超微血管成像在甲状腺功能异常中的临床应用

梁 婷，徐晓红，包福兴，黎碧霞，陈 婷

广东医科大学附属医院超声科，广东 湛江 524001

超微血管成像在甲状腺功能异常中的临床应用

梁 婷，徐晓红，包福兴，黎碧霞，陈 婷

广东医科大学附属医院超声科，广东 湛江 524001

目的应用超微血管成像探讨甲状腺上动脉血流参数（收缩期最大流速Vmax、舒张期末流速Vmin、阻力指数RI、血流量）在甲状腺功能异常的超声表现。方法初次进行甲状腺检查的患者114例，根据血清检验结果，正常对照组84例，甲亢组34例，甲减组22例。使用方差分析比较3组甲状腺上动脉血流参数的差异，应用SNK比较法进行两两比较分析组间血流参数的差异。结果正常对照组与甲减组的Vmax（33.89±17.56 cm/svs68.23±15.41 cm/s）、Vmin(12.31±7.59 cm/svs25.62±9.41 cm/s)以及血流量(14.92±10.61 mL/minvs46.67±10.17 mL/min)之间的差异有统计学意义（P＜0.01），同时，比较甲减组与甲亢组的Vmax(68.23±15.41 cm/svs38.36±16.61cm/s)、Vmin(25.62±9.41 cm/svs14.15±7.06 cm/s)、血流量(46.67±10.17 mL/minvs14.63±9.69 mL/min )差异有统计学意义（P＜0.01），3组间RI值差异无统计学意义（P＞0.05），正常对照组与甲亢组的Vmax、Vmin、血流量差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 甲状腺上动脉血流参数作为定量参数，能反映甲状腺功能减低的血流情况。

超微血管；甲状腺功能异常；血流参数

甲状腺功能异常是评价甲状腺自身免疫性疾病的重要表现，同时也会引起全身各系统疾病。甲状腺疾病的不同阶段，其甲状腺功能的差异较大，甲状腺实质的血供也有差异[1]。超声对甲状腺功能的评估主要是根据常规灰阶超声与彩色多普勒血流显像。甲状腺上动脉作为甲状腺的主要供血分支血管，其血流参数作为一组定量参数，是判断甲状腺功能的重要依据，现常使用彩色多普勒测量甲状腺上动脉的血流参数[2]。超微血管成像（SMI）能很好的显示血流信号，尤其是低速血流，现常用于良恶性肿瘤的鉴别诊断[3]，较少用于评价甲状腺功能。本研究的目的是探讨超微血管成像在评价甲状腺功能的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年12月～2017年2月就诊的144例受检者；正常对照组84例，年龄15～87岁（43.46±1.4岁）；甲亢组34例，年龄24～71岁（43.76±2.46岁）；甲减组22例，年龄20～64岁（43.47±3.69岁）。均行超声检查与血清学检查（FT4、TSH），以最近1次血清学检查结果为标准。

FT4、TSH是临床常用于判断甲状腺功能的重要指标，我院血清学检验的标准：TSH正常值为0.34～4.0 mU/L，FT4正常值为9～23.5 pmol/L。病例分组：FT4、TSH值均在正常范围的为正常对照组；TSH＜0.34的为甲亢组；TSH＞4.0的为甲减组。

1.2 仪器与方法

使用Thoshiba Aplio 500彩色超声诊断仪，内置超微血管分析软件包，线阵探头、频率14 MHz。嘱患者去枕平卧，充分暴露颈部，先行常规灰阶超声检查，观察甲状腺的形态、大小、内部回声；在获取较好的二维声像图的基础上，再叠加mSMI显像，观察甲状腺实质内血流信号，在mSMI显像良好的基础上测量甲状腺上动脉的血管内径（R），并运用脉冲多普勒测定上动脉的血流信号（收缩期最大流速Vmax、舒张期末流速Vmin、阻力指数RI、血流量），血流量通过3个心动周期测量的平均血流速度×截面积，并观察频谱形态。

1.3 统计处理方法

应用SPSS 20.0统计软件包进行统计学分析，使用方差分析比较3组血流参数的差异，用SNK比较法进行两两比较分析组间甲状腺上动脉血流参数的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

正常对照组、甲亢组、甲减组的Vmax均值分别为33.89±17.56、38.36±16.61、68.23±15.41 cm/s；正常对照组、甲亢组、甲减组的Vmin均值分别为12.31±7.59、14.15±7.06、25.62±9.41 cm/s；对照组、甲亢组、甲减组的RI值为0.61±0.09、0.60±0.08、0.56±0.08；正常对照组、甲亢组、甲减组的血流量值分别为14.92±10.61、14.63±9.69、46.67±10.17 mL/min。

甲减组的甲状腺实质血流信号较甲亢组与正常对照组明显增多，而Vmax、Vmin、血流量明显高于甲亢组与正常对照组（图1、图2）。3组血流参数的Vmax差异、Vmin差异均有统计学意义（P＜0.01）；3组血流参数的血流量的差异均有统计学意义（P＜0.01）。经SNK比较法进行两两比较，Vmax、Vmin以及血流量的差异见表1，3组间的RI差异无统计学意义（P=0.127）。

图1 甲减患者甲状腺实质血流信号

图2 甲亢患者甲状腺实质血流信号

3 讨论

自发免疫性甲状腺疾病发展过程中免疫活性细胞不断变化，随着甲状腺滤泡的逐渐破坏，淋巴细胞的浸润，甲亢与甲低可反复变化，最后都会出现甲低现象[4]。因细针穿刺是侵入性检查，甲状腺静态显像有放射性、价格较高，且不适合孕妇检查。甲状腺血清学检验与超声检查成为临床诊断自发免疫性甲状腺疾病的极重要的检查手段[5]。常规灰阶超声一般通过甲状腺的形态、体积、内部回声来诊断甲状腺功能，可出现多种形式声像图，如弥漫型，结节型，局限型，实质常出现弥漫性改变，部分疾病合并结节[6]。彩色多普勒血流显像可根据甲状腺实质内血流丰富程度来判断甲状腺功能[7]。脉冲多普勒根据甲状腺上动脉血流速度及阻力指数来判断甲状腺功能[8]。

表1 3组组间Vmax、Vmin、RI、血流量的两两比较

自发免疫性甲状腺疾病的常规灰阶声像常表现体积增大、早期时实质回声稍减低、可见少许片状低回声区[9]。其发展过程中，由于甲状腺功能变化较复杂，经常交叉出现甲功亢进、甲功正常、甲功减低3个过程，甲状腺实质的血供常出现相应的改变。彩色多普勒血流显像观察甲状腺实质的血流信号，可出现火海征等，同时根据实质内的血流信号分布进行目测分级[10]，结果容易受主观影响。部分学者提出可使用甲状腺实质内红细胞参数作为定量评估血流的丰富程度[11]。现国内外大多数实验均采用传统的脉冲多普勒进行测定甲状腺上动脉的血流参数，包括收缩期最大流速、舒张期最低流速、阻力指数，都是评价血供丰富程度的重要指标[12]。然而，收缩期最大流速、舒张期最低流速、阻力指数取样点是层流中心，反映了最快血流速度，测值只反映单心动周期，存在一定的局限性。且在传统的脉冲多普勒在彩色多普勒血流显像的基础上进行采样，可出现外溢现象，容易出现误差。

本研究探讨的血流参数除了收缩期最大流速、舒张期最低流速、阻力指数，还包括血流量，都是在mSMI的显像基础上，再叠加脉冲多普勒测定的。其中血流量根据3个心动周期的平均流速和血管内径综合评估，较单独使用收缩期最大流速、舒张期最低流速、阻力指数更客观。SMI是超微血管成像技术，是近几年研发的观察血流信号的新技术，能更好的显示血流信号，而mSMI是抑制了二维成像，模拟了超声造影成像，能很好的观察血流模式和低速血流信号，几乎不出现外溢情况，能更准确的测量流速[13]。

本研究结果表明，甲减组的收缩期最大流速、舒张期最低流速及血流量明显高于正常对照组与甲亢。提示收缩期最大流速、舒张期最低流速及血流量在鉴别甲减与甲亢有一定应用价值。甲状腺功能减低最常出现在桥本氏甲状腺炎，此炎症是弥漫性淋巴性甲状腺炎，常诱发了抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用，破坏甲状腺实质，引起TSH的改变，TSH可影响心血管系统，导致甲状腺上动脉的血流动力学改变。病程早期代谢明显提高，血流速度增快，甲状腺上动脉管径增宽，血流量增多。引起血流速度增快的原因，主要是增高的TSH刺激TSH受体，增加的甲状腺激素可刺激交感神经，使外周血管扩张、血流加速，以增加对甲状腺激素的运输能力。

收缩期最大流速、舒张期最低流速及血流量诊断甲亢与正常甲状腺无统计学意义，而部分学者认为甲亢患者的收缩期最大流速高于正常人[14-15]。本研究结果与其不同的原因可能是选择的病例大多是体检发现，无明显临床症状，多数病例的TSH稍低于正常值，处于疾病的早期状态，由于代偿作用，血流情况可不发生较大的改变或增加。血流量作为一种定量参数，需要衡量3个心动周期的血流情况与血管管径，以往常用于监测肾衰竭患者的人工动静脉内瘘[16]。部分学者已对甲状腺功能异常的患者的甲状腺上动脉的血流速度与血管内径分别进行单指标的分析，多数结果均认为甲亢患者内径较正常的宽[17-18]。而本研究使用血流量此定量参数评价甲状腺血流情况来综合评估甲状腺功能，可更客观的评价甲减，尤其在亚临床甲减，降低了误诊率，减少了不必要的甲状腺静态显像，可为临床诊断工作提供一项较客观的参考指标。甲减后期，尤其经过131I与射频消融治疗后[19]，彩色多普勒显示甲状腺上动脉的能力大大降低，SMI仍可很好的显示动脉的走行和低速血流[20]。但由于甲减常见桥本氏甲状腺炎，其发展过程较为复杂，甲状腺功能变化较大，甲状腺上动脉的血流量有一定的局限性。

甲状腺上动脉血流量在现阶段的应用中，还未能鉴别早期甲亢，作出全面的诊断仍需同时结合常规灰阶超声、能量多普勒的红细胞参数。甲状腺上动脉血流参数，尤其血流量在亚临床甲减的诊断价值仍需进一步的探讨，对现有的病例进行随访，观察其不同阶段的表现，对研究进行调整，并同时增加病例数量，以确立血流量的诊断意义。

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Clinical application of superb microvascular imaging in thyroid dysfunction

LIANG Ting, XU Xiaohong, BAO Fuxing, LI Bixia, CHEN Ting
Department of Ultrasound, The Affiliated Hospital of Guangdong Medical University, Zhanjiang 524001, China

ObjectiveTo explore ultrasound findings of the thyroid hemodynamic parameters in thyroid disorders by micro vascular imaging.MethodsFifty-six patients with untreated thyroid dysfunction and 84 in control group were enrolled.According to the results of serum tests, 56 patients were divided into hyperthyroidism group (n=34) and hypothyroidism group (n=22). The differences of vascularity index among the three groups were analyzed. Results There were significant differences of Vmax（33.89±17.56 cm/svs68.23±15.41 cm/s）、Vmin(12.31±7.59 cm/svs25.62±9.41 cm/s) and vascularity flow(14.92±10.61 mL/minvs46.67±10.17 mL/min) in 3 groups (P＜0.05). Resistive index in 3 groups had no significant differences.ConclusionThe hemodynamic parameters of thyroid can reflect the blood flow of hypothyroidism.

micro vascular; thyroid disorders; vascularity parameter

2017-08-17

梁 婷，主治医师，E-mail: lt831102@foxmail.com

徐晓红，主任医师，E-mail: 13828297586@139.com