我国医学新技术临床应用中医患沟通与决策模式探讨*

——明 坚 魏 艳 何露洋 王弓茹 李君秋 柯 雄 李 娜 陈英耀*

我国医学新技术临床应用中医患沟通与决策模式探讨*

——明 坚1魏 艳1何露洋1王弓茹1李君秋1柯 雄2李 娜3陈英耀1*

目的分析我国医学新技术临床应用中的医患沟通现况及决策模式，为相关研究和临床实践提供参考。方法针对高通量基因测序、药物涂层支架两项具体新技术，采用横断面设计和多阶段分层抽样方法，对上海市、福建省、四川省19家医院的患者及医生进行调查。结果共调查了5城市19家医院的950位患者(心内科178位，妇产科233位，其他科室554位)和908位医生(心内科158位，妇产科177位，其他科室556位)；54.9%～63.5%患者会主动向医生表达诉求，52.8%～58.9%得到医生回应；85.3%～96.7%医生会征求患者意见，41.5%～52.5%认为患者诉求会影响医学技术使用；83.4%～94.3%患者偏好医患共同决策，85.8%～91.5%患者和63.9%～91.6%医生实际感知到医患共同决策。结论医学新技术临床应用中的医患沟通仍需加强；患者和医生共同感知决策模式；医患沟通现状与决策模式存在差异；加强医患交流，建立和谐医患关系。

医学新技术；医患沟通；医患共同决策；药物支架技术；高通量测序技术

随着医学模式的转变，“以患者为中心”的理念日益传播和发展，并逐渐影响着医疗实践[1]。在我国，医患之间的沟通与交流以及临床技术应用的决策模式受到社会广泛关注。医学新技术迅速产生并不断发展，给人类健康带来了积极效应，但又存在不确定性。本研究从患者和医生的双方视角，调查分析了我国医学新技术临床应用中医患沟通交流现况及决策模式，以期为相关研究和临床实践提供参考。

1 资料来源与方法

1.1筛选具体医学新技术

鉴于医学新技术临床应用的不同模式，本研究除“通用概念的医学新技术”(首次或首批在医院进行使用的医学技术)外，通过文献资料搜索分析与专家咨询的方法，普查过去10年内通过市场准入、已经上市的医学新技术，筛选了高通量测序和药物涂层支架两项具体技术进行调查研究。高通量基因测序技术主要应用于孕妇产前筛查与诊断，又称非侵入性产前检测或无创DNA产前检测，其准确度高但费用昂贵，且对遗传咨询和知情同意的实施提出了更高要求[2]。药物涂层支架技术临床实践相对成熟，但是其治疗冠心病的适应症和昂贵的医疗费用问题广受诟病，而且关于支架是否滥用的问题也一直饱受社会各界热议[3-5]。

1.2研究对象及方法

采用横断面、多阶段分层抽样的方法，选取上海市，并根据经济发展水平抽取了东部的福建省和西部的四川省进行现场调研。在福建省和四川省根据其经济水平选取省会城市及另外一城市，共选取了5个城市：上海市、福建省的福州市和泉州市、四川省的成都市和南充市。

每个城市原则上选取两家三级医院、两家二级医院进行调研。在每家医院，依照筛选的医学新技术，调查妇产科与产前筛查诊断相关的医生及孕妇；调查心内科与冠心病治疗相关的医生及患者；采取整群抽样原则调查医院10个其他临床科室。每个科室调查相应数量的医生及患者，按照自变量个数的20倍确定样本量。

1.3调查工具设计

基于大量文献研究和专家讨论，本研究自主开发了三类调查问卷，分别用于调查医院心内科冠心病患者及医生、妇产科孕妇及医生、其他科室患者及医生。三类问卷的内容均基本一致，主要包含3个部分。(1)患者基本情况。包括性别、年龄、户籍、就诊科室、疾病类别、疾病严重程度、患病时长、医疗保险情况、最高学历、家庭成员最高学历、职业、年收入等。(2)医患沟通及决策模式。包括患者主动诉求的表达，新技术应用实际决策模式等。其中关于决策模式，经参考Degner L F等[6]和Bruera E等[7]设计运用的决策期望量表，选项为：1=“患者独自选择”，2=“听取医生的建议后进行选择”，3=“与医生共同选择”，4=“医生告诉我后，医生选择”，5=“医生独自选择”，6=“不清楚/不想回答”，其中“1”归为患者主动决策，“2”和“3”为医患共同决策，“4”和“5”为患者被动决策。(3)医生问卷部分。除基本情况外，从医生视角描述医患沟通现状及新技术应用决策模式。

1.4资料分析方法

使用Epidata软件对数据进行录入整理，采用SPSS统计软件对数据进行统计分析。P<0.05表示具有统计学差异。

2 研究结果

2.1调查对象基本情况

本研究共调查了来自5城市的19家医院(10家三级医院、9家二级医院)各临床科室的950位患者和908位医生，其中福建省福州市2家二级和2家三级医院、福建省泉州市2家二级和2家三级医院、上海市2家二级和2家三级医院、四川省成都市1家二级和2家三级医院、四川省南充市2家二级和2家三级医院。共发出240份心内科患者问卷，回收有效问卷178份，有效回收率为74.58%；共发出280份妇产科孕妇患者问卷，回收有效问卷233份，有效回收率为83.21%；共发出700份其他科室患者问卷，回收有效问卷554份，有效回收率为79.43%。

被调查患者基本情况见表1。医疗保险方面，心内科患者74(41.6%)位有城镇职工医疗保险，妇产科孕妇97(42.7%)位参加新型农村合作医疗，而其他科室患者中，225(41.3%)位参加新农合保险。

在被调查医生中，心内科医生158人，妇产科医生177人，其他科室医生556人，基本情况见表2。

2.2医患沟通现状

从患者视角可见，在心内科、妇产科、其他科室患者中，分别有114(64.8%)、97(52.7%)、137(25.7%)位患者对自己所患疾病领域相关的医学新技术不了解。有75(50.3%)、83(48.5%)、341(64.6%)位患者对医学新技术临床应用的态度表示支持。92(56.8%)、90(54.9%)、323(63.5%)位患者主动向医生表达过自己诉求，其中68(78.1%)、48(52.8%)、179(48.9%)位患者认为基本得到医生回应。

从医生角度而言，85.3%～96.7%的医生认为在使用药物支架技术中，会征求患者意见，且有77.5%～85.2%的患者主动表达诉求，并认为患者主动诉求会影响自己关于医学技术的选择和使用，但是关于患者诉求是否合理，不同技术有所差异。

2.3决策模式与患者满意度分析

在心内科、妇产科、其他科室调查的患者及医生中，患者决策满意度及患者对医疗服务的总体满意度相对较好。医生和患者的决策模式情况具体见表3。

表1被调查患者基本情况[n(%)]

项目心内科患者妇产科孕妇其他科室患者女性56(31.5)233(100.0)226(40.8)平均年龄(岁)59.7±16.129.8±5.045.8±20.1农村户籍87(48.9)132(56.9)311(56.6)本地常住户籍141(79.7)186(79.8)452(82.2)本科及以上学历16(9.0)71(30.7)91(16.5)疾病病程1年以内63(35.6)-340(62.8)家庭年人均收入5万以下64(38.3)84(37.0)253(49.1)

表2被调查医生基本情况[n(%)]

项目心内科医生妇产科医生其他科室医生男性108(68.4)25(14.1)382(66.2)平均年龄(岁)363434硕士及以上学历78(49.4)40(22.6)241(42.1)高级职称38(24.1)30(17.0)87(15.2)平均工作年限11119

表3不同医学新技术临床应用中的患者参与决策差异对比

三类医学新技术调查的患者或医生指标心内科频数构成比(%)妇产科频数构成比(%)其他科室频数构成比(%)χ2P患者感知的新技术临床决策模式患者主动决策0084.5142.62.8960.000与医生共同决策14585.816191.549190.9患者被动决策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3医生感知的新技术临床决策模式患者主动决策0084.5142.62.8960.000与医生共同决策14585.816191.549190.9患者被动决策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者偏好的新技术临床决策模式患者主动决策0084.5142.62.8960.000与医生共同决策14585.816191.549190.9患者被动决策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者对临床决策过程的满意度患者主动决策0084.5142.62.8960.000与医生共同决策14585.816191.549190.9患者被动决策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者对医疗服务的总体满意度患者主动决策0084.5142.62.8960.000与医生共同决策14585.816191.549190.9患者被动决策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3

表3中还对比分析了三类医学新技术临床应用中患者参与决策的差异。其中，不同医学新技术临床应用中，患者所感知的新技术临床决策模式、医生所感知的临床决策模式、患者所偏好的临床决策模式、患者对决策过程的满意度、患者对医疗服务的总体满意度等均存在显著性差异(P<0.05)。

3 讨论与建议

3.1医患沟通仍需加强

本研究从患者和医生双方的视角研究发现，对于大多数医学新技术应用，许多患者都曾向治疗医生表达主动诉求，且较大部分得到回应。有较高比例的医生也认为患者的部分主动诉求相对合理，从而也会影响医生新技术使用的临床决策。

然而，医学新技术的安全性、有效性有明确要求，费用也较高，且可能涉及伦理学等多重问题，因此患者对医患沟通与交流有更高需求。高通量测序技术在产前筛查与诊断中的应用，可能涉及较多伦理问题，牵涉到遗传咨询和知情同意的实施，这对医患之间充分的沟通与交流提出较高要求[2]。药物支架技术针对病情较重患者，在许多情况下医患沟通较为欠缺，且医患沟通交流的程度也会因不同疾病患者群体有所变化。相关学者研究显示[8-9]，从患者视角认为当前医患沟通效果一般，医生的沟通技巧尚不能满足患者期望，由于医生工作繁忙、患者医学知识欠缺等制约了医患充足有效的沟通。从医务人员视角而言[10-11]，70%～84.87%的医务人员称医患之间的沟通交流不够充足，这导致紧张的医患关系难以转变。

3.2患者和医生感知共同决策模式

本研究发现，绝大多数患者偏好医患共同决策，且有绝大多数患者认为其感知到的实际决策模式为医患共同决策，患者对临床新技术应用决策过程的满意度较好。从医生视角数据分析的结果类似。本研究显示，83.4%～94.3%的患者偏好共同决策，85.8%～91.5%的患者感知到临床决策为医患共同决策，这与相关研究结果一致[12]。关于新技术应用中的医患共同决策研究较少，但关于医患共同决策实施现状的研究显示，我国偏好医患共同决策的患者比例范围在67.7%～88.0%[13-15]，本研究结果与之相比略高。值得注意的是，在不同研究中，偏好于医患共同决策的患者比例随着所使用的量表工具不同、时间不同、患者群体特征不同而有所差异[15]。

考虑到国内医疗环境的实际情形，本研究将“听取医生的建议后进行选择”归为“医患共同决策”。多数医学新技术在使用前，需患者签署知情同意书，患者经认真考虑医生给出的意见后，签署知情同意书等进行治疗技术的选择，我们也归结于医患共同决策模式。尽管本研究基于患者自报数据，显示有较高比例患者偏好于医患共同决策，但医患共同决策实际实施程度如何，患者是否真正地理解、参与临床决策，医患之间的沟通与讨论是否充分等仍有待考证。

3.3医患沟通现状与决策模式存在差异

不同的技术有不同的特性，其针对的患者群体、临床应用的形式等都不尽相同。本研究中，医学新技术通用概念较为宽泛，应作为笼统参考。在两项具体新技术中，药物涂层支架技术是用于冠心病治疗的新手段，其患者群体以中老年为主，且病情一般较重。相比而言，高通量测序技术在产前诊断筛查中的应用，主要针对年轻的孕妇群体，用于检测和避免出生患儿缺陷，在我国应用范围并不广泛。本研究中涉及的不同新技术之间存在差异，其医患沟通情况与技术应用决策模式也有所不同。

有较高比例患者偏好于对高通量技术的医患共同决策，参与决策程度也略高于药物支架技术对应的患者。这可能是由于药物支架针对的是冠心病患者群体，其具有年纪较大、受教育水平较低、病情较重等特点，主动与医生沟通情况较少，对参与医疗决策的意愿及需求也相应更低。总体而言，在医患沟通和医疗决策参与方面，高通量基因测序技术与通用概念的医学新技术差异不明显，但患者参与决策的程度明显高于药物涂层支架技术。

3.4建立和谐医患关系

医生与患者之间良好的沟通，是建立和谐医患关系氛围的基础[8]，也是患者参与治疗讨论和决策的重要前提[16]。在医学新技术的临床应用中，良好的医患沟通与互动，有助于医生作出正确临床决策，也可提高患者依从性等以达到最佳诊疗效果[17]，进而改善紧张医患关系。医生应重视并强化沟通交流意识，训练和提升自我沟通技能。患者应借助多渠道医疗资源，自觉主动地表达自我诉求与想法。医患之间应就病情的概况、可选技术的优劣势、诊疗的不确定性等方面加强沟通与交流，积极合作，共同管理和控制疾病诊疗过程。

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陈英耀：复旦大学公共卫生学院副院长

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

2017-05-15

责任编辑：黄海凤

Doctor-PatientCommunicationandDecision-MakingModeinClinicalApplicationofNewMedicalTechnologyinChina/

MINGJian,WEIYan,HELuyang,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):86-89

Objective To analyze the current situation and decision-making mode of communication between doctors and patients in the clinical application of new medical technologies. Methods Based on the two new medical technologies of high-throughput gene sequencing and drug-eluting stent, a survey was conducted among patients and doctors from 19 hospitals in Shanghai, Fujian, and Sichuan by using the cross-sectional design and multi-stage stratified sampling method. Results A total of 950 patients (178 in Cardiology Department, 233 in Obstetrics Department and 554 in other departments) and 908 doctors (158 in Cardiology Department, 177 in Obstetrics Department and 556 in other departments) from 19 hospitals in 5 cities were investigated. 54.9%～63.5% of the patients initiatively expressed their demands to doctors, and 52.8%～58.9%

response from doctors; 85.3%～96.7% of doctors asked opinion from patients, and 41.5%～52.5% of doctors thought patient’s appeal would affect the use of medical technology; 83.4%～94.3% of the patients preferred doctor-patient co-decision, while 85.8%～91.5% of the patients and 63.9%～91.6% of the doctors perceived shared decision-making mode. Conclusion The communication between doctors and patients in clinical application of new medical technology needs to be strengthened. Most patients prefered shared decision-making and perceived shared decision-making mode. It was suggested to strengthen the interaction between doctors and patients in term of adoption of new medical technology.

New Medical Technology; Doctor-Patient Communication; Doctor-Patient Shared Decision Making; Drug-Eluting Stent; High-Throughput Gene Sequencing

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.28

国家自然科学基金面上项目“医学新技术转化应用模型构建及实证研究”(71573044)

明坚1魏艳1何露洋1王弓茹1李君秋1柯雄2李娜3陈英耀1*

陈英耀

1 复旦大学公共卫生学院 上海 200032

2 川北医学院管理学院 四川 南充 637007 3 上海交通大学公共卫生学院 上海 200052

First-author's address School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032, China