专职感控护士督导对综合干预措施依从性及VAP发病率的影响

周 俊, 唐红萍, 张丽娟, 黄丽华

(启东市人民医院, 江苏 启东 226200)

·论著·

专职感控护士督导对综合干预措施依从性及VAP发病率的影响

周 俊, 唐红萍, 张丽娟, 黄丽华

(启东市人民医院, 江苏 启东 226200)

目的探讨科室专职感控护士督导对综合干预措施落实的依从性及呼吸机相关肺炎(VAP)发病率的影响。方法在某院综合重症监护病房(ICU)设置专职感控护士，监测所有入住综合ICU患者的综合干预措施依从情况。2012年9月—2014年4月为干预前期，2014年5月—2015年12月为干预后期。统计分析实施干预措施前后呼吸机使用及VAP发病情况。结果干预前期共监测患者1 373例，干预后期监测1 477例。干预前呼吸机使用率为31.89%，干预后呼吸机使用率为40.95%。干预前VAP发病率为31.97‰，其中MDRO感染发病率为11.99‰；干预后VAP发病率为17.82‰，其中MDRO感染发病率为6.41‰。实施干预措施后环境物体表面微生物学监测结果均在合格范围内(均≤5 CFU/cm2)。各季度荧光标记清除率及手卫生依从率均逐渐提高，后期均达80%以上；半卧位依从率2014年第4季度—2015年4季度均达100%。结论通过专职感控护士督导综合干预措施的落实，可有效降低VAP发病率，提高医疗质量，保证患者安全。

感控护士; 综合干预措施; 呼吸机相关肺炎; 依从性

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HAP)的重要类型。专职感控护士来自于临床科室，经过专业培训，具有医院感染预防和控制的专业知识，具有良好的沟通能力和解决问题的能力，能保证各项措施的有效落实。本研究收集2012年9月—2014年4月入住某院综合重症监护病房(intensive care unit, ICU)患者的病例资料和VAP发病率。2014年5月—2015年12月采取综合干预措施，通过设立专职感控护士，感染控制专家制订综合干预措施，专职感控护士负责综合措施的落实，加强VAP的防控，取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 监测所有入住综合ICU的患者。2012年9月—2014年4月为干预前期，2014年5月—2015年12月为干预后期。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集患者资料，包括患者年龄、性别、入院诊断、ICU住院日、是否插管、插管时间、呼吸机使用情况、每日最高体温、微生物培养结果、肺部感染情况、X线、疾病转归。干预后期设专职感控护士，感染控制专家制订VAP综合干预措施[1]，由专职感控护士执行并监测干预措施的落实情况。诊断标准按照临床肺部感染积分(CPIS)+细菌培养，总分≥6分作为VAP的诊断标准。

1.2.2 干预措施 综合干预措施包括以下几个方面：(1)物体表面清洁消毒：Caviwipes湿巾每日1次擦拭清洁消毒；(2)洗必泰全身擦浴：采用2%氯己定溶液对患者身体及四肢进行每日1次擦浴；(3)手卫生：严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》执行；(4)半卧位：抬高患者床头至30°～45°。(5)口腔护理：采用含0.12%葡萄糖洗必泰口腔护理液对患者进行口腔护理，每日不少于4次。

1.2.3 监测方法

1.2.3.1 ICU患者的主动筛查 患者入住ICU 24 h 内、第4天、第8天及以后每7天各采集1次咽拭子或经人工气道取痰标本进行微生物学检测，采用纸片琼脂扩散法(K-B)行药敏测试，筛查多重耐药菌(MDRO)。

1.2.3.2 环境物体表面监测 (1)微生物学监测：每月对ICU环境物体表面进行1次采样，采样时间为环境清洁消毒2 h后，每次采样数量为3个床单元，每个床单元5个采样部位。(2)荧光标记法监测：采用荧光标记法对物体表面的消毒措施执行情况进行监测，3个床单元各进行5个荧光标记，每周进行1次。

1.2.3.3 其他干预措施依从性监测 手卫生：按照WHO手卫生依从性监测方案进行手卫生依从性监测。半卧位：每周2次(白天和晚上12：00各1次)监测患者半卧位的执行情况并记录具体角度。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2012年9月—2014年4月(干预前期)共监测患者1 373例，平均年龄为(71.11±16.30)岁；2014年5月—2015年12月(干预后期)共监测患者1 477例，平均年龄为(71.27±15.86)岁。两组患者的年龄、性别、入ICU时主要诊断、基础疾病等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。两组患者基本资料见表1。

表1干预前和干预后两组患者基本资料[例数(%)]

Table1Basic characteristics of patients before and after intervention(No. of cases[%])

项目干预前(n=1373)干预后(n=1477)男性832(60．60)882(59．72)入ICU主要诊断 多部位损伤69(5．03)49(3．32) 颅内疾病385(28．04)360(24．37) 慢性阻塞性肺疾病61(4．44)73(4．94) 其他疾病858(62．49)995(67．37)基础疾病 心血管疾病322(23．45)420(28．44) 肺部疾病190(13．84)107(7．24) 糖尿病82(5．97)121(8．19) 其他基础疾病89(6．48)158(10．70)

2.2 呼吸机使用及VAP发病情况 干预前呼吸机使用率为31.89%，干预后呼吸机使用率为40.95%，干预前后呼吸机使用率比较，差异有统计学意义(χ2=57.576，P<0.001)。干预前VAP发病率为31.97‰，其中MDRO感染发病率为11.99‰；干预后VAP发病率为17.82‰，其中MDRO感染发病率为6.41‰。见表2。

表2 干预前后患者呼吸机使用及VAP发病情况

2.3 干预措施监测结果 实施干预措施后环境物体表面微生物学监测结果均在合格范围内(均≤5 CFU/cm2)。各季度荧光标记清除率及手卫生依从率均逐渐提高，后期均达80%以上；半卧位依从率2014年第4季度—2015年4季度均达100%。见表3。

表3干预后期各季度干预措施依从率(%)

Table3Compliance rates to intervention measures in each quarter after intervention(%)

时间荧光标记清除率手卫生依从率半卧位依从率2014年2季度40．0035．7181．252014年3季度57．7851．9595．652014年4季度84．4455．42100．002015年1季度77．7879．49100．002015年2季度91．1183．33100．002015年3季度88．8988．41100．002015年4季度95．5689．04100．00

3 讨论

VAP防控是医院感染管理工作的重点，感染控制专家制订措施后需要保证各项措施的落实，而实施过程中往往缺少监测与监督，干预措施不能完全落实，从而导致干预措施不能见成效，因此，该院设置临床科室专职感控护士。专职感控护士有解决问题的能力，能进行细致的监测，及时发现问题，并采取对策，保证综合干预措施最大程度的落实[2]。专职感控护士从各科室挑选，经过专业培训后，感控意识强，对科室本底情况了解，熟悉临床工作的各个细节，使得ICU医院感染预防与控制工作更加专业和专注。

专职感控护士发现物体表面清洁不彻底，且手频繁接触的隐蔽部位常被忽视，是由于保洁工清洁不全面所致，因此，及时对保洁工进行培训、指导正确操作和不断宣教监督、监测物体表面清洁程度，保证物体表面清洁能细致全面。监测到科室医务人员手卫生依从性低，对手卫生时机了解但执行力度不够，特别是接触患者前不注重手卫生，常以戴手套代替手卫生，针对这种情况，专职感控护士在集中治疗护理时予以示范教育，控制一次性手套的提供，提高全体医务人员的手卫生意识，互相促进。监测中发现床头抬高依从性低，原因是因为患者抬高后容易向下滑，并且缺少角度测量仪，使护士床头抬高后的确切角度不清楚。因此，护士降低卧位角度，购买了脚垫，指导抬高患者下肢，防止下滑；另外自制了床头抬高角度测量仪，便于观察角度。还发现对入科患者的咽拭子和痰培养的主动性筛查缺漏较多，针对该问题，每日检查主动性筛查医嘱及执行情况，保证主动性筛查准时、准确执行。

通过设立专职感控护士，并实施细致的监测，使质量持续改进(PDCA)成为自发行为。通过在工作中使用PDCA方法，不断改进，不断完善。VAP发病率从干预前31.97‰下降至干预后的17.82‰，同马坚等[3]的调查结果一致。王超等[4]研究显示，实施综合干预措施可有效降低机械通气患者的VAP发病率，VAP发病率由干预前的42.92‰降至17.09‰，与本研究结果相近。另外在有创呼吸机使用率增加的同时，MDRO感染的VAP发病率有下降趋势。

本研究结果表明，通过专职感控护士督导综合干预措施的落实，可有效降低VAP发病率，降低机械通气患者病死率，提高医疗质量，保证患者安全[5]。综合干预措施对减少MDRO感染VAP的发生也有一定效果，减少了MDRO医院感染的发生和传播[6]。MDRO感染与患者免疫力、侵入性操作、抗菌药物使用等因素相关，因此，在综合干预中，针对MDRO所致VAP的防控措施有待更进一步研究。

[1] 高晓东, 胡必杰, 崔扬文, 等.中国大陆46所医院呼吸机相关肺炎发病率多中心前瞻性监测[J].中国感染控制杂志, 2015, 14(8):540-543.

[2] 江方正, 叶向红, 彭南海, 等.呼吸道专职护士对机械通气患者实施集束化管理的效果评价[J].护理管理杂志, 2012, 12(9):616-617.

[3] 马坚, 胡必杰, 高晓东, 等.组合干预措施对ICU中呼吸机相关性肺炎发病率影响的研究[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(7):1540-1542.

[4] 王超, 涂文萍, 何青云, 等.感染控制干预组合措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响研究[J].中国消毒学杂志, 2015, 32(9):900-902.

[5] 唐红萍, 高晓东, 樊春笋, 等.主动筛查与组合干预对ICU多药耐药菌感染患者的效果评价[J].中华医院感染学杂志, 2015, 25(11) :2484-2486.

[6] 王广芬, 袁妍妩, 陈士勇, 等. ICU感染控制专职护士对多重耐药菌控制的效果评价[J].护理管理杂志, 2015, 15(5):350-351.

Effectoffull-timeinfectioncontrolnurses’supervisiononthecompliancetocomprehensiveinterventionmeasuresandincidenceofventilator-associatedpneumonia

ZHOUJun,TANGHong-ping,ZHANGLi-juan,HUANGLi-hua

(QidongPeople’sHospital,Qidong226200,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of full-time infection control nurses’ supervision on the compliance to implementation of comprehensive intervention measures and incidence of ventilator-associated pneumonia(VAP).MethodsFull-time infection control nurses in the general intensive care unit(ICU) of a hospital were assigned, compliance to comprehensive intervention measures among all patients who were admitted to ICU was monitored. September 2012-April 2014 was pre-intervention stage, May 2014-December 2015 was post-intervention stage. Utilization of ventilator and occurrence of VAP before and after implementing intervention measures were analyzed statistically.ResultsA total of 1 373 patients were monitored before intervention, 1 477 were monitored after intervention. Utilization rates of ventilator before and after intervention were 31.89% and 40.95% respectively. Incidence of VAP before and after intervention were 31.97‰ and 17.82‰ respectively, incidence of MDRO infection were 11.99‰ and 6.41‰ respectively. Microbial monitoring results of environmental object surface after intervention were all qualified (all≤5 CFU/cm2). Fluorescence labeling clearance rate and hand hygiene compliance rate increased gradually in each quarter, reached more than 80% in the latter period; compliance to semireclining position was all 100% from the fourth quarter of 2014 to the fourth quarter of 2015.ConclusionThrough implementation of comprehensive intervention measures by full-time infection control nurses, incidence of VAP can be decreased significantly, quality of medical treatment is improved, and safety of patients is ensured.

infection control nurse; comprehensive intervention measure; ventilator-associated pneumonia; compliance

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1182-1184，1188]

2016-12-28

周俊(1977-)，女(汉族)，江苏省启东市人，主管护师，主要从事医院感染预防与控制研究。

唐红萍 E-mail:414995820@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.017

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1182-04

陈玉华)