自制单孔多通道装置在腹腔镜手术中的应用

刘必银 江平 王崇高 胡升庠 桂德春

·临床经验·

自制单孔多通道装置在腹腔镜手术中的应用

刘必银 江平 王崇高 胡升庠 桂德春

腹腔镜； 单孔多通道； 应用

单孔腹腔镜手术具有几乎无瘢痕、痛苦少、恢复快、身体和心理创伤小等优点。此外，单孔腹腔镜手术操作难度大大降低，更容易被熟悉传统腹腔镜手术的医生接受和采用。我们利用自行组装的单孔多通道装置进行单孔腹腔镜手术，现报道如下。

对象与方法

1.对象：我院2014年4月～2016年4月内需行腹腔镜胆囊切除住院病人80例，根据病人和相关情况按照住院单双号分为两组：单号组行经脐单孔腹腔镜手术组，双号组行传统腹腔镜胆囊切除术组。入组标准：(1)择期胆囊结石手术病例；(2)无复杂的合并疾病和其他并发症；(3)BMI<35 kg/m2；(4)无上腹部手术史。排除标准：身材高大、过于肥胖(难以选择合适的器械)；过于消瘦；有重大手术史致腹腔广泛粘连；急诊手术；重度心肺功能不全为排除标准。所有病人均签署知情同意书。两组病人一般情况见表1。

2.方法：气管插管静脉复合麻醉，于脐上或下做弧形切口长约2.5 cm，分离皮下组织，纵向剪开腹白线及腹膜进腹。 血管钳将腹膜和白线夹起，置入自制单孔多通道装置约需要5分钟(图1、图2、图3)。分别置入5 mm镜杆和操作器械，在操作时，为获得较为满意的视野和操作空间，要根据术者的操作习惯，尝试交叉或不交叉、器械经不同操作孔进入等配合完成手术。镜下解剖分离胆囊三角，处理胆囊动脉，游离出胆囊管；主要使用细电凝钩进行分离，分离胆囊三角困难者可用逆行法切除胆囊。全部使用非弯曲形的常规腹腔镜器械完成手术。手术困难或术中出血等意外及时加穿刺孔或中转开放手术。观察病人的手术时间、术中出血量、术中成功率、住院时间、住院费用等指标。并随访切口感染、胆管损伤、手术疝发生等。术后外观见图4。

结 果

两组的手术及住院情况见表2。

讨 论

经脐单孔腹腔镜手术(transluminai endoscopic surgery，TUES)的优点：(1)能够实现腹部体表无瘢痕化，达到美容效果好；(2)降低术后并发症发生率，可以降低切口感染率及戳孔疝发生率[1-3]。经脐单孔腹腔镜手术符合常规腹腔镜手术操作习惯而更多地被外科医生所接受，经脐单孔腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、结直肠切除以及脾切除手术均有报道。

图1多通道装置素材图2多通道装置组装完成图3术中多通道使用图4病人术后外观

表1 两组病人一般情况

表2 两组的手术及住院情况

注：与单孔组比较，aP<0.05

我们采用医用手套、一次性穿刺器及弹力环在手术时现场制作单孔装置(图1、图2)。翻转的手套腕部内置入弹力环并置入腹腔，金属环紧贴腹壁固定装置。置入腹腔的长度较短，增加了操作器械的活动范围，扩大了手术的可视空间，在一定程度上缓解了单孔腹腔镜手术空间狭小这一弊病。由于手套的使用，使 Trocar可以相对脱离腹壁，增加了空间，减少了器械互相干扰，同样也减少了腹腔其他脏器损伤的风险。该装置不足之处在于医用手套较薄，电钩进出时易损伤手套至漏气，更换时浪费时间。结合使用超声刀、Hemolok夹等器械可以缩短手术时间以及增加手术安全性。

随着手术病例的增加手术时间也在逐渐缩短，最短40分钟完成。单孔组有1例病人，体型较胖，手术操作困难，近2小时后术野有渗血，为了安全于剑突下增加一孔，这也正和有些学者认为的达到学习曲线后仍然不能顺利手术，是与病人条件尤其肥胖体质有关[4]。常规组也有4例病人由于各种原因加一孔完成。手术时有体型、腹腔粘连、渗血等影响因素，加一孔安全完成手术并无太大影响。使用额外的切口置入微型器械并不违背单孔腹腔镜的基本理念，某些情况下，可以作为绝对单孔腹腔镜手术实现前的过渡性手段。在本组中，我们常使用缝线牵拉，这种方法看似非常原始，但实践证明其安全性好，可靠性高，并且非常便宜。

单孔腹腔镜手术操作困难，在于器械平衡共轴效应，器械共同支点、交叉手不符合人体工学，难形成操作三角，无法牵拉、视野不佳、器械冲突以及术者和助手之间的冲突。解决的方法包括：(1)手术者要有信心和耐心，尽可能同组人员手术；(2)多练习三孔腔镜技术，熟悉单人操作；(3)使用内、外交叉方法还原操作三角；(4)使用长度不同的器械；(5)手术时不要急、小步快跑，有术野时尽可能做，减少器械进出的次数。

[1] Pryor AD，Tushar JR，DiBernardo LR.Single-port chole-cystectomy with the TransEnterix SPIDER：simple and safe[J].Surg Endosc，2010，24(4)：917.

[2] Hu H，Zhu JF，Wang W，et al.Optimized transumbilicalendoscopic cho1ecystectmy：a randomized comparison of two pro-cedures[J].Surg Endosc，2010，24(5) ： 1080.

[3] 胡海，黄安华，朱江帆，等.隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术： 一种美容效果与经自然腔道内镜手术等效的手术径路[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(10)：776-777.

[4] 耿良元，白剑峰，孙跃明，等.单切口与传统腹腔镜胆囊切除术的随机对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(3)：173-176.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.023

南京市卫生局科研项目(YKK14186)

211800 南京市浦口区中心医院普外科

江平，Emile：jiangping04@163.com

2017-05-13)

杨泽平)