结直肠手术手术部位感染危险因素的logistic回归分析

胡潇云,秦桂英,邱隆敏,龙盛双,张啟鹏,王 勰,钟 鸣,周远忠

(1 遵义医学院附属医院，贵州 遵义 563003； 2 遵义医学院公共卫生学院，贵州 遵义 563003)

·论著·

结直肠手术手术部位感染危险因素的logistic回归分析

胡潇云1,秦桂英1,邱隆敏1,龙盛双1,张啟鹏1,王 勰1,钟 鸣1,周远忠2

(1 遵义医学院附属医院，贵州 遵义 563003； 2 遵义医学院公共卫生学院，贵州 遵义 563003)

目的探索结直肠手术手术部位感染(SSI)的危险因素，为制定SSI预防措施提供依据。方法回顾性调查2013年6月—2016年6月某院胃肠外科结直肠手术患者，对影响感染的相关危险因素进行非条件logistic回归分析。结果397例结直肠手术患者中，67例发生SSI,SSI发生率为16.88%。logistic回归分析结果显示，吸烟、低清蛋白、手术医生年资<5年、围手术期抗菌药物使用不规范、NNIS评分高5项因素是结直肠手术SSI的独立危险因素(均P<0.05)。结论结直肠手术SSI存在多种危险因素，应重视并针对其危险因素制定干预措施，以降低SSI发生率。

结直肠手术； 手术部位感染； 医院感染； 危险因素； logistic回归分析

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是医院感染的常见类型之一，在我国医院感染现患率中排第三位[1]。SSI作为手术治疗后的主要并发症影响患者生存质量，重则引发全身脓毒血症导致患者死亡[2]。此外，SSI可增加经济负担。据报道[3]每例SSI增加3 000～29 000美元的支出，美国每年由SSI造成的经济损失高达100亿美元。结直肠手术SSI多为内源性感染，乔治等[4]发现细菌移位成为腹部外科手术潜在易感菌株，与术后SSI的发生密切相关。因结直肠肠腔内细菌含量高且菌群复杂，结直肠手术相对于一些清洁手术(如心脏手术)更容易发生SSI[5-6]。文献[7]报道，结直肠手术SSI发生率可高达26%；不同研究[8-10]报道的结直肠SSI危险因素不完全相同。本研究应用非条件logistic回归分析法研究某三甲医院结直肠手术SSI的主要危险因素，为制定预防与控制措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年6月—2016年6月某三甲医院胃肠外科行开腹结直肠手术患者，收集其病历资料进行调查，排除腹腔镜手术者。

1.2 调查方法 采取回顾性调查方法，在查阅文献的基础上制定《结直肠开腹手术部位感染情况调查表》，内容包括患者一般情况、基础疾病、手术信息、SSI情况等。开展预调查后根据预调查结果和专家意见修改调查表，对收集和录入数据的专业人员统一培训后进行病案调查，用双录入法将结果录入Epidata 3.1软件。手术切口分类标准参照卫生部2010年印发的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》通知[11]，医院感染诊断标准参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[12]。手术风险分级标准评分(NNIS)的计算方法参照美国国家医院感染监测系统(NNIS)的SSI危险因素评分标准[13]。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0软件对资料进行非条件logistic回归分析，单因素分析年龄、性别、术前住院时间、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、贫血、低清蛋白、是否转入ICU治疗、急诊手术、术中失血量、手术医生年资、围手术期抗菌药物使用是否规范、NNIS评分对SSI的影响，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入非条件多因素logistic回归分析模型，探索结直肠手术SSI的独立危险因素(P<0.05)。各研究因素的赋值详见表1。

表1 结直肠手术SSI危险因素名称及赋值

注：NNIS赋值=手术切口类型赋值+手术时间赋值+ASA评分赋值；手术切口类型赋值：污染切口、感染切口=1，清洁切口、清洁-污染切口=0；手术时间赋值：>P75=1，≤P75=0；ASA评分赋值：>2分=1，≤2分=0

2 结果

2.1 一般情况 共收集397例患者的临床资料，病种分布见表2。其中结肠手术281例，直肠手术116例，男性240例，女性157例，平均年龄(57.67±14.24)岁，术前住院时间(7.63±8.225)d。共67例患者发生SSI，SSI发生率为16.88%。结肠手术与直肠手术SSI发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.216，P=0.642)。见表3。

表2结直肠手术患者的病种资料

Table2Disease data of patients undergoing colorectal surgery

病种例数构成比(%)结肠癌22456．42直肠癌10025．19肠梗阻369．07肠穿孔338．31直肠脱垂30．76消化道出血(结肠)10．25合计397100．00

表3结肠和直肠手术患者SSI发生情况

Table3Occurrence of SSI in patients undergoing colorectal surgery

感染类型结肠手术(n=281)感染例数发生率(%)直肠手术(n=116)感染例数发生率(%)表浅切口感染3813．521412．07深部切口感染103．5643．45器官腔隙感染10．3600．00合计4917．441815．52

2.2 单因素分析 采用非条件单因素logistic回归分析14个因素与结直肠手术SSI的关系，得出吸烟、贫血、低血清清蛋白、转入ICU治疗、急诊手术、手术医生年资<5年、围手术期抗菌药物使用不规范、NNIC评分高8个有意义的影响因素(均P<0.05)。详见表4。

表4 结直肠手术SSI的单因素非条件logistic回归分析结果

2.3 多因素分析 将单因素logistic回归分析有统计学意义的8个因素纳入多因素回归分析模型，结果显示，吸烟、低血清清蛋白、手术医生年资<5年、围手术期抗菌药物使用不规范、NNIS评分高是结直肠手术SSI的独立危险因素(均P<0.05)。见表5。

表5 结直肠手术SSI的多因素非条件logistic回归分析结果

3 讨论

本研究结果显示，结肠和直肠手术SSI均较高，与以往报道[14-15]一致，经分析结肠手术与直肠手术SSI发生率比较，差异无统计学意义，且结肠与直肠肠腔内菌群差异不大，因此，本研究将结直肠手术合并探讨SSI的危险因素。研究结果显示，贫血、急诊手术和转入ICU治疗单因素分析有意义，纳入多因素回归模型后相关性不存在，可能由于多因素间相互作用所致，如需要急诊手术或伴有贫血的患者因其基础病情较重，术后更易转入ICU治疗，易感因素间可能存在协同作用。吸烟、低血清清蛋白、手术医生年资<5年、围手术期抗菌药物使用不规范，NNIS评分高在单因素和多因素分析中均有意义，是结直肠手术SSI的独立危险因素。(1)吸烟。香烟在燃烧过程中所产生的一氧化碳、氮氧化物、多环芳烃、尼古丁、丙烯醛等有毒、有害物质吸入人体后，使体内碳氧血红蛋白浓度升高，降低血红蛋白携氧的功能，造成机体缺氧，红细胞压积增高，全血黏度增大，从而使中性粒细胞抗氧化能力降低，影响胶原合成，不利于切口愈合[16]，建议择期手术患者术前戒烟以降低SSI风险。(2)术前低血清清蛋白。术前血清清蛋白低可导致血浆胶体渗透压下降而出现水肿，低血清清蛋白所致的机体营养不良可破坏机体抗感染屏障，导致感染风险增加，但目前低血清清蛋白与SSI关系的研究有限，可进一步探索纠正围手术期血清低清蛋白水平对术后切口感染的影响。(3)手术医生年资<5年。周军等[17]发现，结直肠全层连续缝合技术比分层缝合SSI发生率低，缝合方法和缝合材料等手术因素对术后切口并发症的影响比患者自身病理因素的影响更大。刘剑等[18]报道，经验丰富的医生缝合切口SSI发生为2.73%，经验不足者缝合切口SSI发生为13.7%，手术医生对电刀的使用、手术熟练度、缝合的技巧等均影响SSI发生率。因此，提高临床医生的手术技巧，医务人员严格按无菌操作技术及时更换手套等对降低SSI有重要意义。(4)围手术期不规范使用抗菌药物，本研究中围手术期抗菌药物使用不规范主要体现在手术时间>3 h未及时追加抗菌药物，患者血药浓度达不到有效抑菌浓度。可对临床医生进行针对性培训，加强围手术期用药的管理以降低SSI风险。(5)NNIS评分高。本研究采用NNIS评分，综合考虑了手术时长、ASA评分和手术切口类型三个因素对SSI的影响，认为手术时间长(>P75)，ASA评分>2分，手术切口为污染或感染切口的患者发生SSI风险更高。NNIS评分可应用于临床，尽早发现并关注感染高风险人群，针对性采取措施以降低SSI的风险，但其局限性在于该评分未包含所有易感因素，可探索包含多种易感因素的模型更精确评估SSI的风险。

值得注意的是，目前普遍观点认为糖尿病是SSI的独立危险因素，糖尿病影响机体免疫力，切口渗出液的高糖环境利于细菌生长，从而导致SSI风险增加。Jeon等[19]发现，保持血糖水平的稳定或预防高血糖能降低术后病死率。Yuan等[20]发现，严格控制血糖能降低SSI发生率，但同时会增加低血糖的发生率。本研究结果中糖尿病并不是结直肠手术SSI的危险因素，笔者认为可能与该院围手术期严格控制患者血糖水平有关，未来可开展更多科学的大样本研究探索最优化的围手术期血糖控制方案。此外，术前住院时间长的患者因接受诊疗操作的概率更高，与医院环境中定植菌接触的机会更多，其发生SSI的风险增加，而本研究中此因素为阴性结论,可能与该院门诊术前检查较完善，缩短了术前平均住院时间有关。

本研究的局限性在于采用回顾性队列研究方法，不能事先设计和确定某些可能对感染有重要影响和预测价值的变量，如术中体温、身体质量指数(BMI)等。张俊烁等[21]的随机对照研究认为，术中低体温组胃肠开腹手术SSI高于术中使用加温毯组。此外，以胃肠外科出院患者为筛选条件调查病历，可能会缺失部分手术后转入ICU并直接从ICU出院或转入其他科治疗的患者，对转入ICU治疗是否影响SSI这一结论有一定影响，应谨慎对待此结果。尽管如此，本研究每个环节均采取了严格的质量控制措施，研究数据真实可靠，适用于临床。

综上所述，结直肠手术SSI危险因素不但与患者自身健康基础状况相关，也与围手术期诊疗活动相关。感控专职人员在工作中应针对本院感染高发科室探寻发生感染的危险因素，发现管理工作中的弱点和盲点，提高感控工作的效率，降低医院感染发生率。

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Logisticregressionanalysisonriskfactorsforsurgicalsiteinfectionaftercolorectalsurgery

HUXiao-yun1,QINGui-ying1,QIULong-min1,LONGSheng-shuang1,ZHANGQi-peng1,WANGXie1,ZHONGMing1,ZHOUYuan-zhong2

(1AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China; 2SchoolofPublicHealth,ZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China)

ObjectiveTo explore risk factors for surgical site infection(SSI) in colorectal surgery, and provide evidence for formulating measures for preventing SSI.MethodsPatients who underwent colorectal surgery in the department of gastrointestinal surgery of a hospital from June 2013 to June 2016 were surveyed retrospectively, the related risk factors for SSI were analyzed by unconditional logistic regression analysis.ResultsAmong 397 patients who underwent colorectal surgery, 67 (16.88%) had SSI. Logistic regression analysis showed that smoking, low albumin, seniority of surgeons less than 5 years, irrational use of antimicrobial agents during perioperative period, and high National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) score were independent risk factors for SSI after colorectal surgery (all P<0.05).ConclusionThere are multiple risk factors for SSI after colorectal surgery, it is necessary to pay attention to it and formulate preventive measures, so as to reduce the occurrence of SSI effectively.

colorectal surgery; surgical site infection; risk factor; logistic regression analysis

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1147-1151]

2017-03-10

胡潇云(1988-)，女(汉族)，贵州省遵义市人，公共卫生执业医师，主要从事医院感染管理研究。

周远忠 E-mail：zhouyuanzhong@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.009

R181.3+2 R656

A

1671-9638(2017)12-1147-05

付陈超、左双燕)