不同锁骨下静脉置管方法对危重患者导管相关血流感染发病率的影响

王 静, 李洪荣, 秦 霞

(平煤神马医疗集团总医院, 河南 平顶山 467000)

·论著·

不同锁骨下静脉置管方法对危重患者导管相关血流感染发病率的影响

王 静, 李洪荣, 秦 霞

(平煤神马医疗集团总医院, 河南 平顶山 467000)

目的探讨不同锁骨下静脉置管方法对危重患者导管相关血流感染(CRBSI)的影响。方法回顾性调查某院重症医学科2008年5月—2015年12月锁骨下静脉置管留置时间>7 d的患者。分为三组：超声引导精确置管组(A组)，常规单腔不扩皮组(B组)，常规双腔组(对照组)。调查内容包括：姓名、年龄、诊断、APACHEⅡ评分、置管位置、方法、是否穿刺一次成功、留置导管时间、CRBSI情况、病原菌检出情况等。 比较不同置管方法CRBSI发病率和日发病率，以及CRBSI病原学分布。结果共调查患者2 366例，其中A组789例，B组786例，对照组791例。A组发生CRBSI 13例，CRBSI发病率为1.65%，日发病率为1.09‰；B组发生CRBSI 15例，CRBSI发病率为1.91%，日发病率为1.27‰；对照组发生CRBSI 40例，CRBSI发病率为5.06%，日发病率为3.36‰；A、B组及对照组的穿刺一次成功率分别为97.47%、88.80%、87.23%。三组患者的CRBSI发病率、CRBSI日发病率、穿刺一次成功率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。经两两比较，穿刺一次成功率A组高于B组、对照组，差异均有统计学意义(χ2值分别为46.25、58.50，均P<0.01)；CRBSI发病率对照组高于A、B组，差异均有统计学意义(χ2值分别为12.82、18.35，均P<0.01)；CRBSI日发病率对照组高于A、B组，差异均有统计学意义(χ2值分别为13.74、11.22，均P<0.01)。三组患者各检出病原菌13、15、40株，均以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，对照组凝固酶阴性葡萄球菌感染比例高于A、B组。结论超声引导锁骨下静脉精确置管与常规置管方法(单腔、双腔)相比能有效提高穿刺成功率，超声引导精确置管及常规单腔不扩皮锁骨下静脉置管较常规双腔置管方法能够减少患者CRBSI的发生。

锁骨下静脉置管; 超声引导; 中心静脉单腔置管; 中心静脉双腔置管;导管相关血流感染

危重症患者的救治大多需要进行中心静脉置管，用于监测和治疗，导管相关血流感染 ( catheter-related bloodstream infection，CRBSI)是常见的并发症，对患者预后影响较大[1-2]。影响CRBSI发生的因素很多，不但有患者本身的因素，如年龄、疾病严重程度、自身免疫状况等，也与穿刺技术、置管部位、导管材料、护理措施、治疗用药等有关[2]。特别是置管过程尤其重要，本研究通过观察超声引导下锁骨下静脉精确置管和常规单腔不扩皮锁骨下静脉精确置管对CRBSI发病率的影响及CRBSI病原菌分布情况。从而进一步了解CRBSI发生机制，为有效预防CRBSI的发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某院重症医学科 2008 年 5月—2015 年 12月锁骨下静脉置管留置时间>7 d的患者。分为三组：超声引导精确置管组(A组)，常规单腔不扩皮组(B组)，常规双腔组(对照组)。其中常规单腔不扩皮组全为2008—2011年患者，常规双腔组为2012—2013年患者；超声引导精确置管组为2014—2015年患者；2012年后全为锁骨下静脉双腔管置管。

1.2 研究方法 回顾性调查患者病历资料，调查内容包括：姓名、年龄、诊断、APACHEⅡ评分、置管位置、方法、是否穿刺一次成功、留置导管时间、CRBSI情况、病原菌检出情况等。 比较不同置管方法CRBSI发病率(CRBSI发病率=CRBSI病例数/置管患者例数×100%)和CRBSI日发病率(CRBSI日发病率=CRBSI病例数/患者中心静脉置管总日数×1 000‰)，以及CRBSI病原菌分布。

1.3 置管方法 单腔不扩皮组按Seldinger法置管，插入导丝后不扩皮直接插入导管。超声引导精确置管组和常规双腔组按Seldinger 法流程置中心静脉导管；置管患者均常规采取集束预防CRBSI策略，包括：穿刺时均提供无菌大手术铺巾；严格执行手卫生和无菌操作规程；均使用洗必泰进行皮肤消毒；选择最理想置管部位；每日评估是否保留导管。

1.4 CRBSI诊断标准 依据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007版)》[3]进行CRBSI诊断。锁骨下静脉导管置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出，伴有发热(>38℃)、寒战或低血压等感染表现。除血管内导管外，无其他明确的感染源，或不明原因寒战发热，拔除导管后很快改善者。同时至少还需具备以下各项中的 1 项：(1)有1次半定量(每导管节段≥15 CFU)或定量(每导管节段≥100 CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；(2)从导管和外周静脉同时采血做定量血培养，两者血培养菌落计数比(导管血∶外周血)≥5∶1；(3)阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h)；(4)导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。

2 结果

2.1 基本情况 共调查2008 年5月—2015年12月锁骨下静脉置管患者2 366例，其中A组789例，B组786例，对照组791例。年龄：A组(57.8±18.7)岁，B组(56.0±19.1)岁，对照组(58.5±17.1)岁；APACHEⅡ评分：A组(16.1±8.7)分，B组(15.5±7.8)分，对照组(16.8±8.3)分；置管日数：A组(18.6±9.1)d，B组(19.0±11.3)d，对照组(19.6±11.7)d。三组患者在年龄、APACHEⅡ评分、置管日数等临床基本情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。

2.2 CRBSI发生情况 A组789例患者发生CRBSI 13例，CRBSI发病率为1.65%，日发病率为1.09‰；B组786例患者发生CRBSI 15例，CRBSI发病率为1.91%，日发病率为1.27‰；对照组791例患者发生CRBSI 40例，CRBSI发病率为5.06%，日发病率为3.36‰；A、B组及对照组的穿刺一次成功率分别为97.47%、88.80%、87.23%。三组间患者的CRBSI发病率、CRBSI日发病率、穿刺一次成功率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。经两两比较，穿刺一次成功率A组高于B组、对照组，差异均有统计学意义(χ2值分别为46.25、58.50，均P<0.01)；CRBSI发病率对照组高于A、B组，差异均有统计学意义(χ2值分别为12.82、18.35，均P<0.01)；CRBSI日发病率对照组高于A、B组，差异均有统计学意义(χ2值分别为13.74、11.22，均P<0.01)。见表1。

表1 不同组别患者穿刺一次成功率和CRBSI发病情况比较

2.3 CRBSI病原菌分布情况 A、B组及对照组CRBSI患者各检出病原菌13、15、40株，均以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，对照组凝固酶阴性葡萄球菌感染比例高于A、B组。见表2。

表2CRBSI患者病原菌分布[株(%)]

Table2Distribution of pathogens in patients with CRBSI(No. of isolates[%])

病原菌A组B组对照组表皮葡萄球菌3(23．08)4(26．67)13(32．50)金黄色葡萄球菌3(23．08)3(20．00)16(40．00)鲍曼不动杆菌3(23．08)2(13．33)3(7．50)肺炎克雷伯菌2(15．38)3(20．00)3(7．50)铜绿假单胞菌1(7．69)2(13．33)3(7．50)白假丝酵母菌1(7．69)1(6．67)2(5．00)合计13(100．00)15(100．00)40(100．00)

3 讨论

CRBSI 发生途径主要分腔外途径和腔内途径，腔外途径：表皮微生物在导管外皮下隧道爬行至导管尖端定植或远处感染微生物随血流定植导管；腔内途径：微生物污染导管接头、留置导管内腔，导致管腔内细菌定植，引起血流感染；造成CRBSI的最重要因素是皮肤污染[4]，在置管和维护穿刺部位过程中，皮肤上微生物可移行导管定植。Elliott等[5]研究发现在穿刺90 min后即产生微生物定植。所以预防CRBSI的核心是减少皮肤污染和局部皮肤及隧道血管损伤以阻止微生物的移行。近几年集束预防CRBSI策略广泛开展，CRBSI发病率也逐渐下降，但仍为医院感染的重要原因之一。

国外文献[6-8]报道，CRBSI日发病率为0.42‰～30.00‰，例次发病率为 5.0%～26%。国内学者报道CRBSI发病率为 5.13%～13.2%，CRBSI日发病率为4.02‰～12.00‰[9-12]。CRBSI发病率研究结果各地相差很大。本研究中三组患者CRBSI总发病率为2.87%，日发病率为1.91‰，低于文献[9-12]报道，得益于集束预防CRBSI策略广泛开展。Safdar等[13]研究表明是否有成熟的穿刺置管技术被确定为CRBSI的重要危险因素之一。亦有研究[3]指出强化训练和培训可减少CRBSI发生的风险。本研究显示超声引导精确置管组、常规单腔不扩皮组CRBSI发病率和日发病率均低于常规双腔组，原因是置管穿刺点皮肤处微生物在导管外皮下隧道移行至导管尖端定植，随之入血造成感染，此途径是CRBSI的重要感染途径之一。传统穿刺方法很大程度上依赖于操作者的技术水平与经验，穿刺过程中尤其是操作技术不熟练、多次穿刺等情况下会对局部软组织及血管壁、血管内皮造成一定程度的损伤，多腔管扩皮加重局部软组织及血管壁、血管内皮损伤，甚至有局部血肿[14]，从而微生物更易在皮下及导管内定植或使机体发生感染。

从CRBSI病原学分布看，本研究结果显示以革兰阳性球菌为主，其中以凝固酶阴性葡萄球菌如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，与Salomao等[15]研究结果一致。同时本研究发现对照组凝固酶阴性葡萄球菌感染比例高于超声组、常规单腔不扩皮组。有研究[16-17]报道证实约有50%的CRBSI感染菌株来自皮肤，而皮肤表面的常见细菌是凝固酶阴性葡萄球菌，由于无菌操作不严、皮肤消毒不彻底和无菌敷料污染等原因，隐藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮肤皱褶处的细菌可随皮下隧道移行进入血液，从而导致CRBSI，因此，规范穿刺操作和置管维护对降低CRBSI发病率有重要意义。本研究进一步证实超声引导下锁骨下静脉精确置管在操作过程中可提高穿刺一次成功率，常规单腔不扩皮置管可减轻局部软组织、血管壁及血管内皮的损伤，从而降低CRBSI 发病率。

总之，超声引导下锁骨下静脉精确置管和常规单腔不扩皮置管穿刺成功率高、损伤小、并发症少，并且能降低CRBSI 发病率。所以，临床上进行中心静脉置管应遵循以下原则：部位首选锁骨下静脉，易于皮肤局部护理和导管固定；置管方法宜选择超声引导下穿刺、单腔管不扩皮，减轻皮肤及皮下隧道血管损伤；同时采取集束预防CRBSI策略。

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Effectofdifferentsubclavianveincatheterizationmethodsoncatheter-relatedbloodstreaminfectionincriticallyillpatients

WANGJing,LIHong-rong,QINXia

(GeneralHospitalofPingmeishenmaMedicalGroup,Pingdingshan467000,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of different subclavian vein catheterization methods on catheter-related bloodstream infection(CRBSI) in critically ill patients.MethodsPatients with subclavian vein catheterization for more than 7 days in the intensive care unit of a hospital between May 2008 and December 2015 were investigated retrospectively. They were divided into three groups: ultrasound-guided catheterization group(group A), conventional single lumen subclavian vein catheterization without skin expansion group(group B), conventional double lumen subclavian vein catheterization group(control group). The survey included name, age, diagnosis, APACHE II score, catheterization sites and methods, whether or not succeeded in single catheterization, duration of catheterization, occurrence of CRBSI, and isolation of pathogens. Incidence of CRBSI, CRBSI per 1 000 catheter-days, and distribution of pathogens causing CRBSI were compared respectively among patients with different catheterization methods.ResultsA total of 2 366 patients were surveyed (group A,n=789; group B,n=786; control group,n=791). In group A, B, and control group, 13,15, and 40 cases developed CRBSI respectively, incidence of CRBSI were 1.65%, 1.91%, and 5.06% respectively，incidence of CRBSI per 1 000 catheter-days were 1.09‰, 1.27‰, and 3.36‰ respectively， the percentage of success in single catheterization were 97.47%, 88.80%, 87.23% respectively. There were significant difference in incidence，incidence of CRBSI per 1 000 catheter-days, and percentage of success in single catheterization among three groups(allP<0.01). Pairwise comparison showed that percentage of success in single catheterization in group A was higher than group B and control group, difference were significant (χ2=46.25, 58.50，bothP<0.01)；incidence of CRBSI in control group was higher than group A and B(χ2=12.82, 18.35 respectively，bothP<0.01)；incidence of CRBSI per 1 000 catheter-days in control group was higher than group A and B(χ2=13.74, 11.22 respectively， bothP<0.01). 13, 15, 40 strains of pathogens were isolated from three groups,StaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureuswere the main pathogens in three groups, the proportion of coagulase negativestaphylococcusinfection in control group was higher than group A and B.ConclusionCompared with conventional catheterization methods (single lumen, double lumen), ultasound-guided subclavian vein catheterization can effectively improve the success rate of puncture. Ultrasound-guided catheterization and conventional single lumen subclavian vein catheterization without skin expansion can reduce the occurrence of CRBSI compared with double lumen subclavian vein catheterization.

subclavian vein catheterization; ultrasound-guide; single lumen central venous catheterization; double lumen central venous catheterization; catheter-related bloodstream infection

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1152-1155]

2016-12-12

王静(1973-)，女(汉族)，河南省罗山县人，副主任护师，主要从事重症护理及护理管理研究。

李洪荣 E-mail:lihongrong126@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1152-04

陈玉华)