中西药联用治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床分析

张敏敏 顾江红

中西药联用治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床分析

张敏敏 顾江红

妊娠期肝内胆汁淤积症；茵陈合剂

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），又称特发性妊娠期黄疸，是以妊娠中、晚期皮肤瘙痒，黄疸伴肝酶、胆酸等生化指标异常，产后相关症状迅速消失[1]为特征的一种严重的妊娠期并发症。其病因尚不明确，普遍认为与激素、遗传、免疫、环境等因素相关[2]，可导致早产、胎儿窘迫、胎儿及围产儿死亡、新生儿窒息和产后出血等不良结局[3]。临床虽然加强了对ICP孕妇围产的监护和处理，但不可预测的胎儿及围产儿不良结局仍旧是临床上比较棘手的问题。本研究采用中西医联合用药治疗ICP，取得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

选取2009年10月31日—2015年10月31日经本院确诊、分娩的ICP患者134例，根据治疗选择分为中西药组和西药组。中西药组58例，年龄20～41岁，平均（28.98±4.08）岁，＞35岁占 12.07%；孕次 1～6次平均（2.05±1.18）次；产次 1～2次，平均（为 1.19±0.40）次；既往妊娠（排除本次妊娠）中有ICP史3例，剖宫产史8例；诊断平均孕周为（220.05±33.22）天，最早119天，最晚261天；西药组76例，年龄21～39岁，平均（28.61±4.20）岁，＞35岁占 11.84%；孕次 1～6次，平均（2.04±1.14）次，产次 1～2次，平均（1.17±0.38）次；既往妊娠（排除本次妊娠）中有ICP史1例，剖宫产史7例；诊断平均孕周为（226.18±27.83）天，最早133天，最晚270天。两组患者年龄、孕次、产次、确诊孕周均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合ICP诊断标准[4-5]：①大多数发生在妊娠晚期，也有少部分发生在妊娠中期和早期；②以皮肤瘙痒为主要症状，由四肢向躯干面部发展，瘙痒程度不一，可见皮肤抓痕；③伴或可不伴黄疸；④患者全身状况良好，无明显食欲减退、恶心呕吐等症状；⑤胆酸（GC）敏感性升高，血清总胆汁酸水平升高≥10μmol/L；⑥可伴有以谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）水平轻、中度升高为表现的肝功能异常；⑦或可引起以直接胆红素为主的血清胆红素水平升高；⑧瘙痒及黄疸等相应症状在分娩后可快速消失，肝功能指标也于产后短期内降至正常。（2）单胎妊娠；（3）本次妊娠内首次确诊为ICP，孕期未服用过与本研究相关的其他治疗ICP的药物；（4）治疗期间规律服药，疗程至妊娠结束。排除标准：（1）排除其他原因引起的瘙痒、黄疸和肝功能异常者，如具有肝胆系统疾病、皮肤疾患等；（2）排除有严重合并症者，如患有妊娠高血压、心脏病等；（3）排除本次妊娠有胎膜早破史者；（4）排除未规律服药或服用本研究以外其他治疗药物者。

2 治疗方法

中西药组口服熊去氧胆酸胶囊，每次2粒，1天2次；同时合用本院自制茵陈合剂（基本组成：茵陈30g，焦山栀 15g，大黄 10g，垂盆草 30g，平地木 20g，丹参 15g，当归 12g，白芍 20g，郁金、柴胡、炒白术、续断、菟丝子、杜仲各10g），1天1剂，水煎服，早晚2次分服。西药组口服熊去氧胆酸胶囊，每次2粒，1天2次。两组疗程均为2～8周。

疗程中如发生胎儿宫内窘迫，总胆汁酸（TBA）持续升高，B超监测下羊水偏少等危重情况予选择适时终止妊娠。

观察指标：观察两组用药前、后（终止妊娠时）实验室指标TBA、GC值，ALT或（和）AST异常率，妊娠晚期胎儿脐动脉收缩末期峰值（S）与舒张末期峰值（D）的比值，及分娩孕周、分娩方式、羊水粪染率、新生儿体质量、围产儿死亡率、产后出血率等。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件。计量资料用均数±标准差（±s） 表示，组间对比采用独立样本t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组妊娠期肝内胆管淤积症患者治疗前后TBA、GC值及ALT或（和）AST异常率比较 与治疗前相比，两组治疗后TBA水平均较前下降，但中西药组下降明显优于西药组（P＜0.05）。治疗后，两组血清GC水平较前相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组妊娠期肝内胆汁淤积症患者TBA、GC比较（±s）

表1 两组妊娠期肝内胆汁淤积症患者TBA、GC比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与西药组比较，△P＜0.05；TBA：总胆汁酸；GC：胆酸

组别中西药组西药组例数58 76 TBA（μmol/L） GC（mg/L）治疗前17.30±8.51 16.70±12.98治疗后8.82±6.16*△12.89±6.29*治疗前9.89±29.82 6.64±5.52治疗后4.49±3.98 6.07±5.42

两组治疗前ALT或（和）AST异常率差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，中西药组 ALT或（和）AST异常者由16例（27.59%）减少至5例（8.62%）；西药组ALT或（和）AST异常者19例（25.00%），治疗后增1例至20例（26.32%）；中西药组治疗后ALT、AST异常率少于西药组（P＜0.05）。

3.2 两组患者妊娠期肝内胆汁淤积症产前S/D值比较 终止妊娠前中西药组S/D均值（2.13±0.25），明显低于西药组的（2.34±0.28）（P＜0.05）。

3.3 两组妊娠期肝内胆汁淤积症患者围产结局比较

中西药组剖宫产率70.1%（41/58），西药组剖宫产率 82.9%（63/76），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组分娩孕周、新生儿体质量，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未出现围产儿死亡、新生儿窒息和产后出血现象，见表2。

表2 两组妊娠期肝内胆汁淤积症患者围产结局比较（±s）

表2 两组妊娠期肝内胆汁淤积症患者围产结局比较（±s）

组别中西药组西药组例数58 76分娩孕周（天）264.62±11.10 261.99±11.15新生儿平均体质量（g）3124.29±407.76 2997.30±495.67

中西药组早产率、胎儿窘迫发生率、羊水粪染率明显低于西药组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组妊娠期肝内胆汁淤积症患者围产结局比较[例（%）]

4 讨论

妊娠期肝内胆汁淤积症与母体胆酸代谢异常有关[6]，目前病因不明，具有明显流行病学特点[7]。根据其临床症状体征及不良妊娠结局，将其大致归属于中医“妊娠瘙痒”，“妊娠黄疸”[8]等范畴。中医认为，该病的发生常责之于“湿”“热”“虚”[9]。茵陈蒿汤是张仲景祛黄经方，该方有助于保护肝脏[10-15]；能增加胆汁的分泌与排泄，促进胆红素排出[10，16]；且具有扩血管、抗凝血、改善循环等作用[11，17]。本研究中的茵陈合剂以茵陈蒿汤为基础，结合七情配伍“相须”之法，辅以垂盆草、平地木、丹参等，在清热利湿退黄的同时，辅以补血活血、疏泄肝胆，且不忘稳健胎元。阖方治疗与安胎并举，用药清补有度，标本兼顾，疗效甚佳。本研究显示，两组患者经治疗后，TBA水平较前下降，ALT或（和）AST异常者较前减少，但中西药组明显优于西药组。且经治疗后，中西药组的孕妇产前S/D值、早产发生率、胎儿窘迫发生率、羊水粪染率明显低于西药组。

对于胎儿而言，ICP产生的影响远重于孕妇，可发生胎儿窘迫、早产、围产儿死亡、新生儿窒息等，故早发现，早处理极具意义。本研究中两组患者上述情况发生率均与近几年临床治疗报道数据[8，18-20]有所差异，可能与本研究中治疗用药或样本量有关。

综上所述，本研究中茵陈合剂联合熊去氧胆酸较单用熊去氧胆酸具有更好的临床疗效，可以降低ICP患者TBA、ALT、AST水平，改善孕妇S/D值，减少早产、胎儿窘迫、羊水粪染等现象的发生。

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杭州市中医院妇产科（杭州 310007）

张敏敏，Tel：18506554214；E-mail：zmc62415751@sina.com

（收稿：2017-02-06 修回：2017-04-10）