经阴道超声引导下抽吸及MTX注射治疗剖宫产疤痕妊娠的疗效分析

游佳英，洪宇

（1.福安市福建医科大学附属闽东医院妇产科，福建 福安 355000；2.澳门镜湖医院妇产科，中国 澳门特别行政区 999078）

经阴道超声引导下抽吸及MTX注射治疗剖宫产疤痕妊娠的疗效分析

游佳英1，洪宇2

（1.福安市福建医科大学附属闽东医院妇产科，福建 福安 355000；2.澳门镜湖医院妇产科，中国 澳门特别行政区 999078）

目的 探讨经阴道超声引导下抽吸及MTX注射治疗剖宫产疤痕妊娠的临床疗效。方法 选取2007年1月～2017年1月因剖宫产疤痕妊娠在福建医科大学附属闽东医院妇产科住院治疗且临床资料完整的患者为研究对象。结果 患者诊断时孕周5+2周～7+4周，β-HCG水平1 582～57 949 IU/mL，所有患者均诉有阴道流血，无严重下腹疼痛，5例患者诊断时可见心管搏动，穿刺后心管搏动均停止，平均手术操作时间为（8.2±1.5）min，手术出血量均＜50 mL，5例患者因术后随访日β-HCG较前下降欠佳而需肌注MTX。所有患者在随访期间均无出现感染、子宫破裂，子宫均得以保留而无明显并发症。结论 经阴道超声引导下抽吸及MTX注射治疗剖宫产疤痕妊娠疗效好，对治疗前β-HCG＞20000 IU/mL的患者应考虑加用经肌肉注射MTX。

经阴道超声；甲氨蝶呤；剖宫产疤痕妊娠

剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是异位妊娠的一种特殊罕见类型，既往文献报道其发生率约为0.05%[1]，但随着近年来全世界范围内剖宫产率的上升，CSP的相关问题已越来越引起临床医生的关注和重视，如诊断处理不及时，可能出现子宫破裂、大量失血等并发症，严重时需行子宫切除而永久丧失生育能力，甚至危及患者生命。至今，国内外学者已尝试多种保守治疗方案获得成功，使患者的生育功能得以保存，包括全身或局部注射MTX、刮宫术、宫腔镜下电切、开腹或经腹腔镜剔除妊娠包块等方法，但多为个案报道或小样本研究，且有一定的失败率，因此，目前CSP尚无公认的标准治疗策略。本文回顾性分析本单位近10年来采用经阴道超声引导下抽吸及MTX注射治疗CSP患者的临床资料，旨在探讨该治疗方案的临床疗效，为CSP的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年1月～2017年1月在福建医科大学附属闽东医院妇产科住院治疗且临床资料完整的CSP患者为研究对象。CSP的超声诊断标准：①子宫腔内未见有孕囊结构，内膜线清晰；②宫颈管内未见有孕囊结构；③子宫峡部前壁探及具有双环征结构的妊娠囊；④伴或不伴心管搏动的妊娠囊被子宫肌层及疤痕部位纤维组织包绕，膀胱与妊娠囊之间的子宫肌层变薄；⑤多普勒血流超声可探及滋养层周围血流信号。

1.2 治疗方案 术前1天禁食，手术当天取截石位，采用静脉全麻，于经阴道B超引导下用16号双腔取卵穿刺针抽吸孕囊内组织，接着经另外一腔注射50 mg MTX入孕囊内，形成低回声声像，记录操作过程中出血量。术后第1、4、7天抽血检查β-HCG，如β-HCG较前次下降超过15%，则每周复查1次直至＜5 mIU/mL；否则，重复剂量MTX经肌肉注射，3天后复查β-HCG。经上述治疗后，患者在门诊追踪复查β-HCG，每次随访均行阴道B超以评估子宫破裂的风险。

所有患者治疗前均经过充分的咨询，告知治疗方案及说明可能出现子宫破裂、大量出血和切除子宫等风险，并签署知情同意书。

1.3 血清β-HCG检测 所有患者于抽血当日清晨各采空腹静脉血5 mL，于非抗凝试管中静置1 h后3 000 r/min离心10 min，吸取离心后的血清，置于-20℃冰箱中保存并在2 h内完成检测。采用全自动免疫发光分析仪（美国雅培公司Axsym）及原装配套试剂对血清β-HCG水平进行测定。所有检测及质控操作均严格按照仪器和检测试剂的操作说明书进行。

1.4 B超检查 经阴道B超检查（B超仪器，使用美国GEL-gq3型超声诊断仪，阴道探头频率10 MHz，由专人操作）。

2 结果

患者平均年龄（31.67±4.4）岁，诊断时孕周5+2周～7+4周，5例患者既往有2次以上剖宫产（55.6%），诊断时β-HCG水平1 582～57 949 IU/mL，所有患者均诉有阴道流血，无严重下腹疼痛，5例患者诊断时可见心管搏动，穿刺后心管搏动均停止，平均手术操作时间为（8.2±1.5）min，手术出血量均＜50 mL，5例患者因术后随访日β-HCG较前下降欠佳而需肌注MTX，且其术前β-HCG水平均高于20 000 IU/mL。所有患者在随访期间均无出现感染、子宫破裂，子宫均得以保留而无明显并发症，见表1。

3 讨论

CSP的早诊早治对预防子宫破裂，避免大量出血和保留患者的生育功能至关重要。经阴道B超在CSP妊娠早期阶段即可有所提示，其作为CSP的首选诊断方法已获公认。与经腹部超声相比，经阴道超声探头更接近病灶，可以显示更多的细节，如胎盘附着部位、胚胎及胚胎外围结构等，且经阴道操作可以减少不必要的膀胱损伤，简单易行，即使经验欠缺的临床医生也能轻松完成。胚胎的心管搏动有助于提高CSP的检出率，但无心管搏动不能除外CSP，也无法排除出现并发症的可能性。

表1 CSP患者治疗相关临床资料

近年来，国内外学者尝试使用多种治疗方案治疗CSP获得成功的经验，但因病例数有限，针对该病的标准治疗方案目前尚未统一。MTX作为一种抗代谢药物，已广泛应用于滋养细胞增生相关性疾病的治疗。对于孕龄＜9周、胚芽＜10 mm、无心管搏动及血清β-HCG＜10 000 mIU/mL的输卵管或宫颈妊娠患者，肌注MTX是标准治疗方案。因此有学者将此方案延用于治疗CSP，发现按50 mg/m2的剂量，治疗效果良好，尤其是对β-HCG＜5 000 mIU/mL的患者，约31.3%～76.2%的患者病灶在1个多月之内完全消褪，且无任何并发症[2]。但也有研究发现MTX单剂治疗CSP失败率较高，超过半数患者需要追加药量，或出现大出血、子宫破裂等严重并发症而需行手术治疗，甚至切除子宫，治疗失败的原因可能与β-HCG水平高、孕囊种植深、孕龄较大及孕囊周围血流丰富等因素有关，因此推荐将肌注MTX作为CSP的一线治疗方案，而非唯一方案[3]。

另外，有部分学者尝试改变用药途径。Seow等报道经腹部或经阴道B超引导下行CSP局部MTX注射，均取得了不错的临床效果[4]；Natasha等在其成功个案报道中经阴道引导CSP囊内穿刺抽吸囊液3 mL，同时注入等量注射液，内含MTX 75 mg[5]；Timor等采用经阴道B超引导下CSP孕囊局部注射MTX，并配合肌注MTX，治愈全部19例患者[6]。本研究中，我们采用与Natasha类似的方法治疗9例CSP患者，经阴道B超引导下CSP孕囊穿刺操作过程简单、快捷，持续时间多不超过10 min，出血少，对于术前β-HCG＞20 000 mIU/mL或术后β-HCG仍持续升高的患者，加用肌注MTX，均获得满意的效果，无并发症出现，传统开腹、微创腹腔镜、宫腔镜等手术方法虽可完整切除病灶，但术中出血的风险较高且费用较昂贵，同时患者还需面对麻醉意外等风险，相比之下，本研究所采用的方法简便、创伤小、风险低、性价比高，值得临床上尝试大样本研究，为CSP的治疗积累临床经验。

[1] Chiang AJ,La V,Chou CP,et al.Ectopic pregnancy in a cesarean section scar[J].Fertil Steril,2011,95(7):2388-2389.

[2] Wang JH,Xu KH,Lin J,et al.Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with or without suction curettage[J]. Fertil Steril, 2009,92(4):1208-1213.

[3] Kutuk MS,Uysal G,Dohanbay M,et al.Successful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancies with systemic multidose methotrexate:Singlecenter experience[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(6):1700-1706.

[4] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[5] Natasha B,Warden M,Vargas JE.Conservative management of cesarean scar pregnancy with sonographically guided transvaginal methotrexate injection[J].J Ultrasound Med,2013,32(6):1059-1065.

[6] Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,Santos R,et al.The diagnosis,treatment,and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(1):44.e1-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.064

洪宇，E-mail：xmdehy@126.com