艾滋病合并马红球菌感染一例并文献复习

郑 芳, 王 敏, 肖 钢

(长沙市第一医院, 湖南 长沙 410011)

·论著·

艾滋病合并马红球菌感染一例并文献复习

郑 芳, 王 敏, 肖 钢

(长沙市第一医院, 湖南 长沙 410011)

马红球菌是红球菌属，革兰染色阳性。马红球菌感染是晚期艾滋病(AIDS)患者比较罕见的并发症。本文通过总结某院收治的一例AIDS合并马红球菌感染患者的诊治经过，并结合2007年1月—2017年1月国内外发表的AIDS合并马红球菌感染病例的相关文献复习，以提高临床医生对AIDS合并马红球菌感染临床特点的认识，使患者能早期获得临床诊断，并选择至少2种抗生素抗感染治疗，尽早实施高效抗逆转录病毒治疗(HARRT)，可以期待获得更好的临床预后。

艾滋病; 马红球菌; 感染； 综述

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)合并马红球菌感染是晚期AIDS患者的一种比较罕见的并发症，但从目前公开报道的情况来看，AIDS合并马红球菌感染病例数已呈逐年增加之势，而且临床诊治过程中，延误诊断的情况非常常见，且由于目前仍缺乏标准的治疗方案，AIDS合并马红球菌感染的病死率仍不低于50%[1]。本文通过分析湖南地区确诊的首例AIDS合并马红球菌感染患者的临床特征、实验室指标、影像学资料，并结合相关文献报道以提高临床医生对AIDS合并马红球菌感染的诊治水平。

1 病历资料

1.1 入院情况 患者男性，65岁，农民，湖南邵阳洞口人，因发热3月，咳嗽、咳痰、活动后气促1月余，发现人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)抗体阳性1周于2016年10月20日入某院。患者病程初期呈间断性发热，中低热为主，9月中旬后每日高热(39.0～40.0℃)，热型不典型，伴盗汗、咳嗽、咳痰、乏力、气促等不适，消瘦明显。患者10月7—20日在外院诊治，查肺部CT提示左肺上叶占位病变，纵膈及左肺门淋巴结大，双侧胸腔少量积液。外院考虑肺癌可能，拟穿刺活检。10月20日湖南省疾病预防控制中心报患者HIV-1抗体确认阳性，患者遂转诊至该院。入院查体：P 110次/分，R 25次/分，Bp 87/53 mmHg，血氧饱和度93%。贫血貌，极度消瘦，口腔大量黏膜白斑，双肺听诊呼吸音偏低，未闻及干湿性啰音。入院诊断：(1)AIDS；(2)脓毒症休克？(3)肺部病变查因：肺结核？肺癌？(4)口腔念珠菌病？(5)低蛋白血症；(6)中度贫血。

表1患者病程中体温、血常规、PCT及肝肾功能结果

Table1Characteristics of body temperature, blood routine, PCT, as well as liver and kidney function during patient’s disease course

项目10月20日10月21日10月22日10月23日10月24日10月25日10月26日10月27日10月28日10月29日11月12日体温(℃)36．536．838．838．839．038．838．638．336．437．439．5血常规 WBC(×109/L)9．575．926．157．477．1615．80 N%93．096．496．296．193．995．8 HGB(g/L)827972686542 PLT(×109/L)908656313225 PCT(ng/mL)0．922．014．366．9010．30肝功能 AST(U/L)36．468．085．8355 ALT(U/L)18．120．423．6158 TBIL(μmoL/L)9．1721．4037．40226肾功能 BUN(mmoL/L)11．9112．413．2723 Cr(μmoL/L)62．972．588．7256

WBC：白细胞计数；N%：中性粒细胞百分比；HGB：血红蛋白；PLT：血小板计数；AST：天门冬氨酸氨基转移酶； ALT：丙氨酸氨基转移酶； TBIL：总胆红素； BUN：血尿素氮；Cr：尿肌酐

1.3 肺部CT检查结果 10月21日肺部CT检查结果见图1-A，左上肺大片实变、坏死、空洞形成，内可见宽大气液平面(黑色箭头所指)，上叶支气管无明显狭窄。余肺叶有散在小片状影，肺间质有病变，纵隔有淋巴结大，无胸腔积液。11月12日检查结果见图1-B，左上肺空洞较前增大，实变范围缩小，坏死组织大部分排出，空洞壁光滑(黑色箭头所指)。

注：A为10月21日；B为11月12日

1.4 细菌形态及基因测序结果 CAMP试验结果及光学显微镜油镜下形态见图2。对该菌采用16 sRNA测序，测序结果通过NCBI Blast比对，与马红球菌相似系数达99% 。

A：CAMP试验阳性；B：光学显微镜油镜下形态(10×100倍)

Figure2CAMP test and bacterial morphology result of patient’s blood culture

1.5 治疗经过 10月21—24日第一次在该院住院期间治疗经过：10月21日予美罗培南抗感染，异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺诊断性抗结核。10月22日，肺部CT显示肺内病变，考虑继发性肺结核(左上结核瘤并空洞形成)可能，建议结合临床资料除外肺部恶性肿瘤。同时存在胸膜炎、心包炎。10月23日，患者因消化道反应更改抗结核治疗方案为左氧氟沙星+异烟肼+利福平。10月23日晚，患者再次出现发热，咳嗽、咳痰加重，伴咯血，痰中存在鲜红色血液。10月24日晚，患者在剧烈咳嗽后出现房颤并快速性室性心律失常，伴呼吸快。P 220次/分，血氧饱和度下降至67%，予西地兰缓慢静脉注射，患者P 180次/分，仍未转换为窦性心律。当时患者家属强烈要求出院，遂于10月24日晚出院。10月25—27日患者在家期间存在发热， 体温波动在38.0～39.0℃。10月27—29日患者第2次入该院治疗经过：入院时体温38.2℃。入院后继续HRZE抗结核治疗，同时美罗培南联合利奈唑胺抗感染，氟康唑抗真菌。10月27日下午血培养结果显示马红球菌生长。10月28日体温37.0℃，更换抗感染方案为去甲万古霉素联合美罗培南、莫西沙星抗感染，停用抗结核药物。10月29日体温37.0℃，患者再次强烈要求出院，出院后患者持续发热，体温为38.0～39.5℃。11月12—15日患者在广西龙潭医院就诊期间体温39.5℃以上，并合并多器官功能衰竭：心衰、肾功能失代偿、低血压休克。11月15日患者家属要求放弃治疗出院，于11月20日死亡。

2 讨论

2.1 生物学特点 马红球菌是红球菌属，革兰染色阳性，卵圆形，短杆菌，无鞭毛，无芽孢，抗酸染色部分染成红色，在血培养琼脂平板上35.0℃培养18～24 h，形成表面光滑、湿润、边缘整齐的橙色。马红球菌是兼性细胞内寄生菌，具备寄生在人类巨噬细胞内的能力，并破坏巨噬细胞，这是该菌的致病及抗菌药物耐药性发生的机制[2]。马红球菌是一种土壤生物，环境中广泛存在，能使家养的放牧牲畜感染。该菌在兽医学领域被广泛认知，多导致幼驹和牛的肺炎及脓毒症[3]。1967年，Golub等[4]第一次发现人感染马红球菌。人类的马红球菌感染主要发生在细胞免疫功能受损人群[2]。近十年，在AIDS、器官移植及化疗的肿瘤患者人群，马红球菌感染发病率显著升高。大约只有10%～15%的马红球菌感染发生在免疫不受损的患者，人传人目前尚未被证实[5]。据文献[1]报道，约66%的马红球菌感染者为HIV感染的患者。

2.2 临床特点 检索2007年1月—2017年1月AIDS合并马红球菌感染的国内外相关文献，以“艾滋病+马红球菌病”为关键词检索万方数据库、中国知网数据库(CNKI)，以“AIDS and Rhodococcusequi”为关键词检索PubMed数据库，并剔除非相关文献、临床资料不全者及可能重复者，共检索到AIDS合并马红球菌病共300余例，AIDS合并马红球菌病患者CD4+计数均低于200 cells/μL。中国报道了大约70例患者，以广西报道病例最多，其中男性67例，女性3例，平均年龄36岁，CD4+计数均低于50 cells/μL。主要的临床表现为：发热(占81.4%)，咳嗽、咳痰(占82.8%)，气促(占32.8%)，还可以出现胸痛、咯血、盗汗、食欲不振、腹泻等症状。大约80%的马红球菌感染会发展为呼吸系统疾病[5]。在下呼吸道，马红球菌被肺巨噬细胞吞噬，马红球菌在肺巨噬细胞内变形生长，导致炎症反应，破坏巨噬细胞，形成坏死，之后形成血源性播散。AIDS合并马红球菌感染患者肺部感染特点：无明显好发肺叶，可以有多个肺叶同时或连续受累。肺X线或CT影像表现：肺浸润实变及空洞，内可见气液平面形成，临近胸膜黏连及散发结节。部分病例可出现胸腔积液及纵隔淋巴结大[6]。中国报道的70例患者中，肺部局限性团块状密度增高病灶有35例，多发结节病变有12例，厚壁空洞伴液平面者27例，大片实变伴坏死、分房空洞者3例，胸腔积液者13例。马红球菌肺外感染是由邻近部位蔓延或病原菌血行播散导致[7]，表现为胃肠道感染、心包炎、脑膜炎、乳突炎、骨髓炎、眼炎、颅内脓肿、肝脓肿、脾脓肿、皮下脓肿等[8-9]。

2.3 诊断 从感染部位(血液、痰、胸腔积液或其他组织)分离出马红球菌而确诊，支气管镜检查、经皮穿刺活检甚至外科手术获取标本。大部分情况下血培养能培养出马红球菌[10-12]，但马红球菌常被误诊为分枝杆菌感染。长程发热、亚急性甚至慢性起病、肺部占位病灶及空洞等影像学改变很难与肺结核区别，而且马红球菌与结核感染均存在以下临床特征：合并全身症状、隐匿起病、慢性病程、好发于上叶肺段；肺部CT结果常显示结节、合并空洞；细菌呈抗酸性[13-14]。

2.4 治疗 目前针对马红球菌感染的治疗仍未制订标准方案，主要依据病例的药敏试验结果及专家推荐方案。选择抗菌药物时要着重考虑其细胞穿透力及细胞内高浓度[15]。治疗初始选择注射用抗菌药物，序贯治疗选择口服抗菌药物[5, 8, 11]。目前大部分报道显示马红球菌对青霉素耐药，所以确定对病原体敏感的药物浓度很重要，而且需要选用两种以上有协同作用的抗菌药物[16-17]。一些专家推荐红霉素与利福平联合使用，因为两者存在协同作用。此外，Jack等[17]报道，在体外试验中，碳青霉烯类与替考拉宁联用有协同作用，这种联合用药在马红球菌导致的肺脓肿患者中有较好的疗效，但有报道[12]表明体外试验并不总能反映临床疗效。由于马红球菌寄生于细胞内，所以对以下药物通常是敏感的：大环内酯类、利福平、喹诺酮类、万古霉素、氨基糖苷类、碳青霉烯类、利奈唑胺[5, 11, 18-19]，有时还需进行外科手术引流排脓。

马红球菌感染常会发展为慢性，并反复发作，这一临床特点给治疗疗程评估带来困难。抗感染治疗的确切疗程尚无明确结论，尽可能达到2～6个月甚至更长，前2～3周静脉用2～3种敏感抗菌药物，之后选择至少2种敏感抗菌药物口服[5, 20]。应根据受累器官感染程度及临床转归情况制定个体化治疗方案。

AIDS合并马红球菌感染患者需要尽早高效抗逆转录病毒治疗(HAART)。完整的细胞免疫功能对清除马红球菌是必不可少的，尤其是Th1细胞应答在抑制马红球菌感染方面起着重要的作用[21]。有文献[22]建议可抗感染治疗使CD4+计数达200 cells/μL以上。在欧洲的一项研究中，113例HIV阳性患者感染马红球菌，其中93例是在HAART前诊断而20例是在HAART后诊断的。HAART前诊断的患者病死率为56%，HAART后诊断的患者病死率仅为5%，差异有统计学意义(P<0.001)[23]。多项研究表明HAART可提高HIV阳性合并马红球菌感染患者的生存率[23-26]。

该例患者外院初步诊断考虑为“肺部恶性肿瘤”，在该院初步诊断考虑为“肺结核”。 肺部恶性肿瘤的诊断直接导致患者丧失治疗信心，治疗依从性差。在我科抗结核治疗后患者出现消化道反应，导致患者对治疗抵触。患者中断治疗导致感染持续加重，因此，无法观察规范治疗后的疗效。如果能早期通过临床表现、影像学特点判断患者可能为马红球菌感染，给予经验性抗感染治疗，患者具有良好的依从性，并及时启动HAART，改善患者的细胞免疫功能，强有力的抗菌药物及逐渐好转的细胞免疫功能对抗马红球菌感染，可以期待更好的预后。

马红球菌通常呈慢性及反复发作，在AIDS患者中病死率达50%以上[11]。掌握马红球菌的临床特征、肺部CT等影像学特征，可以早期对患者进行临床诊断，在获得血培养及药敏结果前启动经验性抗感染治疗，而药敏结果出来后，选择敏感抗菌药物，达到足够疗程，尽早启动HAART，恢复患者的细胞免疫功能，应该可以期待AIDS合并马红球菌感染患者获得更好的预后，降低该类患者病死率。

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OnecaseofacquiredimmunodeficiencysyndromecomplicatedwithRhodococcusequiinfectionandreviewoftheliteratures

ZHENGFang,WANGMin,XIAOGang

(TheFirstHospitalofChangsha,Changsha410011,China)

Rhodococcusequi(R.equi) belongs toRhodococcusspp., and is a gram-positive bacterium.R.equiinfection is a rare complication in advanced stage of patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Diagnosis and treatment of one case of AIDS complicated withR.equiinfection in a hospital was summarized, related literatures about AIDS complicated withR.equisinfection published at home and abroad between January 2007 and January 2017 were reviewed, so as to improve clinicians’ understanding on clinical characteristics of AIDS combined withR.equiinfection, early diagnosis of the disease can be achieved, and at least 2 kinds of antibiotics are selected for anti-infective treatment, highly active antiretroviral therapy can be given as soon as possible, better clinical outcomes can be expected.

acquired immunodeficiency syndrome;Rhodococcusequi; infection; review

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1173-1177]

2017-04-12

郑芳(1977-)，女(汉族)，湖南省祁阳人，副主任医师，主要从事艾滋病及其相关性机会性感染的诊治与临床研究。

郑芳 E-mail:784336892@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.015

R512.91

A

1671-9638(2017)12-1173-05

陈玉华)