受损，提供一定的气道正压、改善黏膜灌注以及刺激呼吸中枢[6]。HHHFNC能够通过冲刷鼻咽部死腔而减少再次吸气时二氧化碳的吸入，从而使鼻咽部吸气及呼气阻力降低，增加鼻咽部的压力，可进一步产生与CPAP等效的压力。HHHFNC的鼻塞导管直径占鼻腔的50%，不需密封，能显著减少患儿鼻损伤而使患儿更加舒适，同时方便了护理操作。Osman等[7]对使用HHHFNC和CPAP的患儿行疼痛评分，发现HHHFNC组患儿疼痛明显减轻，耐受性明显提升。目前HHHFNC主要用于新生儿呼吸窘迫综合征的呼吸支持、新生儿呼吸暂停的治疗及机械通气撤离后的应用[8-9]。

3.2两组患儿治疗后的疗效情况及可能机制

本研究将HHHFNC作为撤离CPAP时的一种过渡方式，研究结果显示，治疗组的一次撤离CPAP的成功率要高于对照组。HHHFNC除提供加温加湿的空氧混合气体，也可以产生气道正压，维持呼气末肺泡稳定性，呼气时防止肺不张，吸气时促进肺复张；同时也可扩张颏舌肌和喉头口径，从而避免混合性和阻塞性呼吸暂停的发生[10]。对于早产儿，持续的气道压力也可进一步刺激肺发育。本研究显示，HHHFNC组患儿的总用氧时间及呼吸支持所需时间均较鼻导管吸氧组短，与有关研究得出的CPAP撤离后给予HHHFNC能减少早产儿氧气暴露时间及住院时间[5]的结论一致。

本研究发现，治疗组患儿体质量增长速度较对照组快。呼吸道正常的生理功能之一是加温加湿吸入的气体，需要消耗相应的能量。HHHFNC通气时，可将传递的气体加温至接近体温37℃，湿化至相对湿度100%，替代了上呼吸道的部分功能。另一方面，HHHFNC提供的呼吸支持可减少呼吸肌做功，减少能量消耗，因此体质量增长速度较快。与其他学者研究得出的结论[11]一致。

3.3两组患儿使用不同呼吸支持的预后及安全性

Sasi等[3]研究发现，HHHFNC作为撤离CPAP后的过渡，BPD及慢性肺疾病(chronic lung disease，CLD)的发生率有所下降。本研究提示两组的BPD和ROP发生率差异无统计学意义(Plt;0.05)，考虑可能样本量过小，需进一步行多中心、大样本的临床研究验证。

有文献报道，HHHFNC没有受到类似CPAP带有的压力限制性阀门的控制，不能直接对HHHFNC产生的气道正压进行监测与调节，可能会导致气道压过小或过大，引起肺损伤[10]。本研究显示，两组患儿在CPAP撤离后均未发生气漏，提示HHHFNC使用相对安全，但同时也需进一步扩大样本量进行研究。

有学者在评估HHHFNC对早产儿呼吸支持的安全性及有效性的回顾性对照研究中发现HHHFNC组患儿革兰阴性菌感染的发病率大于nCPAP组[10]。本研究显示，两组患儿院内呼吸道感染发生率差异无统计学意义，病原菌均为革兰阴性菌。一方面考虑与本研究入选病例孕周偏大、使用HHHFNC时间较短有关；另一方面，亦需考虑样本量偏小，需进一步扩大样本量。

综上所述，HHHFNC在CPAP撤离过程中使用是安全的，与鼻导管吸氧比较，能显著减少二次正压通气比例、缩短用氧时间及总呼吸支持所需时间，增加体质量增长速度，可在临床进一步推广应用。同时，需进一步进行扩大样本量以明确早产儿远期预后，如BPD、ROP及神经系统发育等情况。

[1]周文浩,程国强.早产儿临床管理实践[M].北京:人民卫生出版社,2016:476.

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[3]Sasi A, Malhotra A.High flow nasal cannula for continuous positive airway pressure weaning in preterm neonates: a single-centre experience[J].J Paediatr Child Health,2015,51(2):199-203.

[4]Shetty S, Hunt K, Douthwaite A,etal.High-flow nasal cannula oxygen and nasal continuous positive airway pressure and full oral feeding in infants with bronchopulmonary dysplasia[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2016,101(5):F408-F411.

[5]Badiee Z, Eshghi A, Mohammadizadeh M.High flow nasal cannula as a method for rapid weaning from nasal continuous positive airway pressure[J].Int J Prev Med,2015,6:33.

[6]冯宗太,杨祖铭,顾凤丹,等.加温湿化高流量鼻导管通气预防新生儿拔管失败的Meta分析[J].中国当代儿科杂志,2015,17(12):1327-1332.

[7]Osman M, Elsharkawy A, Abdel-Hady H.Assessment of pain during application of nasal-continuous positive airway pressure and heated, humidified high-flow nasal cannulae in preterm infants[J].J Perinatol,2014,35(4):263-267.

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[10]周婧婧,张鹏,程国强.新生儿湿化高流量鼻导管吸氧的研究进展[J].中华儿科杂志,2013,51(11):871-873.

[11]陈佳,许芳,张涛,等.不同辅助通气方式预防超低出生体重早产儿拔管失败的临床研究[J].中国新生儿科杂志,2016,31(2):86-90.

[专业责任编辑：江 逊]

Applicationofheatedhumidifiedhigh-flownasalcannulaafterweaningcontinuouspositiveairwaypressure

BAO Zhi-dan, WANG Lu-chun, LING Li, WAN Jun, CHEN Ying, WU Qiong-qiong

(JiangyinHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversityMedicalSchool,JiangsuJiangyin214400,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of heated humidified high-flow nasal cannula (HHHFNC) after weaning continuous positive airway pressure (CPAP) for preterm infants.MethodsSubjects were 82 preterm infants admitted to Jiangyin Hospital Affiliated to Southeast University Medical School from January 2016 to February 2017. The inclusion criteria were gestational age≤34wk, birth weigh≤2000g, admission within 24h after birth and ready to wean CPAP. The cases were randomly assigned into therapy group (HHHFNC group) and control group (nasal cannula oxygen therapy group). Primary outcomes were observed, including rate of one-time successful weaning CPAP, duration of respiratory support， weight gain rate，incidence of broncho-pulmonary dysplasia (BPD) and retinopathy of prematurity (ROP), nosocomial infection rate and air leak after weaning CPAP.ResultsCompared to the control group, one-time successful weaning CPAP was higher (χ2=4.89，Plt;0.05), oxygen duration and respiratory support duration were lower (tvalue was 2.23 and 2.17, respectively, bothPlt;0.05), and weight gain rate was higher (t=2.15，Plt;0.05) in the therapy group. No statistical differences were observed between two groups in incidences of BPD, ROP and nosocomial infection (allPgt;0. 05). No air leak was observed in both groups.ConclusionComparing with nasal cannula oxygen therapy, HHHFNC gets higher rate of one-time successful weaning CPAP, and duration of oxygen therapy and respiratory support are shorter. Weight gain rate is higher. Incidences of BPD, ROP, air leak and nosocomial infection do not rise.

preterm infants; continuous positive airway pressure (CPAP); heated humidified high-flow nasal cannula (HHHFNC); nasal cannula oxygen therapy

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.021

R722.6

A

1673-5293(2017)11-1381-03

2017-05-04

包志丹(1985—)，女，主治医师，硕士，主要从事危重新生儿治疗工作。

万 俊，主任医师。