颈前小切口入路与改良Miccoli腔镜辅助下手术治疗甲状腺良性肿瘤疗效和安全性比较

王雄 陈熹

·论著·

颈前小切口入路与改良Miccoli腔镜辅助下手术治疗甲状腺良性肿瘤疗效和安全性比较

王雄 陈熹

目的分析颈前小切口入路与改良Miccoli腔镜辅助下手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床疗效和安全性。方法甲状腺良性肿瘤病人66例，根据手术方法的不同，将66例病人分成两组，观察组31例，行改良Miccoli腔镜辅助下手术；对照组35例，行颈前小切口入路手术。比较两组病人手术情况、美容满意度、术后6小时、12小时、24小时的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术后并发症发生情况和声音障碍指数(voice handicap index，VHI)。结果(1)观察组手术时间、住院时间和术中出血量分别为(44.68±23.30)分钟、(3.28±1.69)天和(43.57±23.73)mL，对照组分别为(59.43±30.61)分钟、(4.36±1.42)天和(59.43±30.61)mL，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组的住院费用分别为(9.73±1.22)千元和(5.83±1.35)千元，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；(2)观察组和对照组的美容满意度分别为96.8%和80.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；(3)观察组术后12小时、24小时的VAS评分分别为(3.11±0.55)分和(1.63±0.21)分，对照组分别为(4.17±0.73)分和(2.59±0.36)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；(4)观察组术后并发症发生率为6.45%，对照组为11.43%；观察组术后VHI为(0.70±0.45)分，对照组为(0.65±0.39)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于甲状腺良性肿瘤病人，无论是采取改良Miccoli腔镜辅助下手术还是颈前小切口入路均安全有效，改良Miccoli腔镜辅助下手术手术时间和住院时间短、术中出血量少，美容效果好，但会增加住院费用。

甲状腺良性肿瘤； 颈前小切口入路； 改良Miccoli腔镜； 安全性； 疗效

甲状腺良性肿瘤(thyroid benign tumor，TBT)指的是发生在颈前正中的肿块，为头颈部常见的肿瘤，女性多见。一般无明显症状，随着肿瘤的增大，压迫食管、神经和气管等，会出现呼吸、吞咽困难以及声音嘶哑等症状，需采取手术治疗[1]。传统甲状腺切除术的治疗效果和安全性已经得到临床认可，但因颈前取6～8 cm的切口，术后会留下较大块瘢痕，瘢痕体质者尤为明显，尤其是女性病人对美容要求较高，病人术后心理负担大[2]。随着医学技术和科学仪器的不断发展，腹腔镜手术得到广泛的应用，也为甲状腺良性肿瘤治疗带来变化。颈前小切口入路与改良Miccoli腔镜辅助下手术均为治疗甲状腺良性肿瘤的微创手术。我们对两种手术的效果和安全性进行比较。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年4月～2017年4月收治的甲状腺良性肿瘤病人66例，根据手术方法的不同，将66例病人分为两组，观察组31例，男9例，女22例，年龄18～67岁，平均年龄(30.58±9.85)岁；肿瘤直径1.15～4.90 cm，平均(2.76±1.18)cm；左侧12例，右侧16例，左侧合并峡部1例，右侧合并峡部2例；结节性甲状腺肿14例，甲状腺腺瘤10例，结节性甲状腺肿伴囊性变4例，甲状腺腺瘤囊内出血3例，行改良Miccoli腔镜辅助下手术治疗。对照组35例，男11例，女24例，年龄18～65岁，平均年龄(31.32±10.33)岁；肿瘤直径1.13～4.87 m，平均(2.64±1.23)cm；左侧14例，右侧18例，左侧合并峡部2例，右侧合并峡部1例；结节性甲状腺肿17例，甲状腺腺瘤13例，结节性甲状腺肿伴囊性变3例，甲状腺腺瘤囊内出血2例，行颈前小切口入路手术。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入和排除标准参考文献[3]。病人术前均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

二、方法

1.对照组：行颈前小切口入路甲状腺手术。颈丛麻醉或气管插管复合静脉麻醉后，去枕取平卧位，头稍后仰，在肩部下垫软枕，充分暴露颈部，常规消毒、铺无菌手术巾。从胸骨柄上约2 cm处做一个3～4 cm弧形切口，游离颈阔肌切断后对皮瓣组织，从甲状软骨上缘游离至胸骨切迹，切开颈白线后，分离颈前肌群，充分暴露甲状腺体，暴露有困难者，使用丝线缝轧腺体，向气管方向牵拉充分暴露。确认气管位置后，钝性分离甲状腺峡部上下缘，显露气管前壁软骨膜，使用电刀分离峡部，充分暴露气管，钝性游离腺体内侧和气管，钝性游离甲状腺上下极与甲状腺背侧粘连组织，并切断甲状腺上下极动静脉和中静脉。游离完甲状腺上下极后行甲状腺叶次全切除术，对于单纯甲状腺肿块，游离完肿块周围粘连组织后切除。仔细观察切下标本是否有误切甲状腺旁组织，确认无误后将标本送检。手术完成后，对创面进行止血，冲洗，缝合，确定创面无渗血后，放置引流管。术后给予镇痛泵止痛。

2.观察组：行改良Miccoli腔镜辅助下手术治疗。气管插管、静脉吸入复合全身麻醉，体位选择同对照组，距胸骨柄上方约1 cm处一个2～3 cm的切口，游离皮下组织，将颈白线切口，在颈前使用可调式吸引器拉勾进行悬吊，充分暴露甲状腺，放入内镜，对甲状腺上下极进行钝性游离，使用超声刀将甲状腺上下极动静脉和中静脉切断，行次全切除术。术后处理同对照组。

3.观察指标：(1)两组手术情况，包括手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用和颈部引流量；(2)采用本院自制的问卷调查表统计病人术后3个月时的美容满意度，包括非常满意、满意和不满意3项，总满意率=非常满意率+满意率；(3)采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]记录病人术后6小时、12小时、24小时疼痛情况，分数为0～10分，分数越高，提示疼痛越严重；(4)病人术后并发症发生情况，包括皮下气肿、手足抽搐、暂时性声音嘶哑等；(5)术后3个月，采用中文版声音障碍指数(voice handicap index，VHI)量表[5]对病人声音障碍程度进行判定，总共10项，每个项目0～4分。分数越高，声音障碍程度越高。

三、统计学分析

结 果

1.两组手术情况比较：观察组手术时间、住院时间、术中出血量显著少于对照组，住院费用高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组颈部引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.两组美容满意度比较：观察组美容满意度高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组美容满意度比较[例(%)]

3.两组术后VAS评分比较：两组术后6小时的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后12小时和24小时的VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS评分比较

4.两组术后并发症比较：两组病人术后并发症主要为皮下气肿、手足抽搐、暂时性声音嘶哑。观察组1例病人术后声音嘶哑于术后1个月消失，对照组2例病人术后声音嘶哑于术后2个月消失。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症比较[例(%)]

5.两组VHI比较：观察组术后3个月的VHI为(0.70±0.45)，对照组为(0.65±0.39)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

甲状腺肿瘤多发生于40岁以下的中青年，女性发病率为男性的4倍，其临床症状明显，因此临床甲状腺肿瘤中，有90%左右为良性肿瘤[6]。传统开放性手术治疗甲状腺肿瘤术后瘢痕明显，不符合当前人们审美的要求，逐渐被微创手术取代。

Miccoli术式采用微创理念，压缩切口减少翻瓣，但手术视野受到限制，器械“筷子效应”明显，在术中加入腔镜，使得手术在可视下操作，可灵活转换视角，更方便喉返神经的探查和甲状腺的识别[7]。该手术相对传统开放式手术可缩短切口，但存在建腔不足和空间利用不充分，有学者对此进行了改良，采用机械臂式悬吊-调节装置，可实现对空间的充分利用。改良Miccoli腔镜辅助下手术的切口选择胸骨柄上方，临床经验丰富的医生可以将切口长度缩短到2～3 cm，虽然依旧存在瘢痕，但相对于传统开放性手术已大大改善，达到了“生理”和“心理”上的微创。我们选取的病例实性肿块最大直径≤3 cm，囊性肿块最大直径≤5 cm。对于肿块较大的病人，可以适当延长切口，减少皮瓣损伤。

颈前小切口入路手术的切口位置一般选取胸骨柄上方，对于肿瘤分布在腺体上极的病人，可适当将切口位置上移3～4 cm，手术操作步骤和传统开放性手术步骤基本一样，但游离范围较传统手术小，可简化手术步骤和颈部损伤[8]。但采用颈前小切口入路手术操作空间小，要求临床医生在熟悉甲状腺解剖结构的同时，也要具有丰富的手术经验和较强的操作技巧，尤其是对于上下极血管和喉返神经的保护上要引起重视[9]。改良Miccoli腔镜辅助下手术中，腔镜的使用，可将切口外看不到的内在解剖通过“显示器”清楚的展示，同时，对于内部隐蔽的区域，可以通过调节镜杆直观显示。同时，腹腔镜的使用，还可以在术中对细节进行放大，更有利于甲状腺旁和喉返神经的探查。因此，改良Miccoli腔镜辅助下手术相较于颈前小切口入路手术，可显著缩短手术时间和住院时间，减少病人术中出血量。改良Miccoli腔镜辅助下手术切口长度在2～3 cm，相较于颈前小切口入路手术的3～4 cm显著缩短，同时，术中内窥镜的使用，对皮瓣的损伤更小。但观察组腹腔镜的应用，其住院费用显著高于对照组。

术后疼痛是外科手术不可避免的，在本研究中，均在术后给予两组病人镇痛泵止痛，观察组术后6小时的VAS评分与对照组相当，但在术后12小时和24小时，均较对照组显著降低，病人术后主诉疼痛时多伴有恶心、头痛和头晕，考虑为观察组手术时间较对照组短，术中失血量较对照组小，且术中腹腔镜的应用，使得操作更精确，可减少对周围组织的损伤，因此术后疼痛较对照组轻。

研究显示，超声刀在手术中的应用，可以缩短手术时间，减少术中失血量[10]。随着超声刀在临床中的应用，其在止血上的应用优势也得到临床医生的肯定，但若术中使用不当，也可能会增加神经损伤类的并发症[11]。在本研究中，观察组有1例出现喉返神经损伤导致的暂时性声音嘶哑，于术后1个月内消失，可能与超声刀导致的热传导有关；对照组中有2例出现暂时性声音嘶哑，于术后2个月内消失，可能是超声刀导致的热传导引起，也有可能是手术操作视野不够，过度牵拉腺体导致。两组病人术后并发症发生率相当，术后3个月的VHI评分比较，无明显差异，提示改良Miccoli腔镜辅助下手术和颈前小切口入路手术安全性均较好。

甲状腺良性肿瘤病人行改良Miccoli腔镜辅助下手术和颈前小切口入路手术治疗均可获得满意的效果，安全性好，但前者可缩短手术时间、减少术中出血量和减轻术后疼痛，美容效果好，但会增加手术治疗费用，对美容有特殊要求的病人，可以考虑选择改良Miccoli腔镜辅助下手术治疗。

[1] 李婷，刘新梅，耿金秀，等.颈前小切口入路与改良Miccoli腔镜辅助下手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床研究[J].中国医刊，2016，51(5)：68-70，71.

[2] 高炳玉，刘玉，苏洁之，等.改良Miccoli术治疗甲状腺良性疾病疗效观察[J].海南医学，2016，27(17)：2855-2856，2857.

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[11] 刘昆鹏，代文杰.喉返神经实时监测技术在再次甲状腺手术中的临床应用[J].临床外科杂志，2017，25(3)：233-234.

ComparisonoftheefficacyandsafetyofanteriorsmallincisionapproachandmodifiedMiccoliendoscopeassistedthyroidectomyinthetreatmentofbenignthyroidtumor

WANGXiong,CHENXi.
(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople'sHospitalofJingbianCounty,Yulin719000, China)

ObjectiveTo compare and analyze the clinical efficacy and safety of anterior small incision approach and modified Miccoli endoscope assisted thyroidectomy in the treatment of benign thyroid tumor.MethodsA total of 66 cases with benign thyroid tumor were enrolled in our hospital from April 2014 to April 2017,and divided into two groups according to different surgical methods.The 31 patients who underwent modified Miccoli endoscope assisted surgery was made as the observation group and the 35 patients who underwent anterior neck small incision approach was made as the control group.The operation,cosmetic satisfaction,visual analogue scale(VAS) at 6 hour,12 hour and 24 hour after operation, the incidence of postoperative complications and the voice handicap index(VHI)of the two groups were recorded and analyzed.Results①The operation time,hospitalization time,intraoperative blood loss in the observation group were(44.68±23.30)mins,(3.28±1.69) dsys and (43.57±23.73) mL,respectively,which were lower than those[(59.43±30.61) mins,(4.36±1.42)days and(59.43±30.61)mL] in the control group(P<0.05).The hospitalization expense in the observation group was(9.73±1.22) KRMB, which was higher than that[(5.83±1.35) KRMB] in the control group(P<0.05).②The degree of cosmetic satisfaction in the observation group was 96.77%, which was significantly higher than 80% in control group(P<0.05).③The score of VAS at 12 hour and 24 hour in the observation group were(3.11±0.55)and(1.63±0.21)respectively,which were significantly lower than those[(4.17±0.73)and(2.59±0.36)] in the control group(P<0.05).④The incidence of postoperative complications in the observation group was 6.45%,which was statistically insignificant when compared with that (11.43%) in the control group (P>0.05). ⑤The VHI in the observation group was(0.70±0.45), which was statistically insignificant when compared with that(0.65±0.39) in the control group (P>0.05).ConclusionFor patients with benign thyroid tumors,the modified Miccoli endoscope assisted surgery and anterior small incision approach are both safe and effective.The former has the advantages in shortening the operation time and hospitalization time, reducing the blood loss and promoting the cosmetic effect, but it may increase the hospitalization expenses.

thyroid benign tumor; anterior cervical small incision approach; modified Miccoli endoscope; security; efficacy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.018

718500陕西省靖边县人民医院普外科 (王雄)；西安交通大学医学院第二附属医院普外科(陈熹)

2017-09-21)

杨泽平)