经皮肾镜碎石取石术后发生全身炎症反应综合征的多因素分析
2017-12-05安立哲黄晓波许清泉杨庆亚朱振杰
安立哲 黄晓波 许清泉 杨庆亚 朱振杰 洪 扬 徐 涛
(北京大学人民医院泌尿外科 北京大学应用碎石技术研究所,北京 100034)
·临床论著·
经皮肾镜碎石取石术后发生全身炎症反应综合征的多因素分析
安立哲 黄晓波 许清泉 杨庆亚 朱振杰 洪 扬 徐 涛
(北京大学人民医院泌尿外科 北京大学应用碎石技术研究所,北京 100034)
目的探讨外周血炎性指标与经皮肾镜碎石取石(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)术后发生全身炎症反应综合征(systemic inflammation response syndrome, SIRS)的关系。方法回顾性分析2015年1月~2016年6月我科175例PCNL的临床资料,其中术后发生SIRS 52例(SIRS+组),未发生SIRS 123例(SIRS-组)。采用logistic回归分析PCNL术后发生SIRS的预后因素。外周血炎性指标包括中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、中性粒细胞/单核细胞比值(neutrophil to monocyte ratio, NMR)、术后NLR/术前NLR(NLR比值)和术后NMR/术前NMR(NMR比值)。其他研究指标包括年龄、性别、ASA分级、是否有同侧结石手术史、是否术前留置双J管或肾造瘘管、术前血肌酐、术前尿培养是否阳性、手术时间、是否多通道、是否同期行输尿管镜操作、术中是否出现心动过速和术后是否输血等。结果单因素分析显示术后即刻外周血炎性指标升高、女性、术前尿培养阳性、多通道手术、手术时间长和术后输血与术后SIRS的发生相关(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示NMR比值是PCNL术后发生SIRS的独立预后因素,将NMR比值根据四分位数分为4组,Q50~Q75组和>Q75组发生SIRS的风险是 经皮肾镜碎石取石术; 全身炎症反应综合征; 中性粒细胞; 淋巴细胞; 单核细胞 经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已经成为>2 cm肾结石的标准治疗方式。术后发热是PCNL术后最多见的并发症之一,有报道高达30%[1]。不同中心PCNL术后全身炎症反应综合征(systemic inflammation response syndrome, SIRS)的发生率不尽相同,但普遍较高,为23.4%~29%,术后脓毒血症的发生率为0~3%[2~4]。脓毒血症的病死率为25%~50%[5]。SIRS会延长住院时间和增加医疗费用,同时也是导致PCNL围手术期死亡的常见因素。外周血细胞分类(血常规)检查是临床最为常用的检验手段之一。近年来,有不少学者研究不同白细胞分类的比值作为反映机体炎症的指标,如中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR),已有研究表明其在肿瘤[6]和心血管疾病[7]方面是不良预后的独立危险因素,也有报道其可以用于判预测脓毒血症和重症患者的预后[8,9]。本文回顾性分析我院泌尿外科2015年1月~2016年6月175例因上尿路结石行PCNL的临床资料,分析患者术前和术后即刻外周血炎性指标与术后SIRS发生的相关性,报道如下。 175例纳入研究,男93例,女82例。年龄19~80岁,平均49岁。根据术后是否发生SIRS分为SIRS+组(n=52)和SIRS-组(n=123)。 病例选择标准:①行一期PCNL;②年龄≥18岁;③住院病史资料齐全。排除标准:①患有恶性肿瘤、血液病、糖尿病等疾病,应用免疫抑制剂或激素;②术前体温>37.3 ℃;③术前心率>90次/min;④微通道PCNL;⑤肾造瘘管脱出或者无管化。 SIRS诊断标准:①体温>38.0 ℃或<36.0 ℃;②心率>90次/min;③呼吸>20次/min或PaCO2<32.25 mm Hg;④术后白细胞>12×109/L或<4×109/L[10]。上述4项标准符合≥2项者诊断成立。 硬膜外麻醉,俯卧位,建立F24通道。采用瑞士EMS第3代气压弹道联合超声碎石系统清石。术毕放置双J管,留置F14~F20肾造瘘管。 患者是否发生SIRS均根据患者术后情况判断,观察点在术后即刻抽取血常规之后,收集2组患者术前和术后即刻的外周血数据,将NLR、中性粒细胞/单核细胞比值(neutrophil to monocyte ratio,NMR)、术后NLR/术前NLR(NLR比值)和术后NMR/术前NMR(NMR比值)作为观察指标。同时将PCNL术后发生SIRS的常见预后因素如患者ASA分级、是否有同侧肾脏结石手术史、术前是否留置双J管或肾造瘘管、术前血肌酐、术前尿培养是否阳性、手术时间、是否多通道手术、是否同期行输尿管镜操作、术中是否出现心动过速、术后是否出血等10项指标纳入研究。 ASA分级以麻醉记录单为准;同侧肾脏接受过切开取石、PCNL、输尿管软镜碎石取石、输尿管镜碎石取石等视为有同侧肾脏结石手术史;手术时间从穿刺开始,到放置肾造瘘管为止;不管患者结石为单侧或双侧,单次手术只建立1个通道为单通道手术,建立≥2个通道为多通道手术;PCNL同期行输尿管镜探查、输尿管镜碎石取石或输尿管软镜碎石取石视为同期行输尿管镜操作;麻醉单显示手术过程中心率出现超过100次/min视为术中心动过速;术后输注压积红细胞视为术后输血。 制定统一的Excel表格,由2人独立查询病案进行数据录入,录入完毕后进行数据比对,并统一数据。 应用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(正态分布)或中位数(最大值~最小值)(非正态分布)表示,正态分布的计量资料采用独立样本t检验,非正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU检验,分类变量采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析PCNL术后发生SIRS的预后因素,计算OR值和95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。 外周血炎性指标当中,2组术前NLR和NMR无统计学差异(P>0.05);SIRS+组术后即刻NLR、NMR和NLR比值、NMR比值明显高于SIRS-组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组性别、术前尿培养是否阳性、手术时间、是否多通道手术和术后是否输血有统计学差异(P<0.05),年龄、ASA分级、是否有同侧结石手术史、术前是否留置双J管或肾造瘘管、术前血肌酐、是否同期行输尿管镜操作和术中是否出现心动过速无统计学差异(P>0.05),见表1。 表1 PCNL术后发生SIRS的单因素分析 *46例术前尿培养结果缺失 选取单因素分析有统计学差异的指标(性别、术前尿培养是否阳性、手术时间、是否多通道手术、术后是否输血、NLR比值和NMR比值)进行logistic多因素分析。手术时间以60 min为间隔赋值0~2(≤60 min、61~120 min、≥121 min),外周血炎性指标根据四分位数间距赋值0~3。多因素分析显示NMR比值是PCNL术后SIRS发生的独立预后因素,第3组和第4组相对于第1组,发生SIRS的风险高6.5倍和8.5倍,见表2。 发热是PCNL术后的常见症状,临床上这和脓毒血症以及感染中毒性休克密切相关[11,12]。大部分的SIRS患者会完全恢复,也使一部分医生忽视SIRS的危险性。O′Keeffe等[11]报道700例上尿路结石接受PCNL等内镜治疗中,9例(1.3%)发生严重的脓毒血症,其中死亡6例(66%)。因此,尽管PCNL是微创手术,但由于术后SIRS的高发生率和脓毒血症的高病死率,应对PCNL术后SIRS的发生引起重视。 表2 PCNL术后发生SIRS的多因素分析 *尿培养结果分为三类(尿培养阴性、尿培养阳性、尿培养结果缺失) PCNL术后SIRS的发生率为23.4%~29%,术后脓毒血症发生率为0~3%[2~4]。不同中心的数据也不尽相同。本研究PCNL术后SIRS的发生率为29.7%,和其他文献报道的相符。PCNL术后发生SIRS的危险因素有性别、肾积水、结石负荷、结石成分、多通道手术、术中肾盂尿和结石培养阳性、术中心动过速、术后输血等[1,2,13],因此,控制这些可能的危险因素可以降低术后SIRS的发生率,但是没有一个确切的指标来评估PCNL术后发生SIRS的风险。 血常规检查快速、简便、经济,是临床诊断多种疾病常用的检查。但长期以来,医生大多依赖于白细胞总数和中性粒细胞百分比来评估全身炎症状态或是否合并感染,对其他指标关注较少。目前,所应用的大多数疾病预后评分系统中,将白细胞总数>12×109/L或<4×109/L作为反映病情严重的一项指标,但没有考虑不同白细胞分类的变化情况[14~16]。 近来的研究表明,在应激条件下,不同白细胞分类会发生变化[9]。Galus等[17]报道在急性感染如感染中毒性休克时,会出现外周血淋巴细胞的急剧减少。Jilma等[18]报道炎症后外周血中性粒细胞增加,淋巴细胞和单核细胞减少。基于这些研究,Zahorec[19]提出一个新的指标来评估全身应激状态,即NLR,可以提示全身的炎症反应情况。目前,NLR已经主要应用于恶性肿瘤和心肺疾病方面,也有研究其在重症患者和急性炎症中的预测价值[20]。根据Jilma等[18]的研究,炎症后中性粒细胞计数增加,单核细胞计数减少,因此,我们将NMR纳入研究。由于术前和术后患者的应激和炎症状态会发生变化,我们研究了不同时间点的外周血炎性指标尤其是术前和术后炎性指标的对比与术后SIRS发生的相关性。 本研究结果显示,术前外周血炎性指标在SIRS+组和SIRS-组无差异,表明术前的外周血炎性指标与PCNL术后SIRS的发生无相关性,可能的原因为:①我们的排除标准严格,将恶性肿瘤、糖尿病、应用免疫抑制剂等患者排除,这些患者可能术前即存在全身炎症,术后发生SIRS的可能性很大,因此,这些患者术前外周血炎性指标可能会有异常;②引起PCNL术后发生SIRS的原因主要在于术中情况,如通道数、出血、手术时间,这些情况可以引起全身应激,从而引起外周血炎性指标的变化等。术后即刻外周血炎性指标(NLR、NMR),以及术后术前外周血炎性指标比值(NLR比值、NMR比值)与术后SIRS的发生有关,说明应动态监测外周血炎性指标,及时发现炎性指标的升高。其他研究因素中,女性、术前尿培养阳性、多通道手术、手术时间长和术后输血的患者容易发生SIRS,与其他研究结果相似。但术中心动过速、同期行输尿管镜等不是术后SIRS发生的预后因素,与其他研究结果不符。说明不同中心有关PCNL术后SIRS发生预后因素的研究结果不尽相同,因此,亟需统一明确的指标来评估PCNL术后发生SIRS的风险。多因素分析显示仅NMR比值是PCNL术后SIRS发生的独立预后因素,随着NMR比值的升高,SIRS发生的危险性高6~8倍,说明单核细胞的变化与SIRS发生有较强的相关性,但具体的机制还需要进一步研究。 其他研究[21-24]显示人钙卫蛋白、白细胞介素6、降钙素原、α-2巨球蛋白、C反应蛋白和中性粒细胞CD64指数等也与SIRS的发生有关。但这些检查价格较高,对设备要求也高,有些医院还无法开展,有条件的话可以结合应用增加预测的准确性。另外,还需要进一步研究来对比这些指标与外周血炎性指标对PCNL术后发生SIRS的预测能力。 我们的研究也有一些局限性。首先,这是一项单中心回顾性观察性研究,存在一些混杂因素,研究结果还需要后续的研究验证;第二,只是将外周血中性粒细胞、淋巴细胞等纳入研究,未研究不同分类中性粒细胞和淋巴细胞的作用,需要检验科的协助;第三,未与目前研究较多的其他炎性指标进行对比;第四,样本量较小。因此,还需要后续的研究来验证目前的研究结果。 总之,术后即刻外周血炎性指标、性别、术前尿培养结果、是否多通道手术、手术时间、术后是否输血与PCNL术后SIRS的发生相关,其中NMR比值是PCNL术后发生SIRS的独立预后因素。由于血常规检查具有快速、简便、经济的特点,可动态监测外周血炎性指标协助评估PCNL术后SIRS发生的风险。 1 Singh P, Yadav S, Singh A, et al. 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DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,InstituteofApplicatoryLithotripsyTechnologyPekingUniversity,Beijing100034,China HuangXiaobo,E-mail:huang6299@sina.com ObjectiveTo investigate the correlation between peripheral blood inflammatory indexes and systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in patients receiving percutaneous nephrolithotomy (PCNL).MethodsWe retrospectively analyzed 175 patients who PCNL in our department from January 2015 to June 2016. Of these 175 patients, 52 patients who suffered SIRS after surgery were classified as group SIRS+, and the other 123 patients without occurrence of SIRS were classified as group SIRS-. We analyzed correlation between preoperative and immediately postoperative peripheral blood inflammatory indexes and occurrence of SIRS after PCNL by logistic regression. Peripheral blood inflammatory indexes included neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), neutrophil-monocyte ratio (NMR), immediately postoperative NLR/preoperative NLR (postNLR/preNLR) and postNMR/preNMR. Other common risk factors associated with SIRS such as gender, age, ASA class, history of ipsilateral kidney surgery, preoperative placement of stent or percutaneous nephrostomy, preoperative serum creatinine, preoperative urine culture, operation time, number of access, simultaneous ureteroscopy, intraoperative tachycardia, and blood transfusion were also investigated in this study.ResultsIncrease of immediately postoperative peripheral blood inflammatory indexes, female gender, positive preoperative urine culture, long operation time, multiple accesses, and blood transfusion were correlated with occurrence of SIRS after PCNL. Multivariate logistic regression showed postNMR/preNMR was the only independent prognostic factor for the occurrence of SIRS after PCNL. The PostNMR/preNMR was divided into four groups by quartile. The occurrence risks of SIRS after PCNL in group Q50-Q75and group >Q75were 6.5 and 8.5 times beyond group Percutaneous nephrolithotomy; Systemic inflammatory response syndrome; Neutrophil; Lymphocyte; Monocyte ,E-mail:huang6299@sina.com A 1009-6604(2017)11-0965-05 10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.002 2016-07-22) 2017-04-11) 李贺琼)1 临床资料与方法
1.1 一般资料
1.2 方法
1.3 观察指标
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 单因素分析
2.2 多因素分析
3 讨论