通痹舒筋丸治疗寒湿痹阻型强直性脊柱炎经验

2017-12-06范晓龙

风湿病与关节炎 2017年11期

范晓龙

【摘要】中医学认为强直性脊柱炎是因素体虚弱、外感风寒湿邪闭阻经络所致。通痹舒筋丸用于治疗强直性脊柱炎，具有祛风湿、止痹痛、舒筋络、活气血、补肝肾、强筋骨的功效，扶正祛邪，标本兼顾。

【关键词】脊柱炎，强直性；寒湿痹阻型；通痹舒筋丸

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是临床上常见的渐进性疾病，侵犯骶髂关节、脊柱及外周关节，以椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直、血管翳形成和炎性细胞浸润为主要病理变化[1]。其主要临床表现为腰背部、髋部疼痛、晨僵，以及外周关节肿痛，晚期可见脊柱骨性强直，X线检查表现为典型竹节样改变，或其他周围关节强直、变形，可并发心、肺、肾等器官疾病[2]。AS发病与遗传相关，多发生于青少年男性。AS隐匿起病，病程长，对患者生活质量和活动能力造成很大影响[3]。目前，治疗AS的药物主要有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素等，这些药物可以不同程度地缓解关节疼痛和晨僵症状、调节免疫、延缓病程进展，但长期服用会造成肝肾、胃肠道、免疫系统等不良反应[4]。肿瘤坏死因子拮抗剂能明显改善AS患者的临床症状，影响病理改变，但其价格昂贵且安全性未知[5]，难以在临床广泛运用。故选择临床疗效好、性价比高且不良反应小的药物治疗AS非常重要。近年来，通过大量临床研究发现，本院协作处方通痹舒筋丸治疗寒湿痹阻型AS疗效较好，安全性高，现总结如下。

1 病因病机

AS属中医学“大偻”“痹证”等范畴，其发病为素体虚弱、外感风寒湿邪闭阻经络所致[6]。在《诸病源候论·背偻候》与《诸病源候论·卷一·风湿痹》中明确表示体虚受风导致背偻；风寒湿三气杂至，合而成痹，最终使身体手足不遂。《素问·生气通天论》提出：“寒气从之，乃生大偻，‘大偻者，背部高耸、脊椎突出、腰不伸的症状。”《黄帝内经》提出：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，壅闭经络，血气不行，故名为痹。”“风寒湿邪致使屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《诸病源候论·卷一·风湿痹》曰：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛。风寒湿三气杂至，合而成痹……久不瘥，入于经络，博于阳经，亦变令身体手足不随。”故AS的中医病理特点为素体虚弱，筋脉失养，风寒湿邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利，废萎不用而致病[7]。

2 通痹舒筋丸（经验方）

处方：麻黄、苍术、细辛、全蝎、僵蚕、醋乳香、醋没药、制天南星、制马钱子、川牛膝等。上方粉碎混匀，研面制成水丸，如绿豆大小（由本院制剂室制备）。主治寒湿痹阻型AS，臨床表现为腰背部、髋部关节冷痛重着，转侧不利，晨起僵硬，肢体关节肿胀疼痛，关节活动不利，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。

3 病案举例

【病案1】患者，男，31岁，2014年11月24日初诊。主诉：腰背部疼痛、僵硬1年，逐渐加重伴弯腰困难2个月。患者1年前无明显诱因出现腰背部疼痛，自行外用膏药（具体用药不详）贴敷治疗，疼痛稍缓解，未予重视；而后腰背部疼痛逐渐加重，伴腰背部僵硬，转侧不利，遇阴雨天或受凉后疼痛、僵硬加重，于当地医院治疗。查HLA-B27阳性，抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）阳性，红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）均较高，X线片示骶髂关节软骨下骨缘模糊、关节间隙模糊。诊断为AS，给予口服双氯芬酸钠缓释片、柳氮磺吡啶片治疗，症状有所改善。2个月前，患者因受凉腰背部疼痛、僵硬加重，出现弯腰困难，于当地医院诊治，继续口服双氯芬酸钠缓释片、柳氮磺吡啶片治疗，效果欠佳，且出现胃肠道不适反应，遂选择中药治疗。初诊时患者腰背部疼痛、僵硬，遇冷明显，久站、久走加重，弯腰困难，舌质红，苔白，脉弦。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹证，属寒湿痹阻证。治宜祛风湿、止痹痛、补肝肾、强筋骨。处方：通痹舒筋丸，12剂，粉碎混匀，研面制成水丸，每次5 g，每日2次，口服。

2014年12月25日二诊，患者持续用药1个月，腰背部疼痛、僵硬减轻，弯腰活动改善。嘱患者继上法口服水丸。

2015年1月26日三诊，患者持续用药2个月，腰背部疼痛明显减轻，晨僵时间明显缩短，活动后可缓解，弯腰活动明显改善。嘱患者继续上法口服剩余药物，配合功能锻炼，暂无需继续用药。

2015年4月电话随访，患者病情恢复良好，未反复。

【病案2】患者，女，26岁，2016年3月23日初诊。主诉：腰背部疼痛、僵硬8年，伴颈肩部酸困僵硬加重半年。患者8年前因受凉引起腰背部疼痛，后自行缓解，未予重视；而后遇阴雨天气或受凉后腰背部会出现酸困、疼痛等不适症状，保暖后症状缓解。4年前，腰背部疼痛症状发作频繁，伴晨起腰背部僵硬，于当地医院查血小板升高，ESR、CRP增高，HLA-B27阳性，ASO阳性；X线片示骶髂关节软骨下骨缘模糊，关节间隙模糊。诊断为AS，给予塞来昔布、柳氮磺吡啶片口服治疗。服药后，早期症状缓解，长期用药出现胃肠道不适症状，且症状缓解欠佳；于当地医院复查后，给予激素治疗，临床症状缓解，但副作用较大，逐渐停用激素。半年前出现颈肩部疼痛僵硬症状，服用西药治疗效果欠佳，且副作用较大，为改善症状选择中药治疗。初诊时患者腰背部疼痛、僵硬，颈肩部酸困僵硬，转侧不利，弯腰、低头不利，舌质红，苔白，脉弦数。查血小板升高，ESR、CRP增高，HLA-B27阳性；X线片示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨密度增高及关节融合。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹证，属寒湿痹阻证。治宜祛风湿、止痹痛、补肝肾、强筋骨。处方：通痹舒筋丸，12剂，粉碎混匀，研面制成水丸，每次5 g，每日2次，口服。

2016年4月25日二诊，用药1个月后，患者腰背部疼痛、僵硬，颈肩部酸困僵硬均减轻，弯腰、低头活动改善。嘱患者继上法口服水丸。endprint

2016年5月24日三诊，患者腰背部疼痛明显减轻，颈肩部酸困症状缓解，晨僵时间明显缩短，弯腰、低头活动明显改善。嘱患者继续上法服用剩余药物，并配合功能锻炼，暂无需继续用药。

2016年8月电话随访，患者病情维持良好，未反复。

4 讨论

AS是一种慢性进行性风湿免疫性疾病，与HLA-B27相关，主要表现为中轴关节、肌腱韧带骨附着点慢性进行性炎症，好发于青少年男性。我国流行病学调查发现，AS发病率为0.25%～0.30%[8]。

部分急性期患者可有ESR、CRP升高，关节存在病变患者可发现IgG升高[9]，白细胞介素-33炎性因子与AS发病有关[10]。本病以对症治疗为主，同时减缓或限制病程进展。通痹舒筋丸方药中，麻黄具有散寒通滞之功，可用于治疗风寒痹证。《神农本草经》中记载苍术：“主风寒湿痹，死肌痉疸，作煎饵久服，轻身延年不饥。”其为治疗风寒湿痹要药。《神农本草经》中记载细辛：“主百节拘挛，风湿痹痛，死肌。”其可治风寒湿痹，腰膝冷痛。僵蚕与全蝎相须使用，对风寒湿痹久治不愈，筋脉拘挛，甚则关节变形之顽痹，作用颇佳。乳香活血行气，消肿止痛，《本草汇言》曰：“乳香，活血祛风，舒筋止痛之药也。”没药活血止痛，消肿生肌，常与乳香相须使用，治疗瘀滞肿痛。《本草纲目》曰：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌，故二药每每相兼而用。”马钱子散结消肿，通络止痛，常用于风湿顽痹、麻木瘫痪。《医学衷中参西录》中称赞马钱子：“开通经络，透达关节，远胜于它药也。”天南星具有燥湿化痰、祛风止痛、散结消肿等功效，在经络循行中专走经络，偏于解痉止痛。川牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引血下行，临床中多用于腰膝酸痛、下肢痿软等病症[11]。《神农本草经》中记载川牛膝曰：“主寒湿痿痹，四肢拘攣，膝痛不可曲伸。”诸药合用，以祛风湿、止痹痛、舒筋络、活气血、补肝肾、强筋骨为主要功效，扶正祛邪，标本兼顾。通痹舒筋丸除上述功效外，现代药理学研究发现，麻黄具有抗炎、抗氧化、免疫抑制作用[12]。苍术抑制大鼠关节的急、慢性及免疫性炎症[13]，还有抗炎、镇痛、保肝的作用[14]。乳香镇痛、消炎、升高白细胞，并能加速炎症渗出排泄[11]。细辛抗炎、镇静及局麻，还具有与环孢素A相似的免疫抑制作用[15]。全蝎具有良好的镇痛作用，可增加巨噬细胞吞噬作用和调节免疫的功效[16]。僵蚕具有抑菌作用，还可增强体液免疫和细胞免疫[17]。没药具有消炎、止痛、护肝等作用[18]。马钱子可抑制肉芽组织增生、抑制佐剂性关节炎继发的炎症反应、抑制机体对免疫复合物的超敏反应和选择性地抑制细胞免疫[19]。川牛膝可改善血液流变学，改善微循环，可提高机体免疫力，抗炎消肿，还具有镇痛作用[20]。诸药合用，与AS病因病机相契合，能够促进机体康复，明显减轻症状，改善患者生活质量，且安全性好，性价比高，值得推广。

5 参考文献

[1] 沈子瑞，叶红萍，杨国棠，等.益肾壮督汤配合西药治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].陕西中医，2014，35（4）：459-461.

[2] 秦晓光，朱博雯，张星华，等.“通督热针法”治疗早期强直性脊柱炎：随机对照研究[J].中国针灸，2016，36（8）：793-796.

[3] 彭文旭.中医内外合治法治疗强直性脊柱炎的临床疗效分析[J].广州中医药大学学报，2016，33（4）：473-477.

[4] 李刚，赵治伟，谭旭仪.中医药治疗强直性脊柱炎的思路探索[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：45-48..

[5] 黄烽.从循证医学角度看强直性脊柱炎的治疗[J].中华风湿病学杂志，2006，10（5）：257-260.

[6] 叶文芳，刘健，曹云祥，等.中医药治疗强直性脊柱炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（9）：37-40.

[7] 吴超，娄玉钤，杨亚飞，等.强直性脊柱炎中医辨证分型研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：69-72.

[8] 杨少祥，郑福增，孟庆良，等.强直性脊柱炎的中西医治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：77-80.

[9] 李连泰，韩贵俊，李海然，等.中药治疗强直性脊柱炎的疗效评价[J].中国生化药物杂志，2015，35（1）：116-118.

[10] 繆杰，甘霈.强直性脊柱炎患者外周血IL-33表达水平及临床意义[J].山西医科大学学报，2013，44（12）：936-938.

[11] 高学敏.中药学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：411-414.