腹腔镜与开腹手术治疗新生儿先天性肠旋转不良的比较研究

许 光 周崇高 夏仁鹏 赵 凡 马体栋 王海阳 邹婵娟 李碧香

(湖南省儿童医院新生儿外科，长沙 410007)

·临床论著·

腹腔镜与开腹手术治疗新生儿先天性肠旋转不良的比较研究

许 光 周崇高 夏仁鹏 赵 凡 马体栋 王海阳 邹婵娟 李碧香

(湖南省儿童医院新生儿外科，长沙 410007)

目的比较腹腔镜与开腹手术治疗新生儿先天性肠旋转不良的疗效。方法回顾性分析2011年1月～2015年12月我院手术治疗200例新生儿先天性肠旋转不良的临床资料。2012年11月～2015年12月98例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，2011年1月～2012年10月102例行开腹手术(开腹组)。比较2组手术时间、术后开奶时间、住院时间、术后并发症和治愈率等。结果腹腔镜组3例因肠系膜血管损伤中转开腹止血。腹腔镜组手术时间(58.2±19.2) min，明显长于开腹组(45.0±9.0) min(t=6.049，P=0.000)，但术后开奶时间(2.3±0.8) d，明显早于开腹组(4.2±1.2) d(t=-12.571，P=0.000)，住院时间(11.2±2.1)d，明显短于开腹组(13.7±2.7) d(t=-7.200，P=0.000)。2组术后切口裂开[0 vs. 4.9%(5/102)，Fisher精确检验，P=0.060]、切口疝[0 vs. 3.9% (4/102)，Fisher精确检验，P=0.122]、肠扭转复发[2.0% (2/98) vs. 1.0% (1/102)，χ2=0.001，P=0.972]、粘连性肠梗阻[7.1% (7/98) vs. 7.8% (8/102)，χ2=0.035，P=0.851]、阑尾残端漏[1.0%(1/98) vs. 1.0%(1/102)，χ2=0.001，P=0.977]、再手术[7.1%(7/98) vs. 5.9% (6/102)，χ2=0.131，P=0.718]和治愈率[100.0%(98/98) vs. 99.0%(101/102)，Fisher精确检验，P=1.000]均无统计学差异。结论腹腔镜手术治疗新生儿先天性肠旋转不良切口小、美观，术后恢复快，但术中要警惕损伤肠系膜血管和肠管。

肠旋转不良； 腹腔镜； 新生儿

先天性肠旋转不良是胚胎发育过程中以肠系膜上动脉为轴心的肠管旋转和固定发生障碍所造成的先天性肠道畸形，是造成新生儿肠梗阻的常见病因之一，严重者发生小肠的广泛坏死，手术方法为Ladd手术。自1995年Van de Zee 等[1]首先报道腹腔镜下肠旋转不良手术以来，2005年国内开始出现腹腔镜下先天性肠旋转不良的病例报道，得出一致结论为腹腔镜治疗先天性肠旋转不良安全、有效，可以取得满意的手术效果[2～5]。本文对我院2011年1月～2015年12月手术治疗新生儿肠旋转不良的临床资料进行分析，探讨腹腔镜与开腹2种手术方式的疗效差异。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年10月开腹手术治疗102例肠旋转不良患儿作为开腹组，2012年11月～2015年12月腹腔镜手术治疗98例肠旋转不良患儿作为腹腔镜组。200例患儿男135例，女65例。入院年龄0～28 d，(11.0±8.1)d。入院体重1.8～4.3 kg，(3.1±0.5)kg。200例患儿均以胆汁性呕吐入院，8例伴有便血，均无腹膜炎体征和腹胀。192例行消化道造影，其中全消化道造影172例，钡灌肠20例，均提示肠旋转不良；8例因便血行急诊手术而未行消化道造影检查。198例行腹部彩超发现肠系膜血管呈漩涡征。193例合并中肠扭转，旋转180°～900°。2组患儿在性别、年龄、体重、合并中肠扭转和先天性心脏病比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

病例选择标准：诊断肠旋转不良，无腹膜炎体征、腹胀。排除标准：合并十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺、膈疝、腹裂、脐膨出。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

腹腔镜手术：气管插管静脉复合麻醉。患儿取仰卧位。于脐环下缘置入5 mm trocar，建立CO2气腹，压力维持在6～8 mm Hg, 置入腹腔镜，于右中腹腹直肌外缘和右腋前线肋缘下分别置入3 mm trocar。探查中肠扭转的情况和回盲部位置，左手持抓钳从横结肠向回盲部方向向上牵拉结肠肠管，右手持抓钳置于肠系膜中部逆时针方向翻转复位，或者牵拉左侧腹部小肠系膜向右侧腹部复位。复位成功后寻找空肠的起始部，先松解结肠与右侧腹膜之间和结肠与十二指肠之间的筋膜，将结肠置于左侧腹部；然后松解十二指肠与右侧腹膜之间的筋膜，解除对十二指肠的压迫，将十二指肠置于右侧腹部并且拉直；再扩宽肠系膜；最后结扎切除阑尾。

开腹手术：气管插管静脉复合麻醉。患儿取仰卧位。取右上腹部横切口。入腹探查中肠扭转的情况。将小肠系膜置于双手掌之间，予逆时针方向复位。先松解结肠与右侧腹膜之间和结肠与十二指肠之间的筋膜，将结肠置于左侧腹部；然后松解十二指肠与右侧腹膜之间的筋膜，解除对十二指肠的压迫，将十二指肠置于右侧腹部并且拉直；再松解空肠起始部和末段回肠的腹膜索带，扩宽肠系膜；最后结扎切除阑尾。

1.3 观察指标

①手术时间(从切口开始到医用胶水粘合完皮肤)；②术后开奶时间；③住院时间(出院标准：术后可自主完成生理需要奶量，无呕吐和腹胀，且体重>2 kg)；④术后并发症：包括肠扭转复发、粘连性肠梗阻、切口裂开、切口疝、阑尾残端漏和再手术；⑥治愈率(自定治愈标准)：随访截止时，无呕吐和腹胀，身高和体重均在同龄儿的正常范围内。

1.4 随访

所有患者采用电话或门诊随访，随访内容包括有无临床症状、切口和生长发育情况，随访时间截止2016年6月。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 围术期情况

腹腔镜组3例中转开腹：2例升结肠系膜血管损伤，1例十二指肠系膜血管损伤，腹腔镜下止血困难，被迫开腹止血。2例结肠系膜撕裂行修补术。开腹手术均顺利地完成Ladd手术，未出现肠系膜血管损坏的情况。剔除中转开腹的3例后，腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，术后开奶时间和住院时间明显短于开腹组(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术时间、术后开奶时间和住院时间比较

2.2 并发症

腹腔镜组2例分别在术后1、2个月肠扭转复发,同时伴有粘连性肠梗阻，均经肠扭转复位+肠粘连松解术后治愈；5例术后1～9个月发生粘连性肠梗阻，其中1例粘连性肠梗阻经保守治疗治愈，其他均经肠粘连松解术治愈；1例术后第9天阑尾残端漏，经肠穿孔修补术后治愈。开腹组1例术后31个月肠扭转复发,同时伴有粘连性肠梗阻，经肠扭转复位+肠粘连松解术治愈；7例术后第22天～32个月发生粘连性肠梗阻，其中2例粘连性肠梗阻经保守治疗治愈，1例粘连性肠梗阻术后3个月死于感染性休克和多器官功能衰竭,其他均经肠粘连松解术治愈；1例术后第6天出现阑尾残端漏经保守治疗治愈；1例术后第10天小肠继发坏死，经肠切除肠吻合术治愈。2组术后发生肠扭转复发、粘连性肠梗阻、阑尾残端漏、再手术等并发症无统计学差异(P>0.05)，见表3。

2.3 随访

200例全部术后随访6～36个月，平均22.5月。腹腔镜组与开腹组治愈率分别为100.0%、99.0%(101/102)，差异无统计学意义(Fisher精确检验，P=1.000)。

表3 2组术后并发症比较

*Fisher精确检验

3 讨论

先天性肠旋转不良的经典的手术方式是开腹Ladd手术，通常取右上腹横切口进腹。手术步骤包括肠扭转复位、Ladd筋膜松解、肠系膜扩张和阑尾切除术。随着腔镜技术的发展，越来越多的医院和医生选择腹腔镜下Ladd手术治疗先天性肠旋转不良, 相对于传统开放手术，具有切口小、美观、术后恢复快、瘢痕小的优点[6,7]。腹腔镜组手术时间明显长于开腹手术组(t=6.049，P=0.000)，但术后开奶时间明显早于开腹组 (t=-12.571，P=0.000)，住院时间明显短于开腹组(t=-7.200，P=0.000)，说明腹腔镜手术不破坏壁层腹膜，胃肠道不需要暴露于腹腔外面，避免纱布对胃肠道的不良刺激，从而对胃肠的影响小，有利于手术后胃肠功能恢复。

2组术后发生切口裂开、切口疝、肠扭转复发、粘连性肠梗阻、阑尾残端漏、再手术均无统计学差异(P>0.05)。为减少肠旋转不良术后肠扭转复发和粘连性肠梗阻的发生，我们的经验是：一方面，尽量拓宽肠系膜根部。肠系膜根部的Ladd筋膜分离要彻底，松解部分胃结肠韧带，将结肠充分推至左侧腹部，从而拓宽肠系膜根部。另一方面，松解十二指肠和空肠起始部Ladd韧带时要小心操作，避免创面出血，减少原Ladd韧带处再次粘连。开腹组5例切口皮肤裂开，与皮下积液有关，行皮内美容缝合时先缝合皮下消失死腔，可减少皮下积液和切口皮肤裂开的发生。开腹组4例术后发生切口疝，均发生在切口的两端，因此，关腹缝合肌层时切口的两端要注意缝合好。2组各有1例术后出现阑尾残端漏，分析原因为电凝钩或电刀灼烧阑尾残端时烫伤盲肠壁所致。我们认为新生儿肠旋转不良切除阑尾后可不处理阑尾残端，能减少阑尾残端漏发生。开腹组1例死亡，术后3个月患儿出现粘连性肠梗阻、感染性休克和呼吸衰竭，术前抢救无效死亡。

腹腔镜下行肠旋转不良手术的难点在于肠扭转复位。由于新生儿腹腔空间狭小，组织娇嫩，在腔镜下肠扭转复位有一定难度，有损伤肠管及肠系膜的风险，特别是对初学者。文献报道大多数是通过抓钳反复牵拉肠管带动扭转的肠系膜复位，这种复位方法不但手术时间偏长，而且相对困难[8，9]。我们的方法是：左手持抓钳从横结肠向回盲部方向牵拉结肠肠管并且向上保持一定的张力，使扭转的小肠系膜产生逆向的旋转力；右手持抓钳置于肠系膜中部逆时针方向翻转复位，或者牵拉左侧腹部小肠系膜向右侧腹部复位。这种复位方法明显降低了复位的难度，缩短手术时间。复位成功的判断标准是：十二指肠位于右侧腹部，结肠位于左侧腹部；可见Ladd筋膜覆盖在升结肠、回盲部和十二指肠上；在回盲部或回肠末端肠系膜下见到空肠起始部[10]。腹腔镜下行肠旋转不良手术的要点是避免损伤肠系膜血管和肠管。对初学者来说，术中松解Ladd筋膜时肠管烫伤比较常见。分离Ladd筋膜时可用抓钳将筋膜轻轻提起或用电凝钩将筋膜轻轻勾起，电凝钩切Ladd筋膜时，一次不要切太多，要一点一点地切，注意与肠管及肠系膜之间保持一定距离，防止肠管和肠系膜的热烫伤。术中损伤肠系膜血管容易发生出血，从而导致手术视野模糊。出血较少时可在腔镜下钳夹止血部位进行止血；出血较多时必须果断中转开腹手术。腹腔镜组3例中转开腹，原因为：2例升结肠系膜血管损伤，1例十二指肠系膜血管损伤，腹腔镜下止血困难，被迫开腹止血。此外，2例结肠系膜撕裂腹腔镜下行结肠系膜修补术。为防止术中损伤升结肠系膜血管，我们的经验是：松解Ladd筋膜时，从覆盖空肠起始部肠壁上的筋膜开始向上分离，不要从空肠起始部与升结肠之间的筋膜开始分离，因为Ladd筋膜通常与升结肠的系膜粘贴在一起，从空肠起始部与升结肠之间的筋膜开始分离容易损伤升结肠系膜。对于新生儿肠旋转不良，我们首选腹腔镜治疗。随着腹腔镜技术的娴熟，我们术中能很顺利地将肠扭转复位，手术时间逐渐减少，术中的副损伤也明显减少。

总之，腹腔镜手术治疗先天性肠旋转不良可以取得满意的疗效，不仅切口小、美观，而且术后恢复快、并发症少，但是术中要警惕损伤肠系膜血管和肠管。对于初学者，最好在经验丰富的上级医生指导下进行手术操作，以减少术中和术后并发症的发生。

1 Van der Zee DC，Bax NMA．Laparoscopic repair of acute volvulus in a neonate with malrotation．Surg Endosc,1995,9(10)：1123-1124．

2 李索林，温 哲，时保军，等．小儿腹腔镜下先天性十二指肠梗阻的诊治．中华小儿外科杂志，2005，26(4)：183-185．

3 杨 宏，崔华雷，王晓晔，等．腹腔镜治疗先天性肠旋转不良5例.临床小儿外科杂志,2007，6(1)：42-43．

4 谷 奇，李 龙，董 宁，等．腹腔镜Ladd手术治疗肠旋转不良的探讨.中国微创外科杂志，2013，13(6)：549-551．

5 李世宪，张宏伟，刘丰丽，等．不同手术方法治疗肠旋转不良的疗效及对免疫功能的影响探讨.临床小儿外科杂志，2012，11(6)：421-424．

6 闰学强，郑楠楠，卞红强，等.腹腔镜Ladd手术治疗婴幼儿先天性肠旋转不良.中华小儿外科杂志，2015，14(10)：848-851．

7 Stanfill AB，Pearl RH，Kalvakuri K，et al．Laparoscopic Ladd’s procedure：treatment of choice for midgut malrotation in infants and children．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(4)：369-372．

8 Wu MH，Hsu WM，Lin WH，et al．Laparoscopic Ladd’s procedure for intestinal malrotation：report of three cases．J Formos Med Assoc，2002，101(2)：152-155．

9 Draus JM，Foley DS，Bond SJ．Laparoscopic Ladd’s procedure：A minimally invasive approach to malrotation without midgut volvulus．Am Surg，2007，73(7)：693-696．

10 周崇高，李碧香，王海阳，等.新生儿肠旋转不良并中肠扭转的微创手术治疗．临床小儿外科杂志，2016，15(2)：167-169．

AComparativeStudyBetweenLaparoscopicandOpenSurgeryforCongenitalIntestinalMalrotationinNeonates

XuGuang,ZhouChonggao,XiaRenpeng,etal.

DepartmentofNeonatalSurgery,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

LiBixiang,E-mail:xinshengerke2@sina.com

ObjectiveTo compare the curative effect between laparoscopic surgery and open surgery for congenital intestinal malrotation in neonates.MethodsClinical data of 200 neonates with congenital intestinal malrotation who were admitted to our hospital for surgery from January 2011 to December 2015 were retrospectively analyzed. Among them, 98 patients receiving the laparoscopic surgery were allocated into the laparoscopic group and 102 patients receiving the open surgery were allocated into the open group. The operative time, the time to milk feeding after operation, the length of hospital stay, the postoperative complications and the curing rate were compared between the two groups.ResultsIn the laparoscopic group, the operation had been converted into open surgery in 3 cases due to mesenteric vascular injury. As compared to the open group, the laparoscopic group had significantly longer operative time [(58.2±19.2) min vs. (45.0±9.0) min,t=6.049,P=0.000], earlier time to milk feeding after operation [(2.3±0.8) d vs. (4.2±1.2) d,t=-12.571,P=0.000], and shorter length of hospital stay [(11.2±2.1) d vs. (13.7±2.7) d,t=-7.200,P=0.000]. There were no significant differences between the two groups in the incidence of wound dehiscence [0 (0/98) vs. 4.9% (5/102), Fisher exact test,P=0.060], incisional hernia [0 (0/98) vs. 3.9% (4/102), Fisher exact test,P=0.122], recurrence of volvulus [2.0% (2/98) vs. 1.0% (1/102),χ2=0.001,P=0.972], adhesive intestinal obstruction [7.1% (7/98) vs. 7.8% (8/102),χ2=0.035,P=0.851], appendix stump fistula [1.0% (1/98) vs. 1.0% (1/102),χ2=0.001,P=0.977], re-operation [7.1% (7/98) vs. 5.9% (6/102),χ2=0.131,P=0.718], and curative rate [100.0% (98/98) vs. 99.0% (101/102), Fisher exact test,P=1.000].ConclusionLaparoscopic surgery has many advantages, such as small incision, good cosmetic outcomes， and quick recovery after operation, for congenital intestinal malrotation in neonates, but surgeons should be vigilant about mesenteric vascular and bowel injuries.

Intestinal malrotation; Laparoscopy; Neonate

，E-mail：xinshengerke2@sina.com

A

1009-6604(2017)12-0978-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.005

2016-09-16)

2017-06-22)

李贺琼)