儿科护理敏感质量指标体系的构建*

——张晓侠 杨晓蓉 张玉莲

儿科护理敏感质量指标体系的构建*

——张晓侠 杨晓蓉 张玉莲

目的构建儿科护理敏感质量指标体系。方法采用德尔菲法进行两轮专家咨询。结果确立了儿科护理敏感质量指标，包括4个结构指标、1个过程指标、5个结果指标，并明确了收集与计算方法。结论该体系有助于儿科护理质量持续改进，弥补了儿科护理质量定量测评工具的缺乏，突出了儿科专科护理特点，有助于提升儿科护士专科技能水平，深化了“以患者为中心”的护理服务内涵。

儿科护理；敏感质量指标；体系；德尔菲法

护理敏感质量指标是基于护理效果而制定的定量监测评价标准，涉及护理管理、护理临床等各环节[1]。美国护士协会(ANA) 于20世纪70年代开始指标体系的系统研发，并将其扩展到结构、过程和结局等3个维度[2]。随后，美国国家卫生保健研究和质量局(AHRQ)、美国国家质量论坛(NQF)、ANA进行了不同主体与侧重的研究[3]。近年来，我国护理敏感质量指标体系研究已取得跨越式进展[4]。但国内外仍缺乏适合儿科专业特点的护理监测指标。为了持续改进护理质量，体现儿科专业内涵，改善患儿健康结局，本研究采用德尔菲法[5]构建了儿科护理敏感质量指标体系。

1 研究方法及内容

1.1组建研究小组

研究小组成员由1名科主任、1名科护士长、4名副护士长和5名护士构成。负责建立指标体系框架，编制专家咨询问卷，确定咨询专家，实施专家函询，收集数据并统计分析。

1.2建立指标体系框架

参照相关文献[6-8]，结合儿科临床护理实际需求及专业特点，建立原始指标体系框架。包括床护比、护患比、儿科护士转岗率、住院患儿陪护率、不同级别护士配置、儿科加床率、儿科护士夜班护理时数等7个结构指标；住院患儿健康教育知晓率、住院患儿呼吸道管理正确率等2个过程指标；患者对护理工作满意度、血标本重采率、住院患儿口服给药成功率、护士给药差错发生率、儿科院内感染发生率、住院患儿跌倒发生率、护士留置针穿刺成功率、留置针相关性静脉炎发生率、住院患儿烫伤发生率、住院患儿臀红发生率、危重患儿抢救成功率及患儿护理操作并发症发生率等12个结果指标。

表1专家一般资料

项目第1轮(n=20)人数构成比(%)第2轮(n=18)人数构成比(%)年龄(岁)≤40525.0527.840～501155.0950.0≥50420.0422.2职称副高级1260.01055.6正高级840.0844.4学历本科1575.01477.8硕士或同等学力420.0316.7博士或同等学力15.015.6职务科室或部门主任420.0422.2护士长或总护士长1155.0950.0从事专业或管理年限(年)≤10315.0316.710～20735.0633.3≥201050.0950.0

1.3指标体系初筛

对陕西省内50名医疗护理管理专家、儿科主任、护士长通过邮箱或微信发放电子问卷，征集对原始框架的认可程度及修改意见，选取部分专家进行深度访谈。意见汇总如下：(1)所有专家对3个指标维度无异议；(2)通过专家小组讨论，将原有21个指标精简到16个。即去除了1个结构指标“儿科护士夜班护理时数”，1个过程指标“住院患儿健康教育知晓率”，2个结果指标“患者对护理工作满意度”和“血标本重采率”。并将“住院患儿口服给药成功率”与“护士给药差错发生率”2个结果指标合并为“患儿给药错误发生率”。修改后，初稿包含6个结构指标、1个过程指标及9个结果指标。

1.4编制专家咨询问卷

将修改后的原始框架编制成专家咨询问卷。内容包括：(1)问卷前言。阐述本研究的背景、目的、意义。(2)专家基本信息。(3)指标的判定。包括填表指导、指标重要性及修改意见、建议。其中，指标的重要性按Likert 5级评分方法制定：5分为很重要，4分为重要，3分为一般重要，2分为不太重要，1分为不重要。(4)专家自评。包括对咨询内容的熟悉程度及判断依据。

1.5确定咨询专家入选标准

入选专家均为不同地区、医院本专业或相关专业权威代表。入选标准：(1)从事护理管理、儿科护理或相关专业工作15年以上，具有丰富的理论知识及临床经验。(2)副高级及以上职称。(3)本科及以上学历。(4)自愿参加咨询，能够保证在课题研究期间完成本轮咨询。按照标准，第1轮共邀请20名，第2轮共邀请18名。专家一般资料见表1。

1.6资料整理与分析

采用SPSS 22.0软件对回收的两轮专家函询表数据进行分析。

2 结果

2.1专家积极系数与权威程度

专家积极系数即专家咨询调查表回收率，以此表明专家对该研究的关心、合作程度[9]。本研究两轮专家函询有效收回率分别为96%和100%，其中，分别有70%和65%的专家提出建议。专家权威程度(Cr)是专家对问题判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的均值，其对评价的可靠性影响较大，Cr≥0.70表示权威性较高[10]。统计分析显示，第1轮专家权威系数在0.775～1.000。第2轮专家权威系数在0.765～1.000，该调查权威性较高。

2.2专家协调程度

专家协调程度以变异系数表示，指专家对指标评价意见和分歧程度。变异系数越小，说明专家协调程度越高。通过整理各位专家对指标重要性、计算公式合理性、数据收集方法可靠性的评分值，计算均值和变异系数。两轮专家咨询的计算结果显示，第1轮3个维度的各项指标重要性赋值在3.36～4.95，变异系数在0.02～0.67。遵循重要性赋值均数 I > 4.0 、变异系数≤0.25的筛选原则，对有争议的指标进行剔除或修正后，第2轮重要性赋值在4.05～4.93、变异系数在0.018～0.136，说明专家对最终确认的指标体系协调程度较高，咨询结果可靠。

表2儿科护理敏感质量指标体系重要性赋值、变异系数及权重

指标一级指标(权重)二级指标指标重要性得分(x±s)变异系数计算公式合理性得分(x±s)变异系数资料收集可靠性得分(x±s)变异系数组合权重结构指标(0.203)床护比4.56±0.310.0244.25±0.360.1364.63±0.580.0250.058护患比4.33±0.160.0254.21±0.160.0474.68±0.260.0320.062护士转岗率4.28±0.140.0434.46±0.340.0964.46±0.340.1360.066陪护率4.19±0.080.1324.23±0.470.0814.74±0.120.0220.039过程指标(0.579)护士专科技能合格率4.89±0.040.0494.32±0.250.0274.31±0.280.1070.339结果指标(0.586)患儿跌倒坠床发生率4.62±0.300.0854.31±0.240.0484.57±0.280.0410.271患儿院内皮肤损伤发生率4.64±0.150.0664.67±0.320.0734.28±0.290.0660.345留置针非计划穿刺率4.79±0.130.0264.66±0.110.0354.41±0.360.0570.334患儿给药错误发生率4.26±0.220.0194.27±0.240.0584.63±0.120.0390.352患儿护理操作并发症发生率4.47±0.270.0214.23±0.260.0414.38±0.300.0180.305

表3儿科护理敏感质量指标计算公式及资料收集方法

一级指标二级指标计算公式资料收集方法结构指标床护比执业护士人数/实际开放床位数每日统计开放床位数及执业护士人数护患比每天各班次患儿数之和/每天各班次责任护士之和每日统计各班次患儿之和及责任护士之和儿科护士转岗率护士转岗人数/转岗护士人数+在岗护士人数×100%统计转岗护士人数及周期末在岗护士人数住院患儿陪护率陪护人次/住院患儿人日数×100%每日统计陪护人次,根据出入院报表统计人日数过程指标护士专科技能合格率考试合格人次/护士总考试人次×100%技能组长组织全体护理人员进行专科理论考核(1次/月)及操作技能考核(2次/月)结果指标住院患儿跌倒坠床发生率住院患儿跌倒坠床例次数/住院患儿人日数×1000‰每日统计跌倒坠床发生例次数,根据出入院报表统计人日数住院患儿院内皮肤损伤发生率住院患儿新发皮肤损伤例数/住院患儿总数×100%每日统计住院患儿入院24小时后新发的皮肤损伤人数,住院患儿总数留置针非计划穿刺率留置针非计划穿刺例次数/留置针使用人次×100%每日统计留置针非计划穿刺例次数及留置针使用人次住院患儿给药错误发生率给药错误发生人次/统计周期内住院患儿人日数×1000‰每日统计给药错误人次,根据出入院报表统计人日数住院患儿护理操作并发症发生率护理操作并发症发生人次/统计周期内住院患儿实施护理操作总人次×1000‰每日统计护理操作并发症发生人次及实施护理操作患儿人次

2.3两轮专家咨询的主要修改建议

经过第1轮专家咨询后，删除了2个结构指标“不同级别护士配置”和“儿科加床率”，1个过程指标“住院患儿呼吸道管理正确率”，及2个结果指标“儿科院内感染发生率”及“危重患儿抢救成功率”；增加了1个过程指标“护士专科技能合格率”；结果指标中，将“住院患儿跌倒发生率”改为“患儿跌倒坠床发生率”，“护士留置针穿刺成功率”和“留置针相关性静脉炎发生率”合并为“留置针非计划穿刺率”，“住院患儿烫伤发生率”“住院患儿臀红发生率”合并为“患儿院内皮肤损伤发生率”。专家组在第2轮咨询中，对第1轮修改后的内容没有异议。因此最终形成的护理敏感质量指标体系包括4个结构指标、1个过程指标、5个结果指标。咨询结果见表2。各指标计算公式及数据收集方法见表3。

3 体系的信效度检验

整个指标体系的 Cronbach’s α系数为0.912，其中各个维度的Cronbach’s α系数在0.903～0.910，说明指标体系具有较高信度。对所收集数据进行 KMO和 Bartlett球度检验，测得KMO系数为0.926，Bartlett球度检验的卡方值为1 598.67(P<0.01)，提示该指标体系适合作因子分析。得到主因子解释总变异为0.732 5且因子载荷为0.591 6，说明该指标体系结构效度良好。

4 分析与讨论

4.1有助于儿科护理质量持续改进

护理质量与患者诊疗结果息息相关，成为患方与护理管理者共同关注的热点。住院患儿作为特殊群体，更期望得到高质量护理。随着社会经济发展，医疗模式转变，患方认知形态变化，如何科学、准确、灵敏、统一地评价及提升儿科护理质量水平，保障患儿安全值得深思。该指标体系凸显了儿科护理质量持续改进中的核心问题，指导解决策略，检验改进措施是否有效，从而有助于护理质量持续改进。

4.2弥补了儿科护理质量定量测评工具的缺陷

近年来，护理管理更注重管理工具的应用，如5S法、QC法、PDCA等，但定量测评工具仍显不足。例如，《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[11]，遴选出13个指标，但仍无法满足儿科临床护理质量持续改进的需求。该指标体系作为儿科护理质量的定量测评工具，其收集与计算方法描述清晰，易于操作，且每项指标都具有特定意义。通过数据测算与比较，能够早期发现护理风险，以便及时、科学、有效地进行风险防范，为患儿提供高质量护理服务。

4.3突出了儿科专科护理特点

专科护理质量的评价要充分体现专科护理特色，该敏感质量指标体系构建以儿科护理为对象。如“住院患儿陪护率”这一结构指标旨在反映护理服务满足患儿生活照料的程度。儿科护理人员不仅要关注患儿病情，还要提供全方位的生活护理。当生活照料达到患方期望值时，陪护率则大大降低。2016年美国输液护理协会(INS)《输液实践标准》指出，儿童静脉输液治疗时尽可能使用留置针。而该指标体系中“留置针非计划穿刺率”旨在反映留置针护理的专业化程度。

4.4有助于提升儿科护士专科技能

2013年1月，医院制订并下发《护士岗位管理试行方案》。依据方案要求，儿科建立了护士专科培训制度和计划，并且与N1～N4级护士培训项目和目标有机结合[12]。2014年-2016年对原计划进行了修订与完善，但仍缺乏严格的考核机制。该体系中“护士专科技能合格率”这一指标，明确规定了技能组长定期组织全体护理人员进行专科理论考核(1次/月)及操作技能考核(2次/月)。对护士有效督促，并能发现其专科技能的薄弱环节，有针对性地给予强化培训，从而不断提升专科技能水平。

4.5深化了“以患者为中心”的护理服务内涵

2010年，卫生部开始推行“以患者为中心”的优质护理服务示范工程(以下简称“优质护理”)[13]。优质护理的实施不仅获得了患者的满意，还得到了医生、护士、医院多方认可[14]。该体系从患方角度出发，围绕其需求进行质量评价，构建的10项指标涵盖了护理服务体验全方面，以确保患儿得到安全、及时、有效、高质量的护理服务，从而最大限度地保障患者利益。

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张晓侠:陕西省人民医院儿童病院四病区护士长

E-mail： dythhd@163.com

2017-03-28

修回日期：2017-05-19

责任编辑：黄海凤

EstablishmentofSensitiveQualityIndicatorsSystemforPediatricNursing/

ZHANGXiaoxia,YANGXiaorong,ZHANGYulian.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):63-66

Objective To establish a pediatric nursing sensitive quality indicators system. Methods The Delphi method was used for two times of expert consultation. Results The pediatric nursing sensitive quality indicators system was established, including four structural indicators, one process indicator, and five outcome indicators. Furthermore, the collection and calculation methods were established. Conclusion The system can help to improve the quality of pediatric care, make up for the lack of quality quantitative assessment tools for pediatric nursing care, highlight the characteristics of pediatric specialist care, help to improve the pediatric nurses’ expertise, and deepen the "patient-centered" nursing care service connotation.

Pediatric Nursing; Sensitive Quality Indicators; System; Delphi Method

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.21

资源主导型产业关键技术(链)项目“基于多元化专科护理小组模式的护士队伍专业化建设和发展研究”(2016KTCL03-05)

张晓侠杨晓蓉张玉莲陕西省人民医院 陕西 西安 710068

First-author's address Shaanxi Provincial People's Hospital, Xi’an, Shaanxi, 710068, China