冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为对生存质量的影响

王文秀，杨 依，杨冬菊，宋媛媛，蒋晓莲

（1.四川大学华西医院 华西护理学院，四川 成都 610041；2.北京协和医学院 护理学院，北京 100144）

冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为对生存质量的影响

王文秀1，杨 依2，杨冬菊1，宋媛媛1，蒋晓莲1

（1.四川大学华西医院 华西护理学院，四川 成都 610041；2.北京协和医学院 护理学院，北京 100144）

目的探讨冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为对其生存质量的影响。方法采用一般情况调查表、冠心病自我管理量表、冠状动脉血运重建结局量表，对成都市某三级甲等医院359例冠状动脉支架植入术后患者进行调查。结果冠状动脉支架植入术后患者的自我管理总分为（55.58±10.59）分，生存质量总分为（79.09±11.98）分。以自我管理行为各维度为自变量，生存质量各维度为因变量，进行多元线性回归分析，结果显示：日常生活管理是症状控制、认知功能、治疗满意度和生存质量总体水平的预测因子（P<0.05），疾病医学管理是症状控制的预测因子（P<0.05），情绪管理是症状控制、躯体功能、心理社会功能的预测因子（P<0.05）。结论冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为的不同维度对生存质量的不同维度的预测作用不尽相同，护理人员应根据不同患者的具体情况，有针对性的提高患者的自我管理水平，改善患者的生存质量。

冠状动脉支架植入；自我管理行为；生存质量

冠状动脉支架植入术作为冠心病血管重建的主要治疗手段，在减少疾病死亡、预防冠状动脉急性闭塞方面有重要作用，但其对冠状动脉粥样硬化的病理过程并没有明显影响，心血管事件的危险因素也并未根除。有研究表明自我管理水平与生存质量呈正相关[1]，良好的自我管理对降低支架植入术后心血管事件再发十分重要，对患者行为进行干预能减少冠心病危险因素，改善患者的生存质量[2]，有研究表明冠状动脉支架植入术后患者的生存质量得到了有效的改善，且各维度改善的情况不同[3]。本研究旨在了解自我管理与生存质量各维度之间的关系，探究冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为对生存质量的影响，进而更有效的提高患者的生存质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法，以成都市某三级甲等医院心内科复查随访的冠状动脉支架植入术后359例患者为研究对象。纳入标准：（1）冠心病患者治疗符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）》[4]，接受经皮冠状动脉支架植入术成功者，术后时间≥3个月；（2）年龄≥18周岁；（3）研究对象无认知或精神障碍；（4）自愿参与本研究。排除标准：（1）合并有重要器官（如肝、肺、肾）功能衰竭或其他严重慢性疾病（如恶性肿瘤）；（2）拒绝参与本研究者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 自行设计，内容包括性别、年龄、民族、婚姻状况、宗教信仰、文化程度、职业、家庭月收入、病程、术后时间、支架个数等。

1.2.2 冠心病自我管理量表 该量表由任红艳[5]以冠心病二级预防循证医学证据为基础，以慢性病和健康行为的自我管理理论为指导，参考Stanford大学患者教育研究中心研制的慢性病自我管理量表编制而成，专门用于测量冠心病患者的自我管理行为，共27个条目，3个维度，即日常生活管理（包括一般生活管理、不良嗜好管理）、疾病医学管理（包括症状管理、急救管理、疾病知识获得管理、治疗依从性管理）、情绪管理。量表采用Likert 5级评分法，根据具体评分细则将每个条目结果由坏到好分别赋值为1～5分，分数越高，表明个体的自我管理行为越好。总量表的重测信度为0.910，各维度为0.794～0.870；总量表 Chronbach α系数为0.913，各维度信度系数为0.818～0.881；验证性因素分析结果显示其结构效度良好。为了符合常规思维，增加条目间的可比性，本研究采用百分制评分，即得分指标，转化分=[（实际粗分-理论最低粗分）/（理论最高粗分-理论最低粗分）]×100[5]。

1.2.3 冠状动脉血运重建结局量表 伦敦大学Sara Schroter教授编制的冠状动脉血运重建结局量表（Coronary Revascularization Outcome Questionnaire,CROQ），是目前用于评价冠状动脉血运重建后患者生存质量的唯一经过严格心理学测试的疾病专有量表，其分量表专门用于评价冠状动脉介入术后患者的生存质量[6]，2007年由曹松梅[7]翻译修订成中文版。该量表包括47个条目，共6个维度，即症状控制、躯体功能、心理社会功能、认知功能、治疗满意度、不良反应控制。其内容效度（content validity index，CVI）为 0.870，重测信度为 0.833～0.939,Chronbach α系数为0.798～0.937。根据具体评分细则先对问卷的每个条目的选项均按由差到好赋以由小到大的初始得分,按题值计算原始粗数，得分越高，表明患者生存质量越好，采用百分制评分：转化分=[（实际粗分-理论最低粗分）/（理论最高粗分-理论最低粗分）]×100，使各维度之间得分具有可比性。

1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查法进行资料收集，对心内科门诊随访及入院进行冠状动脉造影复查的患者进行方便抽样，由研究者严格按照纳入及排除标准确定研究对象，对其进行问卷调查。发放问卷前介绍本研究目的、意义，患者自行参与并签署知情同意书，问卷原则上由研究对象自行填写，对存在视力障碍、阅读困难、不能自行书写者，调查者以中性无暗示语言逐条阅读协助患者填写。填写完毕当场检查并收回，尽量对不完整问卷进行补填。本研究共发放问卷380份，回收问卷375份（其中3份缺失于门诊,2份缺失于住院部）,回收率为98.7%；纳入统计的有效问卷为359份，有效率为95.7%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计分析，采用频数、构成比进行统计描述；定量资料采用均数±标准差进行统计描述。以自我管理各维度为自变量，生存质量各维度为因变量，采用多元线性回归分析自我管理与生存质量各维度之间的关系，探究冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为对生存质量的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉支架植入术后患者的一般资料情况本研究对象共359例，男282例（78.6%），女 77例（21.4%）；年龄 36～89（65.36±9.85）岁；汉族 349 例（97.2%），少数民族（藏族）10 例（2.8%）；未婚 30 例（8.4%），在婚 329例（91.6%）；有宗教信仰 22 例（6.1%），无宗教信仰 337 例（93.9%）；文化程度：小学及以下 84 例（23.4%），初中 66 例（18.4%），高中或中专 104 例（29.0%），大专及以上 105 例（29.2%）；职业：工人 7例（2.0%），农民 27例（7.5%），行政及专业人员 32例（8.9%），退休 262例（73.0%），下岗或待岗13 例（3.6%）,其他 18 例（5.0%）;家庭月收入:＜1 000元 26例（7.3%），1 000～＜3 000元 110例（30.6%）,3 000～＜5 000元 110例（30.6%），≥5 000元 113例（31.5%）； 病程：＜1 年 106 例 （29.5%），1～＜3 年 124例（34.5%），3～＜5 年 38 例 （10.6%），5～＜10 年 49 例（13.7%），≥10 年 42 例（11.7%）；术后时间：3～＜6 个月 50 例（13.9%），6～＜12 个月 157 例（43.7%），1～＜2年 107例（29.8%），≥2年 45例（12.6%）；支架植入个数：1个 153例（42.6%），2个 98例（27.3%），3 个及以上108例（30.1%）。

2.2 冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为得分情况 359例支架植入术后患者自我管理总分为（55.58±10.59）分，得分指标为 55.58%，3 个维度得分指标由高到低排序依此为：日常生活管理、情绪管理、疾病医学管理。见表1。

表1 冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为得分情况（n=359）

2.3 冠状动脉支架植入术后患者生存质量得分情况 支架植入术后患者生存质量总分为（79.09±11.98）分，得分指标为79.09%。各维度得分指标由高到低排序依次为：不良反应控制、躯体功能、认知功能、症状控制、治疗满意度、心理社会功能。见表2。

表2 冠状动脉支架植入术后患者生存质量得分情况（n=359）

2.4 冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为对生存质量的影响 以自我管理各维度为自变量，生存质量各维度为因变量，进行多元线性回归分析，具体参数详见表3。

表3 患者自我管理行为与生存质量间的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为处于中等偏下水平 本研究结果显示，冠状动脉支架植入术后患者的自我管理行为总分为（55.58±10.59）分，得分指标为55.58%，处于中等偏下水平，远未达到理想状态。患者日常生活管理行为得分最高（75.95±12.71分），其次为情绪管理和疾病医学管理，与任红艳的研究结果一致[5]，说明患者的院外管理重点在饮食、锻炼、戒烟限酒等与日常生活密切相关的行为且取得良好成效。因使用的测量工具不同，本结果与国内研究不尽一致，但大部分研究均认为，与患者日常生活相关的行为管理水平最佳，如饮食、锻炼、控制不良生活习惯等，而与疾病控制相关的行为管理水平较差，如医学知识获取、急救管理、症状控制等。这可能因与日常生活管理相关的健康教育及知识最为普及，患者也更易理解和操作，不需较大的经济支出，并且其在饮食和运动方面的改善效果能直接体现在血脂控制水平上，从而使得日常生活管理的益处更为即时和明显。根据知信行模式知识会影响行为，本研究患者自我管理行为情况与自我管理知识水平相一致，胡亚妮[8]对经皮冠状动脉介入术后患者自我管理知识水平调查显示日常生活管理知识水平最高、疾病医学管理知识水平最低。

患者的疾病医学管理水平最差，为（43.05±15.77）分，疾病医学管理包括症状管理、急救管理、疾病知识获得管理、治疗依从性管理。刘峻兰对冠状动脉支架内再狭窄的患者进行遵医行为的调查显示，得分指标最低的2项为定期复查 （23.17%）和坚持服药（32.42%）[9]；王兰调查研究结果也显示，支架植入术后患者能完全遵医嘱服药的不足50%[10]。这可能是由于疾病医学管理对患者的个人理解及实际运用能力要求较高。本研究中的患者年龄普遍偏大，理解及接受能力欠佳，加之尚未健全的健康教育系统和额外的经费支出，均大大削弱了其进行疾病医学管理的能力。本研究结果显示，患者的情绪管理得分处于中等偏下,为（55.02±20.18）分,略低于任红艳的研究结果[5]，说明本次调查对象在情绪管理上有其积极一面，但仍显不足。多数冠状动脉支架植入术后的患者能深切体会到重获健康的不易，更倾向以积极的态度和平稳的情绪面对生活，且术后趋于稳定的心脏状况也在一定程度上缓解了其对疾病的恐惧和担忧，同时，术后要面对多种术后压力，更易产生负面情绪，而多数患者则缺乏释放压力、缓解不良情绪的有效手段。

3.2 冠状动脉支架植入术后患者的生存质量处于中等偏上水平 生存质量是衡量疾病对生活的影响及干预效果的重要指标。本研究结果中，冠状动脉支架植入术后患者的生存质量总分为 （79.09±11.98）分，得分指标为79.09%，处于中等偏上水平；各维度得分指标由高到低排序依次为：不良反应控制、躯体功能、认知功能、症状控制、治疗满意度、心理社会功能。得分越高，说明患者在此方面的功能水平越好。由此可见，患者的心理社会功能受疾病影响最为严重，不良反应控制受损较其他方面小。

冠状动脉支架植入术后患者的心理社会功能得分指标最低，该维度得分较低条目为：家人和朋友对我过份保护、担心自己的心脏状况、感觉社会活动受到限制、担心心脏病发作或突然死亡、对一些事情难以提前计划、对未来的不确定感，说明患者这些方面感受的心理负担较重。患者对疾病的担心和对疾病进展的不确定感主要是由于多数行支架植入术的患者均有心脏不适的痛苦体验，虽然手术缓解了疾病症状，但不能完全消除其内心的恐惧，加之缺乏足够的医学相关知识，对疾病转归多持有不确定感。这提示护理人员需加强对术后患者的疾病知识教育和心理辅导，一方面，通过健康教育增加其对疾病本身及术后注意事项的相关知识，强调术后冠状动脉再狭窄的可能性和自我管理行为所起的关键作用，尤其是社会活动对自身健康的影响，从而使患者在重视术后自我管理行为、增强疾病把握度的同时，积极合理地参与社会活动，改善心理社会功能；另一方面，通过心理疏导和同伴教育，增强患者对治疗的信心和依从性，将关注重点从对疾病的担心转向术后的症状改善和自我管理行为带来的健康益处。支架植入术后患者的不良反应控制得分指标最高，随着医疗技术的发展，冠状动脉支架植入术后并发症的发生率在下降，且冠状动脉支架植入术后患者不良反应主要发生在手术之后患者住院期间内，所以患者在应对这些不良反应时能够得到医护人员的专业帮助，在出现并发症后能够得到及时处置。为了研究自我管理行为对生存质量的影响，本研究纳入标准为冠状动脉支架植入术后3个月及以上的患者，此时多数患者的术后并发症已得到控制或痊愈、不良反应已基本消失。

3.3 冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为对其生存质量影响 慢性病患者自我管理行为能有效提高患者的健康水平，最终改善疾病结局和生存质量[11-12]，本研究针对冠状动脉支架植入术后患者自我管理行为各维度对生存质量的预测作用进行了分析显示：日常生活管理是症状控制、认知功能、治疗满意度和生存质量总体水平的预测因子 （P<0.05），疾病医学管理是症状控制的预测因子（P<0.05），情绪管理是症状控制、躯体功能、心理社会功能的预测因子（P<0.05）。

冠状动脉支架植入术虽能使狭窄的冠状动脉扩张、改善心肌血供、缓解症状，但是据不完全统计支架术后仍有10%～20%的患者发生支架内再狭窄[13]，再次出现心脏不适症状。Spertus等对1 518例介入治疗术后1年的冠心病患者进行生存质量的随访调查发现，心绞痛的发作情况是影响患者生存质量最主要的因素[14]，因此，如何控制和缓解心脏不适症状仍是术后自我管理的重点。经皮冠状动脉介入诊治术指南提出：对冠状动脉介入术后患者，可以通过控制冠心病的危险因素来减少症状再发，其中最主要的措施是行为调整和接受药物治疗[13]。行为调整即进行日常生活管理；而药物治疗不仅要求患者遵医嘱服药，还要求专业人员帮助其获取疾病及药物相关知识并加以理解、运用，即进行疾病的医学管理。这也解释了为何日常生活管理、疾病医学管理能够对生存质量中症状控制、治疗满意度及生存质量总体水平产生相应的重要影响。护理人员在对支架植入术后患者进行出院教育及术后随访时，一方面应强调支架手术只是通过机械方式保持管腔内血流通畅，并未消除疾病隐患，使其意识到建立良好的日常生活行为、遵医嘱进行规律药物治疗及定期随访是预防冠状动脉再狭窄的关键要素；另一方面，需联合社区开展针对支架植入术后患者的健康讲座及相关信息宣传，通过提供足够的、有针对性的疾病医学知识来提高其疾病监测及发病时自我救护的能力。

此外，本研究结果显示，冠状动脉支架植入术后患者的情绪管理是症状控制、躯体功能及心理社会功能的正性预测因子。当患者能很好地调控自我情绪时，亦能充分认识和理解健康相关行为对疾病控制和生存质量的重要性，从而积极参与到日常活动中，如锻炼、承担适量的家务劳动等，这不仅有助于提高患者活动耐力，延缓动脉粥样硬化的病变进展，还能增加一氧化氮生成，减少内皮素含量，促进侧支循环建立，最终有利于控制症状和改善躯体功能[15]，也为其更积极地参与社会活动提供了先决条件，加之良好的情绪调控对症状所致的烦恼和心理压力起到一定的缓冲和疏解作用，亦有助于改善患者的心理社会功能。应着力提高患者情绪控制能力、改善疾病认知，同时也要嘱患者理性评估自身健康状况，避免盲目乐观而导致意外。

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[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

Influence of Self-management on Quality of Life in Patients Undergoing Coronary Stent Implantation

WANG Wen-xiu1,YNAG Yi2,YANG Dong-ju1,SONG Yuan-yuan1,JIANG Xiao-lian1
(1.School of Nursing,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China;2.School of Nursing,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)

ObjectiveTo explore the influence of self-management on quality of life in patients undergoing coronary stent implantation.MethodsA convenience sample of 359 patients undergoing coronary stent implantation was selected according to the criterions and the patients were investigated by using General Data Scale,Coronary Artery Disease Self-management Scale (CSMS),and Coronary Revascularization Outcome Questionnaire (CROQ-PTCA-Post).ResultsThe total score of self-management and quality of life were(55.58±10.59)and(79.09±11.98)respectively.The results of multiple regression showed that:daily management was the predictor of symptom control,cognitive functioning,satisfaction with treatment and the overall level of quality of life（P<0.05）;medical management was the predictor of symptom control （P<0.05）;emotion management was the predictor of symptom control,physical functioning and psychological functioning （P<0.05）.ConclusionDifferent dimensions of self-management play diverse roles in different dimensions of the quality of life. Specific interventions and education should be offered by nurses according to patients’conditions in order to effectively improve their quality of life.

coronary stent implantation;self-management;quality of life

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.005

2016-06-13

王文秀（1991-），女，河北秦皇岛人，本科学历，硕士研究生在读。

蒋晓莲（1964-），女，四川成都人，博士，教授。