美国医院评估体系介绍

——吴朝阳 韩 琨 王为人

美国医院评估体系介绍

——吴朝阳1韩 琨2王为人3*

患者也是客户，作为客户有权知道所服务主体的产品和服务质量，有权选择自己中意的服务主体。但医疗机构种类繁多，医疗系统非常复杂，患者和家庭很难区分出不同医疗机构之间的差别，虽然可以参考的一些简单、易懂的指标评判医疗机构，例如医疗质量指标、患者风险、就医满意度等结果，而专业性强的，如死亡率、平均住院、30天重新住院率等医疗质量相关指标，即使是专业人士也不一定能够准确判断。因而，医疗质量和服务的评价评估体系对于了解整个医疗系统具有不可或缺的作用。评价和评估体系不仅仅起到对医疗机构进行排名的作用，还激励着和医疗机构提高医疗质量和服务能力。

这类评估、评比既有政府主导的评估，也有第三方公司的独立评估。内容和侧重点都各有不同，各具特色。排名内容主要有：综合及专科排名、医疗质量、患者满意度。如表1所示。

表1医院评估机构和内容

评估类型评估机构评估名称发布对象数据来源综合及专科排名美国新闻和世界报道最佳医院光荣榜患者和家庭;医学院学生、医生等专业从业者医疗保险用户数据,来自医生的调查问卷医疗保险和医疗补助中心医院综合评比患者和家庭医疗保险用户数据医疗质量医疗评估公司医疗五星评级患者和家庭医疗保险用户数据力普富劳格(也称跳蛙)集团力普富劳格医院调查评级患者和家庭,企业医疗保险用户数据大学医疗系统联合会临床数据库医院质量及质量提升相关部门医院的自愿提供的调查报告患者满意度普莱斯·盖尼咨询公司普莱斯·盖尼患者满意度调查医院满意度提升相关部门自行做的患者满意度调查医疗保险和医疗补助中心消费者对医院级医疗卫生机构的评估患者和家庭医疗保险用户数据

最佳医院光荣榜

在医院整评估中，“美国新闻和世界报道”当属历史最长和最具影响力的评比机构，1984年起，其开始对美国高校进行评比。对医院进行评比起始于1990年，最初只有57家学术中心参加评估，至今评估规模已经扩大至大约5 000家医疗机构，但军队医院和退伍军人医院不参加评选。每年7月发布本年度医院评估的结果。“美国新闻和世界报道”对于医院评估主要考量的标准是医院处理疑难杂症和高风险病例的能力。所以说“美国新闻和世界报道”的“最佳医院光荣榜”上榜医院代表着美国，乃至全世界最先进的医疗技术水平。

“最佳医院光荣榜”对医院的16个专科进行评价，包括心血管、癌症、骨科、消化科、肾脏科、神经内科、神经外科、眼科、耳鼻喉、妇科、呼吸科、老年科、糖尿病内分泌、精神科、康复科、风湿科、泌尿科等。其中12个科室排名的计算方法是定性和定量结合的方法，使用的数据来自四个方面：(1)结构。医院规模，使用的先进医疗技术等信息；(2)流程。流程满足高质量服务的程度，数据来自于医生的调查问卷；(3)结果。“医疗保险和医疗补助中心”给出的统计结果指标；(4)安全。患者在医院接受诊疗时安全方面的指标。经过对这四个方面的数据和信息进行加权计算得到每个医院各个专科的分数。大约的权重为结构占30%，流程占27.5%，结果占32.5%，安全占10%。各年度权重有所差异。特别是，其它4个科室：康复科、风湿科、精神科及眼科，主要以门诊患者治疗为主。硬性的结果数据很难区分不同医院的诊疗能力。例如死亡率非常低，但并不能完全反映治疗水平。评价不是以硬性数据作为标准，而是来自于专业医生的口碑。

表2医疗保险和医疗补助中心的“医院综合评比”的指标体系

指标定义具体指标内容及时有效的医疗服务根据不同的症状,医院是否按照已经证明的最佳实践为患者提供服务50个指标:心脏病(8个指标);心力衰竭(3个);肺炎(2个);手术相关服务(10个);急诊相关服务(7个);预防(2个);儿童哮喘(3个);中风(8个);血块预防和治疗(6个);怀孕和分娩相关服务(1个)重新入院、并发症及死亡率是否由于医院未遵守最佳实践而引起患者并发症、死亡,或者需要重新入院18个指标:按病种的30天死亡率和重新入院率(8);手术并发症(3);医疗相关感染(6);皮冠状动脉介入治疗30天内重新入院率(1)门诊患者合理使用医学影像医院是否对于门诊患者合理、适量、安全地使用医学影像检查,适当的后续跟踪6个指标:例如“门诊患者乳腺钼靶检查后45天内后续跟踪钼靶、超声或核磁检查”平均费用医院是否在住院就诊期间控制医疗成本,(就诊期间包括入院前3天,住院期间及出院后30天)一个指标,患者“就诊期间”平均费用与全州、全美国平均费用的比较患者数量按照单病种分类的治疗和服务6大症状、5大手术部位,10个单病种医院消费者医疗系统评价患者及家庭就医的体验、满意度和医疗过程相关的问题10个指标,例如“护士、医生是否与患者有很好的沟通”

只有达到一定医疗水平门槛的医院才有资格参加专科评选。全美大约5 000家参加评选的医院中，能够入围16个专科的医院不到150家。而只有在16个专科中至少6个专科排名前20名，才有可能最终参与“最佳医院光荣榜”的评选。各专科中排名前10名进入最终评选，按照16个专科的总得分决定“医院光荣榜”最终年度总排名。获得总排名第一次数最多的是约翰·霍普金斯医院，有21次之多。有200多年历史的麻省总医院及梅奥诊医院也有过排名第一。

“美国新闻和世界报道”各个专科的具体排名也备受关注。例如，癌症排名第一的“斯隆纪念癌症中心”，骨科排名第一的“纽约特种外科医院”，眼科排名第一的是迈阿密的“贝斯康·帕莫眼科研究中心-安·贝茨·林奇眼科医院”，康复科排名第一的是“芝加哥康复研究院”。另外，儿童医院排名的评分体系与成人医院差异较大，专门针对10个儿童专科项目进行排名。

“美国新闻和世界报道”为了帮助患者和家庭找到优质医疗服务机构，还进行“最佳地域性医院”评比。用同样的评估和统计学计算方法，按照地域划分，让患者可以找到自己所在地域附近的最佳医院和最佳专科。

医院综合评比

美国政府“医疗保险和医疗补助中心”的“医院综合评比”与“医院消费者医疗系统评价”除了对于医疗质量、流程和服务的评估和监测外，政府还希望利用硬性指标结果来激励医院提高医疗质量和服务。

“医院综合评比”评估体系由六大部分组成：及时有效的医疗服务；重新入院、病发症以及死亡率；门诊患者合理使用医学影像；平均费用；患者数量；医院消费者医疗系统评价。见表2。

“医疗评估公司”和“力普富劳格集团”

“健康评估公司”(Healthgrades)创立于1998年，公司的使命是建立一个普通公众寻找医生、医院的信息平台。输入邮政编码后就可以搜索出该地区的医生以及医院。除了提供医生以及医院的信息外，为了让普通公众能够依据医疗质量做出选择，“健康评估公司”还提供39种症状和诊疗服务的质量比较，其中大部分比较依据“住院时期内死亡率”和“30天内死亡率”。对于死亡率低的症状和服务，例如，髋关节置换术，比较依据的是“并发症发病率”。“健康评估公司”还对“医疗保险和医疗补助中心”认定的14个患者安全指标进行评估和比较，评分划分为三档：“好于平均”“平均”“差于平均”。其数据基本来源于”医疗保险和医疗补助中心”。

“力普富劳格集团”(也称“跳蛙集团”Leapfrog Group)于1998年由美国若干大公司发起成立。这些雇主希望更多地了解医疗市场的治疗及服务质量，在此基础上为其员工选择医疗机构及购买医疗服务。“力普富劳格集团”会向其会员企业用户、保险公司推荐医疗质量提升、风险控制方面的优秀医院，在网上公布对医院的分析结果。与“医院比较”和“健康评估公司”不同的是，“力普富劳格集团”数据全部来源于医院自愿上报的调查问卷。虽然医院可以拒绝向“跳蛙集团”提供自己医院的数据，但在美国还是有一千二百多家医院参加“力普富劳格集团”的调查。评估分为六大部分：总体安全情况、产科服务、高风险手术、院内感染、资源使用以及医院安全等。每个部分内还有具体指标，各个指标评比结果分为4档：愿意汇报结果、一些改进、明显改进、完全符合标准。

“价值为基础的报销”政策

美国政府对于医疗质量和服务的评价不仅帮助患者和家属选择医疗机构进行就医，也依靠评价的结果激励医疗机构提高质量和医疗服务水平。美国“医疗保险和医疗补助中心”从2012年10月开始实施“价值为基础的报销”政策(Value-based purchasing)。其核心是将医疗质量和服务作为医院报销的费用标准之一。“医疗保险和医疗补助中心”把医院每年住院患者报销费用的一部分扣留在一个奖金池里，根据医院一系列质量和服务相关指标的改进情况以及和其他医院比较所得结果计算出的分数，再把这部分资金重新分配；分数高的医院获得的奖金多，分数低的医院获得较低或者不能获得奖金。指标包括流程、经历、结果和效率四大部分。

表3评估指标

名称评比指标数据来源作用医院综合评比1.及时有效的医疗服务2.重新入院、并发症、死亡率3.门诊患者适当合理使用医学影像4.平均费用5.患者数量6.医院消费者医疗系统评价医疗保险和医疗补助中心可以将所评比的医院与本州及全美国所有医院的质量及其平均水平进行比较医疗评估公司1.“医疗评估公司”评选出的27个奖项和39种疾病和治疗服务2.根据“医疗保险和医疗补助中心”给出的14个患者安全指标评估结果3.来自“医疗保险和医疗补助中心”的“医院消费者医疗系统评估”医疗保险和医疗补助中心选择针对某项特定的疾病和某项医疗服务,找到此项疾病和治疗质量高的医院和医疗机构力普富劳格集团1.总体安全情况2.产科3.高风险手术4.院内感染5.资源利用6.医院安全评分医院自愿填写的调查问卷比较医院的质量及患者风险控制

“医疗保险和医疗补助中心”还针对心脏病、心衰和肺炎患者实施“重新住院减少报销”政策。将减少以上疾病在出院30天内重新入院率高的医院的报销比率。

美国“医疗保险和医疗补助中心”运营的“医院综合评比”网上平台把各个医院的质量和服务数据在网站上公布，让结果透明，让患者、家属乃至医疗系统同行都可以在网上查找和比较各个医院的诊疗客观结果和患者的就诊体验。更为重要的是，“医疗保险和医疗补助中心”通过“价值为基础的报销”激励医疗机构提高质量和服务。一些保险公司在“医疗保险和医疗补助中心”政策的引导下，也推出了一些依据医疗质量进行报销的政策。医院需要根据保险公司的需求，进行医疗质量提高项目，否则无法获得全部的医疗费用报销。表3是各个评估内容的比较。

普莱斯·盖尼患者满意度评估咨询公司

普莱斯·盖尼咨询公司由普莱斯(Press)博士和盖尼(Ganey) 博士于1985年共同创立。普莱斯是患者满意度方面的专家，盖尼则是统计调查方法设计以及研究方面的专家。

普莱斯·盖尼咨询公司针对患者以及家属在医院期间的感受进行调查，以及针对调查结果的分析，帮助医疗机构理解患者的感受以提高诊疗和服务的质量。普莱斯·盖尼咨询公司的理念是相信患者满意度与医疗质量和收益成正比。患者满意度高的医疗机构的诊疗质量和收入要比患者满意度低的医疗机构高。所以，普莱斯·盖尼咨询公司希望通过帮助医疗机构提高患者满意度来提高医疗质量，增加市场份额，提高运营效益。普莱斯·盖尼咨询公司的核心价值之一是和医疗机构合作，帮助医疗机构搜集患者以及家属的意见和反馈，通过对数据的分析，帮助医疗机构成长。每年，普莱斯·盖尼咨询公司对患者满意度连续3年或者以上名列前茅的医疗机构授予“登峰奖(Summit Award)”。

医院消费者医疗提供与系统评价

“医院消费者医疗提供与系统评价”(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAPHS))是美国政府“医疗保险和医疗补助中心”的患者满意度的评分系统， “医疗保险和医疗补助中心”从2002年开始联合“医疗研究和质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)”制定住院患者满意度调查方法，并广泛了解公众的意见。2005年5月，调查问卷得到了“国家质量研讨会(National Quality Forum)”的支持。2006年10月，美国“医疗保险和医疗补助中心”正式实施满意度调查。调查问卷包括邮寄、电话、邮件和电话后续跟踪，以及互动式语音。除了患者的基本情况外，调查的内容还包括以下几个方面：护士护理与沟通情况、医生沟通情况、医院的环境、医院住院期间的体验、出院信息提供、医院整体评价。调查问卷的问题主要包括：

1. 护士对待您是否礼貌和尊重？

2. 护士是否细心聆听您说话？

3. 护士是否用您听得懂的方式来向您解释？

4. 您按过求助铃之后，是否能得到的及时协助？

5. 医生对待您是否礼貌和尊重？

6. 医生是否细心聆听您说话？

7. 医生是否用您听得懂的方式来向您解释？

8. 您的病房及卫浴设备是否经常保持干净清洁？

9. 您的病房周围晚上是否很安静？

10. 在您需要使用厕所或床上尿便盆时，您是否能及时得到协助？

11. 如果您需要使用止痛药，您的痛楚是否得到控制？

12. 医院员工是否尽量做到他们所能协助您止痛？

13. 在提供新药之前，医院员工是否告诉您新药的功能？

14. 在给您新药之前，医院员工是否用您能了解的方式来解释有关药物可能产生的副作用？

15. 您的医生、护士或其他员工有没有与您谈论出院后会获得所需要的协助？

16. 您是否得到书面资料来解释

有关您离开医院以后应如何观察病状或健康的问题？

17. 请用下列0到10中任何一个数字评价。 0 是最差医院，10 是最佳医院。 您认为哪一个数字最能代表您对此医院的评价？

18. 您是否会向您的朋友和家人推荐这家医院？

19. 医护人员在决定我离开医院的医疗护理时，是否考虑到我本人、家人或看护者的喜好？

20. 当我离开医院时，是否充分理解管理自身健康应该注意的事项？

21. 当我离开医院时，是否清楚服用每种药物的目的？

有很多政策制定者、学者和医院管理者都在仔细研究患者满意度，寻求可以提高患者满意度的因素。尤其在以“价值为基础的报销”的压力下，医院都不希望由于患者满意度分数过低而受到罚款。通过研究患者满意度调查的结果发现，医院患者满意度较高的因素有：护士数量与床位数量比例高、成本控制、平均住院日低、30天内重复入院率低、急性心肌梗塞和充血性心脏衰竭、30天内死亡率低等。

患者满意度作为医疗服务中的一部分已经被越来越多的医院所重视。患者的就医体验和满意度已经与医疗过程中得到的最终治疗结果同等重要。医院应该了解满意度低的原因，以及提高患者满意度的方法。

王为人：北京科技大学教授

E-mail：weoren@163.com

2017-01-01

责任编辑：刘兰辉

小故事大道理之

扁鹊的医术

魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？”

扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。”文王再问：“那么为什么你最出名呢？”扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。”

管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多数的事业经营者均未能体会到这一点，等到错误的决策造成了重大的损失才寻求弥补。而往往是即使请来了名气很大的“空降兵”，结果于事无补。

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.41

吴朝阳1韩琨2王为人3*

王为人1首都医科大学附属北京安贞医院北京100029

2北京市儿童医院北京100045 3北京科技大学北京100083