食管癌根治术后患者由ICU转出过渡期护理模式的应用

黄 群，李 娜，张月莉，贾 峥

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

食管癌根治术后患者由ICU转出过渡期护理模式的应用

黄 群，李 娜，张月莉，贾 峥

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

食管肿瘤；重症监护病房；过渡期护理模式

ICU过渡期护理模式（ICU transitional care model，ICUTCM）是指由ICU护士和其他医务人员所提供的在ICU转出前、转出中和转出后的护理，以保证患者从ICU转到其他护理单元的过程中获得连续性的护理［1］。关注过渡期护理的目的是提高患者自我照顾能力，保证患者安全，提高护理质量［2］。为确保过渡期护理工作的协调性与连续性，过渡期护士（transitional care nurse，TCN）会采取一系列护理行为［3］，以加强对患者的护理管理，预防和避免并发症的发生［4］。ICU是承担危重患者的生命支持、治疗与护理的医疗单元，其人力、财力也消耗相对较大。因此，当患者的病情趋于稳定后，需将其转移至普通病房。Wendy等［5］研究显示，约30%的患者从ICU转入普通病房的过程中存在着护理安全问题，若患者在缺乏合理计划的情况下转出ICU，其面临的死亡风险会增加5倍。目前国内对ICU转出患者的过渡期护理研究较少，大部分仅停留在转出过程的满意度上，但是重症护理的连续性早已得到发达国家的关注与重视，并在ICU过渡期护理的实践上取得一定的成效［6］。有研究证实，过渡期护理模式对改善慢性病、老年病、精神疾病及急危重病患者的预后具有积极意义［7］。但过渡期护理模式在食管癌根治术后患者由ICU转入普通病房的应用尚未见报道。本研究旨在探讨过渡期护理模式应用于由ICU转至普通病房的食管癌根治术后患者的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2014年1月—2015年12月在上海交通大学附属第一人民医院ICU入住48 h以上且由ICU转入普通病房的食管癌根治术后患者。纳入标准：符合食管癌根治术后的诊断标准；患者及家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：存在严重并发症或严重伴随疾病，全身状态差；在达到临床试验观察终点前，患有其他严重疾病而死亡或退出试验。将2015年1—12月的137例患者设为观察组，2014年1—12月的116例患者设为对照组。其中，观察组男99例，女38例，年龄45～74岁，平均（57.20±7.38）岁；对照组男88例，女28例，年龄42～71岁，平均（56.09±6.37）岁。观察组食管病变位置上段15例，中段95例，下段27例；TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期68例，Ⅲ期39例。对照组食管病变位置上段18例，中段81例，下段17例；TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期60例，Ⅲ期31例。两组患者年龄、性别、食管病变位置、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者转出ICU后进入普通病房，由ICU护士与病房护士进行常规交接，后病房护士执行常规护理。

1.2.2 观察组 采用过渡期护理模式进行护理，具体方法如下。

1.2.2.1 成立过渡期护理小组 由ICU护士长、胸外科病房护士长、2名ICU专科护士及3名胸外科护理骨干组成。小组负责定期开展重症监护过渡期护理相关内容培训、制定过渡期护理流程及操作规范；监督各项过渡期护理措施的落实情况，进行评价，动态调整计划。

1.2.2.2 设立过渡期护士岗位 选取具有ICU适任证书、ICU工作5年以上、护师及以上职称的护士2名设为ICU过渡期护士；胸外科病房选取本科学历、工作10年及以上、具有ICU工作经验的高年资护士3名设为病房过渡期护士。病房过渡期护士主要负责术后由ICU转回病房过渡期内的患者，比责任制护士负责患者人数相对少，根据实际情况最多不超过6名患者，而责任护士负责胸外科病房其他患者，在无过渡期患者时，则过渡期护士就做责任护士的工作。在合理调配人力资源的同时，给予处于过渡期的患者最佳的连续性护理。ICU过渡期护士在患者未转出ICU前，认真评估患者及其家属需求；在患者转出时，和病房过渡期护士做好完善交接；患者转入胸外科病房后，病房过渡期护士则负责落实各项过渡期护理措施。

1.2.2.3 实施过渡期护理 ①转运前详细评估及宣教。ICU过渡期护士对食管癌根治术后转科的患者评估要切合实际，便于病房过渡期护士及时制定相应的护理措施。评估内容包括呼吸功能锻炼、肠内营养需求、全身置管情况、夜间睡眠、是否曾发生突发状况、家属陪护需求等。在转运前由ICU过渡期护士填写表格式交班本。同时向患者发放由过渡期小组共同设计的漫画形式宣传手册，内容包括卧位要求、漱口原因及要求、胸腔闭式引流注意事项等。②ICU过渡期护士转运交接的具体措施。转运信息书面化：转出信息和转入信息以书面形式发放给患者及家属；将转科流程以纸质版宣教册的方式告知家属，使其充分理解转出及转入的原因，从而减少转运给患者及家属带来的不适感。转运交接方式标准化：ICU过渡期护士跟随患者至胸外科病房，并与病房过渡期护士进行一对一交接。交接形式包括3方面：电子PDA转运交接，交接内容简洁、重点突出，主要涉及患者生命体征、全身皮肤、管道、物品等；表格式书面交接，突出个体化的特点，在整个转接过程中真正做到了避免信息丢失及失真，确保护理的连续性；对面转运交接，统一转运方和交接方的交班程序、站立要求等，提升工作效率。③转出后病房过渡期护理。病房过渡期护士根据ICU过渡期护士交班内容和患者实际情况对转出ICU的食管癌根治术后患者制定具体护理措施，具体包括：适当延长患者心电监护时间，一般6～24 h，后改为每8 h测量生命体征；将过渡期患者集中安置于靠近病区护士台的病房，方便护士及时到达患者床边；可选择多媒体PAD、从入院到出院的单项目宣教手册、下载疾病相关的APP及口头宣教等多元化宣教手段，让患者及家属了解并参与整个护理过程；指导患者术后早期下床活动，指导未脱离心电监护的患者床上翻身，利用起床绳协助患者坐起，指导并协助撤去心电监护且拔除导尿管的患者下床如厕和病房内走动，撤去心电监护后第2天，活动范围可扩大至病房外走廊，每天活动2～4 h；根据患者对营养液耐受情况制定个体化肠内营养护理措施；由ICU过渡期护士制定随访计划，分别于转出ICU的第1、3、5及7天对患者进行随访，与病房过渡期护士保持联系；病房中夜班护士按照过渡期护士制定的护理流程，结合食管癌专科护理及患者个体差异实施护理。

1.3 评价指标 ①患者转出ICU的第1～7天的护理不良事件（包括跌倒坠床、压疮、非计划拔管等）发生率；②ICU重返率：即各种原因导致患者住院期间病情加重需返回ICU观察治疗；③患者抑郁与焦虑评分：分别采用国际通用的Zung氏抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）及焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］，量表均包括 20个项目，每个项目按症状出现的频度分为4级评分，即偶尔或无、有时、经常、总是。④患者满意度：采用医院统一编制的住院患者满意度调查表，于患者出院前由第三方工作人员进行调查；⑤与疾病康复相关的临床指标：术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后首次下床时间和平均住院日。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料用¯x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数或百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良事件发生率、ICU重返率、抑郁与焦虑评分及满意度比较 观察组患者护理不良事件的发生率少于对照组，其中观察组发生压疮1例，跌倒0例，非计划性拔管0例；对照组发生压疮2例，跌倒1例，非计划性拔管2例。观察组重返ICU率低于对照组，重返ICU主要原因包括术后出血、心律失常及呼吸窘迫，其中观察组术后出血2例，心律失常7例，呼吸窘迫3例；对照组术后出血6例，心律失常11例，呼吸窘迫3例。观察组抑郁与焦虑评分均低于对照组，患者满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者与疾病康复相关临床指标比较 患者术后与疾病康复相关临床指标有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者不良事件发生率、ICU重返率、抑郁与焦虑评分及满意度的比较

表2 两组患者与疾病康复相关临床指标的比较（¯x±s）

3 讨论

3.1 食管癌根治术后患者实施过渡期模式护理的必要性 手术是食管癌患者的首选治疗方案［9］。然而食管癌手术范围广、创伤大、耗时长，可能会强化患者机体应激反应，增加并发症的发生，严重影响患者术后康复［10］。因为生理状态的医源性改变，如术前饥饿、置管及灌肠、术中低温、低血糖、大量液体输注、术后疼痛、禁食等以及各种引流管所引起的不适反应［11］，患者易出现不同程度的抑郁与焦虑。加之患者对新环境的未知而产生惧怕，患者焦虑、情绪易变等心理在ICU转入普通病房的过渡期显得尤为突出［12］。因此，良好的生理和心理状态对食管癌患者围术期管理和远期预后有重要的意义。过渡期护理模式在食管癌根治术后患者的护理工作中显得十分重要。ICU转至病房的过渡期护理模式是以患者为中心，以无缝隙的全程护理为宗旨，旨在保障患者的护理安全［13］。

3.2 ICU转出患者过渡期护理效果评价

3.2.1 降低不良事件发生率及重返ICU率 有文献报道，与普通病房相比，ICU硬件条件、人员配备及护理水平均略高，患者由ICU转入病房后，易产生不安全感和不信任［14］；其次，病房护士不能完全了解患者在ICU发生的病情变化，每个食管癌患者的术前基本情况、术后恢复情况均不尽相同，具有一定的特异性，病房护士若不能根据患者的特异性进行个体化护理，容易造成护理不良事件的发生，甚至使患者重返ICU。过渡期护理模式在过渡期起到了良好的中介作用。当食管癌根治术后患者转出ICU后，由过渡期护士与病房护士共同评估患者、实施过渡期护理，使患者及家属尽快适应病房的工作模式及治疗环境，同时能快速提高病房护士的专科技能，从而实现护理管理的连续性和有效性。此外，由过渡期护士根据患者病情制定出个体化的护理措施，并让患者家属共同参与护理过程，有利于患者出院后的自我护理与家庭护理。本研究结果显示，实施过渡护理模式后，食管癌根治术后患者的重返ICU率下降了8.4%。

3.2.2 促进患者心理康复 大多数患者在转运过程中和转运后会经历压力、虚弱等心理或情绪的改变，而患者及家属对治疗与护理的某些不切实际的潜在期望等阻碍了患者的顺利过渡，会产生重置压力，影响转出ICU后的继续治疗。Carpenito等［15］研究表明，患者在过渡到普通病房的过程中存在重置压力（relocation stress），如焦虑、恐慌等，严重者甚至出现退缩、抑郁、妄想等。患者由ICU转至普通病房后，由ICU的专人护理转变为病房护理模式，这可能造成患者对病房护士缺乏信任，从而产生一系列的心理问题。而过渡期护理模式是一个连续不间断的护理模式，有效地缓解了患者的负面情绪。本研究显示，过渡期护理模式能有效地降低患者抑郁与焦虑的发生率，缓解患者的不良情绪。

3.2.3 改善食管癌根治术后患者的临床状况 患者由ICU转出后，由病房过渡期护士对患者实施个体化护理，根据患者自身情况制定具体的活动计划，有效地缩短了患者术后排便、排气时间，使首次下床时间提前，促进胃肠道功能的进一步康复，降低病死率［16］。此外，过渡期护士全程参与患者的肠内营养治疗，不仅减少了静脉营养和补液的副反应，而且缩短了患者平均住院日，减少医疗费用支出。

3.2.4 提高患者满意度 过渡期护理模式要求护士具有扎实的专业知识、娴熟的临床技能和较强的应变能力。过渡期护理模式是一个连续的护理过程，过渡期护士的全程参与，能较好地避免转运交接过程中信息的丢失或失真等。同时，ICU过渡期护士会定期随访，及时了解患者及家属的需求并反馈给病房过渡期护士，病房过渡期护士可根据患者及家属的需求及时调整护理方案，满足患者的多方面需求。本研究显示，过渡期护理模式可提高患者及家属的满意度，说明其更容易被患者及家属所接受。

4 小结

通过对食管癌根治术后患者在ICU转至病房时实施过渡期护理模式，患者得到了连续的护理，降低了护理不良事件发生率、患者重返ICU率以及患者抑郁与焦虑水平，且易为患者及家属所认可和接受，有效地促进了患者术后的快速康复。但在实施过程中还应注意以下几点：应充分认识过渡期护士的主导作用；对过渡期护士的资质严格把关；ICU与病区过渡期护士之间要保持有效的沟通与联系。

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R47.73

B

1009-8399（2017）06-0069-04

2016-12-07

黄 群（1977—），女，主管护师，本科，主要从事外科临床护理工作。

贾 峥（1966—），女，副主任护师，本科，主要从事重症、外科护理学工作。

（本文编辑：龚礼敏）