超声下经ENBD注入生理盐水辅助观察胆总管残余结石的临床研究

刘彦伯 吴硕东 ① 超声科

唐少珊①

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

·临床研究·

超声下经ENBD注入生理盐水辅助观察胆总管残余结石的临床研究

刘彦伯 吴硕东 ① 超声科

唐少珊①

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

目的探讨胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)，内镜下Oddi括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，取石球囊和(或)取石网篮取石术留置内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)后，超声下经ENBD注入生理盐水辅助观察是否存在残余胆总管结石的诊断价值。方法2014年10月～2015年8月58例胆总管结石行EST，取石球囊和(或)取石网篮取石，留置ENBD，术后1～5 d超声复查，首先由超声科医生常规检查，随后经ENBD以100 ml/min的速度缓慢注入50～200 ml生理盐水，对注水前后检查结果进行对比。结果58例EST取石术后均经ENBD行胆道造影检查，3例可见胆总管结石，55例未见胆总管结石。55例中，常规超声检查可见胆总管结石1例，注水后仍可见胆总管结石；1例由于自身原因ENBD管损坏，无法行注水操作；2例由于自述疼痛不能耐受，注入20 ml生理盐水后停止注水，停止注水后疼痛即刻缓解，注水后胆总管上段显示；3例注水后超声检查提示胆总管结石；48例注水后超声检查未见胆总管结石。3例经ENBD行胆道造影检查提示胆总管结石，常规超声检查未见胆总管结石，注水后超声检查提示胆总管结石。5例最终取出胆总管残余结石。超声下经ENBD注入生理盐水辅助后诊断胆总管结石的约登指数(灵敏度+特异度-1)为0.98，高于经ENBD管行胆道造影(约登指数为0.4)和常规超声(约登指数为0.2)。超声下经ENBD注入生理盐水57例中，56例注水后与注水前比较，胆总管显示的长度与宽度均明显增加(P<0.05)。结论对于留置ENBD的胆总管结石患者，超声下经ENBD注入生理盐水辅助观察有无胆总管残余结石，具有无创伤、无辐射、价廉、可反复多次检查、动态观察等优势，对胆总管结石的诊断具有重要的参考价值，是一种全新的检查诊断手段。

胆总管残石； 超声； 内镜下鼻胆管引流； 生理盐水

胆总管结石的外科治疗原则和目的是取净结石解除梗阻，胆流通畅，防止感染[1]。对于肝外胆管结石，尤其是胆总管末端的结石，在严格掌握适应证的情况下，内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜下Oddi括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取石越来越被广大患者与医生所接受。内镜下治疗后是否存在残余胆总管结石成为影响患者疗效以及生活质量的重要因素，但是如何判断结石取净与否仍是一个难点。虽然超声已经成为诊断胆道系统疾病的首选检查方法，但胃肠道内气体对于胆总管中下段疾病的诊断起到严重的干扰作用。张卫兵等[2]研究表明饮水后能明显提高超声检查胆总管全程及胆总管中下段的显示情况。2014年10月～2015年8月我科58例结合临床、血生化检验、肝胆脾胰三维彩超及CT检查，其中20例行MRCP检查，26例行三维超声内镜检查，诊断或疑似胆总管结石，取石球囊和(或)取石网篮取石术留置内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)后，超声下经ENBD注入生理盐水辅助检查，提高胆总管尤其是中下段的显示效果，明确是否存在胆总管残余结石，解决胆总管残余结石诊断上的难题，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男31例，女27例。年龄(57.5±14.9)岁。术前肝胆胰脾三维彩超提示胆总管结石16例，CT提示胆总管结石33例，MRCP提示胆总管结石16例，三维超声内镜提示胆总管结石25例。术前诊断胆总管结石单发39例，多发13例，泥沙样结石5例，疑似结石1例。40例合并胆囊结石；4例伴有胆管炎，表现为腹痛、发热、皮肤和巩膜黄染，白细胞(8.5±1.6)×109/L，中性粒细胞百分比(80.3±6.2)%，丙氨酸氨基转移酶中位数117 U/L (8～1068 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶中位数49.5 U/L(12～1592 U/L)，碱性磷酸酶(477.3±317.0) U/L，总胆红素(94.7±31.8) μmol/L，直接胆红素(72.2±25.1) μmol/L；1例伴有轻度急性胰腺炎，血淀粉酶957 U/L，血脂肪酶2202.7 U/L；20例伴有黄疸，总胆红素(56.3±32.9) μmol/L，直接胆红素(40.0±27.3) μmol/L。12例有胆囊切除史。均行ERCP，EST取石，无严重的心肺功能不全，无碘造影剂过敏，无凝血功能异常的患者。

1.2 方法

取石前通过切开刀注入5～10 ml碘造影剂，拍片检查明确胆总管有无结石，结石大小、数量、位置及胆总管走行，有无扩张及扩张程度等，行EST、取石球囊或取石网篮取石操作后，经取石球囊或取石网篮注入5～10 ml碘造影剂，拍片检查明确是否存在充盈缺损。若仍然存在明显的充盈缺损，则继续进行取石操作，若未见明显充盈缺损，留置ENBD，经ENBD管再次注入5～10 ml碘造影剂，再次检查有无结石，如若未见明显充盈缺损，术终。术后4、24 h分别行血常规、肝功能、脂肪酶、淀粉酶等血液生化检查，严密监测患者生命体征，注意有无胰腺炎体征。术后1～5 d行肝胆脾胰三维彩超复查，由临床大夫陪同患者及家属进行操作。首先，由超声科医生常规行超声检查，寻找胆总管位置，观察胆总管显示情况，是否可见引流管及结石影像，此过程中患者取仰卧位，结合左、右侧卧位，随后经ENBD以100 ml/min速度缓慢持续注入50～200 ml生理盐水，控制注入速度，注意避免误注入气泡，造成假阳性结果，同时超声科医生再次进行超声检查，患者左侧卧位为主，严密观察患者的生命体征，注意有无任何不适症状，对注水前后胆总管显示的长度和宽度，以及有无胆总管结石进行观察并比较。对存在胆总管残余结石的患者，后期再次行内镜取石或择期手术取石。

2 结果

58例EST取石后，经ENBD行胆道造影检查3例胆总管结石，55例无胆总管结石。55例中，1例常规超声检查提示胆总管结石，注水后超声检查提示胆总管结石，继续行ERCP、取石球囊和取石网篮取石至结石取净；1例由于自身原因ENBD管损坏，无法行注水操作；2例由于自述疼痛不能耐受，注入20 ml生理盐水后停止注水，停止注水后疼痛即刻缓解，注水后胆总管上段显示，未见结石；3例注水后超声检查提示胆总管结石(图1)，再次行内镜取石术，2例取出胆总管结石；48例注水后超声检查未见胆总管结石(其中1例由于肥胖注水前后胆总管均未显示)。3例ENBD行胆道造影检查示胆总管结石者由于不能耐受长时间取石，留置ENBD，常规超声检查未见胆总管残余结石，注水后可见胆总管残余结石，此3例再次行内镜取石术，2例取出胆总管结石，1例未给予配合，无法完成取石治疗，带管出院，出院后失访，表1～4将此例患者排除在外。

5例最终取出胆总管结石中，经ENBD管行胆道造影诊断胆总管结石2例(表1)，常规超声检查诊断胆总管结石1例(表2)，超声下经ENBD注入生理盐水辅助后诊断胆总管结石5例(表3)。超声下经ENBD注入生理盐水辅助后诊断胆总管结石的约登指数(灵敏度+特异度-1)为0.98，高于经ENBD管行胆道造影(约登指数为0.4)和常规超声(约登指数为0.2)。1例第2次经ENBD管行胆道造影和超声下经ENBD注入生理盐水均诊断胆总管结石，最终未取出胆总管残余结石，说明此2种方法存在一定的假阳性。56例(1例由于ENBD管损坏，未行注水操作；1例由于肥胖注水前后胆总管均未显示)注水后可见胆总管充盈，与注水前比较，胆总管显示的长度与宽度均增加(P<0.01)，见表4，能更好、更全面地检查胆总管全程，更全面检测胆总管残余结石，其内可见留置的ENBD引流管(图2)。

经ENBD行胆道造影和经ENBD注入生理盐水辅助后行超声检查，均未检出胆总管结石的患者，择期拔除ENBD后观察3 d，均未发生腹痛、发热等不适或并发症。出院后3个月返院定期复查，均无明显临床症状，行CT和超声检查，未见胆总管结石。

表1 第1次经ENBD造影诊断胆总管结石结果

灵敏度40.0%(2/5)，特异度100.0%(52/52)，准确率94.7%(54/57)

表2 常规超声检查诊断胆总管结石结果

灵敏度20.0%(1/5)，特异度100.0%(52/52)，准确率93.0%(53/57)

表3 超声下经ENBD注入生理盐水诊断胆总管结石结果

灵敏度100.0%(5/5)，特异度98.0%(50/51)，准确率98.2%(55/56)

*1例由于ENBD管损坏未行注水操作

表4 注水前后胆总管的变化情况(n=56*) cm

数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

*1例由于ENBD管损坏未行注水操作

图1 超声注水后结石检出阳性的患者 A.常规超声检查胆总管的显示情况，箭头所指为胆总管及其内的引流管，可见胆总管显示程度欠佳；B.经ENBD注水后超声下胆总管的显示情况，箭头所指为胆总管，胆总管显示的长度和宽度相比于注水前均明显提高，胆总管中下段可见显示；C.经ENBD注水后超声下胆总管的显示情况，箭头所指处为胆总管残余结石，位于胆总管下段；D.经ENBD注水后超声下胆总管的显示情况，箭头所指处为胆总管内的ENBD引流管 图2 超声注水后部分结石检出阴性的患者 A.常规超声检查胆总管的显示情况，箭头所指为胆总管及其内隐约可见的ENBD引流管；B.经ENBD注水后超声下胆总管的显示情况，箭头为胆总管及其内的ENBD引流管，可见胆总管显示的长度和宽度相比于注水前均明显提高，胆总管中下段可见显示，其内未见胆总管结石

3 讨论

对于肝外胆管结石，尤其是胆总管末端的结石，行ERCP、EST取石越来越为广大患者与医生所接受。经ERCP、EST、取石球囊和(或)取石网篮取石术，留置ENBD，避免传统开腹手术后并发症的可能，对患者创伤减小，住院时间缩短，避免开腹手术胆道镜胆道探查、留置T管的痛苦[3～5]，而且对于需行胆道探查的患者，留置的ENBD能保障胆总管切开一期吻合的安全性[6～8]。通过术后留置的ENBD，能防止由于Oddi括约肌水肿等因素引起的胆胰管梗阻，使胆汁、胰液引流通畅，并且防止胆胰反流，减少高淀粉酶血症及胰腺炎的发生[9]。如果EST取石术后存在残余结石，因无法直视下观察胆总管全程，将导致治疗后短期内诱发急性化脓性胆管炎，甚至可以引起胰腺炎发作，因此，寻找有效的诊断方法具有重要的临床意义。

术后经ENBD注入碘造影剂拍片检查，细小的、泥沙样的结石不易检出，易造成假阴性，并且患者接受了射线的照射，碘造影剂的刺激可诱发腹痛、发热等胆道刺激症状，对患者造成痛苦，经济上更是负担。CT检查受到不含钙结石观察的影响，并且ENBD的存在对结果的观察更是起到干扰作用。术后传统超声检查对于胆总管尤其是胆总管中下段的结石，由于受到肠气等诸多因素的干扰，观察效果并不理想，超声检查对于胆管扩张等间接反应胆道梗阻的诊断更能起到提示的作用[10]。EST术后患者Oddi括约肌已丧失功能，肠内气体可逆行进入胆道，使超声观察效果更加不理想，对观察胆管扩张的结果更是起到干扰的作用。留置ENBD的患者，胆总管壁与ENBD之间的间隙过小，较小的结石也更加难以检测出。本研究通过留置的ENBD注入生理盐水辅助行超声检查，使胆总管充盈起来，并排除由于EST术后逆行进入胆道的气体，使胆总管和ENBD之间的间隙显示更为清楚，其间隙内的细小结石更加容易被检测出来，而且超声检查具有实时动态观察胆总管变化的特点，可采取多种体位。本研究中，患者以左侧卧位为主，使注水后胆总管内的气体更加容易排放到肠腔内，并且防止肠道内的气体再次反流入胆总管中。同时，随着生理盐水的注入，十二指肠内的气体也可以被排出，使胆总管中下段的显示成为可能。此法简单易操作，费用较少，却能明显改善超声检查图像的质量，提高超声医生的诊断准确率，指导后续治疗。通过ENBD注水，与往的经ENBD管行胆道造影相比，减少患者的痛苦，避免发生过敏事件的可能性，并且减少患者受射线照射的机会。约登指数值越接近于1，诊断的准确性越好，本研究中超声下经ENBD注入生理盐水辅助后诊断胆总管结石的约登指数为0.98，明显高于经ENBD管行胆道造影(约登指数为0.4)和常规超声(约登指数为0.2)，说明超声下经ENBD注入生理盐水辅助后诊断胆总管结石优于其他2种方法。

本组2例注水后不适，停止注水后疼痛不适感即刻缓解，考虑与超声检查时探头加压扫查，注水后胆道内压力一过性增加有关，其余患者注水检查后均无任何不适症状，1例肥胖患者注水前后超声检查胆总管均未见显示。

本方法的不足之处在于注水过程中，由于操作的不规范，容易造成气泡经ENBD进入到胆总管中，从而造成观察不清的可能。超声显像下，结石表现为固定的强回声团，伴有声影，气泡虽然也是一种强回声团，但伴无特征声影，并且随着时间的推移可以移动和很快消失。因此，操作要严格规范，避免气泡的进入，采取持续注水前，先行将ENBD管内的气体进行回抽，待见到胆汁后再行注水操作；其次，注水后胆总管显示的长度明显增加，但是超声检查的测量局限于平面的范围，所以测量的长度只能是平面内的最大长度，实际上不在同一平面内可见的显示长度要更理想，动态观察效果更好。

由于本研究严格的适应证，以及患者术中配合情况的限制，样本量偏少，有待进一步大样本研究。本研究除采用常规的探头加压扫查，操作过程中变换体位等提高胆总管尤其是胆总管中下段的显示情况，有待进一步采取检查前夜行胃肠道准备，联合饮水动态观察等诸多手段。随着病例数的增加，超声医生检查技术更加熟练，与临床医生注水过程的配合更加默契，每一例患者注水后胆总管均全程显示。

对于留置ENBD的胆总管结石患者，超声下经ENBD注入生理盐水辅助观察胆总管残余结石，是安全、可行、有效的，具有无创伤、无辐射、价廉、可反复多次检查、动态观察等优势，更容易被患者所接受，对于胆总管残余结石的诊断具有重要的参考价值，是一种全新的检查诊断手段，此方法的临床意义还需进一步大样本、随机对照研究证实。

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ClinicalStudyonObservingCommonBileDuctResidualStonesbySalineInjectionThroughENBDUndertheGuidanceofUltrasound

LiuYanbo*,WuShuodong*,TangShaoshan.

*SecondDepartmentofGeneralSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

WuShuodong,E-mail:wusd@sj-hospital.org

ObjectiveTo investigate the accuracy of observing common bile duct (CBD) residual stones by saline injection through endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) under the guidance of ultrasound after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic stone extraction.MethodsFrom October 2014 to August 2015, 58 patients with CBD stones

ENBD after endoscopic stone extraction. Ultrasound examination was performed on the 1-5 postoperative days. After routine examination by a professional ultrasound doctor, a total of 50-200 ml saline was injected through ENBD slowly at a rate of 100 ml/min. Ultrasonic results, including changes of bile duct diameter and detection rate of CBD residual stones, were compared before and after the injection.ResultsAll the 58 patients were given ENBD cholangiography after endoscopic stone extraction. Among them, CBD residual stones were detected positive in 3 patients and negative in 55 patients by ENBD cholangiography. Among the 55 patients, CBD residual stones were detected in 1 patient by routine ultrasound which was confirmed after injection. Among the other 54 patients who were not detected stones by routine ultrasound, failure of injection occurred in 1 patient due to the damage of ENBD, and 2 patients showed bad tolerance of abdominal pain after injection of 20 ml saline and 3 patients were detected CBD residual stones after injection. While the other 48 patients were negative with CBD residual stones. For the 3 patients who were detected residual stones by cholangiography, routine ultrasound showed negative results but stones were detected after injection. Stone removal was achieved in 5 patients. The Youden index for CBD residual stones by saline injection through ENBD under ultrasound was 0.98, which was higher than cholangiography (0.4) and routine ultrasound (0.2). Among the 57 patients who underwent injection, obvious dilation of the diameter and length of the CBD was observed after injection in 56 patients (P<0.05).ConclusionsFor patients with ENBD, observing CBD residual stones by saline injection through ENBD under ultrasound has advantages of non-invasion, non-radiation, inexpensive cost, repeatedly checking and dynamic observation. It has a very important reference value in diagnosing CBD stones and proposes a new examination.

Common bile duct residual stones; Ultrasound; Endoscopic nasobiliary drainage; Saline injection

，E-mail:wusd@sj-hospital.org

A

1009-6604(2017)11-0990-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.008

2016-09-07)

2016-12-08)

李贺琼)