降低结肠镜患者肠道准备不合格率的品管圈实践

闫 丽，杜红娣，卢 静

（北京协和医院 保健医疗部，北京100730）

降低结肠镜患者肠道准备不合格率的品管圈实践

闫 丽，杜红娣，卢 静

（北京协和医院 保健医疗部，北京100730）

目的探讨品管圈活动对降低结肠镜患者肠道准备不合格率的应用效果。方法成立品管圈小组，以“降低结肠镜患者肠道准备不合格率”为主题，综合运用品管手法，制定计划，进行现况把握，设定目标，分析原因，找出真因并制定针对性措施，对比品管圈活动前后肠道准备的效果。结果实施品管圈活动后，结肠镜患者肠道准备不合格率由实施前的29%降至11%（χ2=6.06，P=0.025），不合格率显著降低。结论品管圈活动降低结肠镜患者肠道不清洁率的效果显著，促进了护理质量的持续改进，同时提高了护理人员解决问题的能力，加强了团队凝聚力。

品管圈；结肠镜；肠道准备；合格率

有研究表明[1]，结肠镜对大肠肿瘤的筛查以及结肠镜下腺瘤的切除，明显降低了大肠癌的发病率和致死率。肠道准备不充分而遗漏扁平腺瘤的发生率可高达27%[2]，而且结肠镜检查可因肠腔内容物太多、视野不清导致肠腔走向不明、盲目进镜而引起肠穿孔、出血等严重并发症[3]。较差的肠道准备还会明显延长操作时间、加重患者痛苦、缩短再次肠镜的间隔时间[4]、增加医疗费用[5]。方军[6]总结了肠道准备差的相关影响因素，如年龄大、糖尿病、痴呆、腹部手术史、用药前指导不明确、患者自身依从性差、排便次数少等。我科室在长期实践中，发现结肠镜患者在进行肠道准备相关过程中存在着一些问题，影响了肠道准备的效果。为降低结肠镜患者肠道准备不合格率，我科于2016年3—9月开展品管圈活动，取得了一定成果。现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 科室于2016年3月成立品管圈小组，投票选定圈名为clean圈，意义：c代表caution（谨慎），l代表 learning（学习），e 代表 efficiency（效率），a 代表 analysis（分析），n 代表 necessity（需求）。c-l-e-a-n组合到一起，即为clean，旨在希望护理工作所做的努力能够使患者肠道准备得更加清洁与干净，同时也希望为患者营造一个良好的就医环境。全体圈员共 10 名，年龄（29.81±6.92）岁，包括 2 名主管护师，6名护师，2名护士；其中本科学历8名，大专2名。圈员民主选出圈长1名，负责圈活动计划的拟定与执行，领导圈员积极参与活动；护士长担任辅导员，负责指导并协助圈活动。定期进行品管圈理论培训，每月开会2～3次，圈员结合自身工作经验，集思广益，出谋划策，充分发挥能动性。

1.2 主题选定 圈员运用头脑风暴法，列出4个主题，通过上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面进行主题评价，每项按“最高5分、普通3分、最低1分”进行评分，最终选定总分最高的“降低结肠镜患者肠道准备不合格率”为本次活动主题。

1.3 计划拟定 绘制活动计划的甘特图。（1）计划阶段（P）：第1—第10周。主题选定和计划拟定（头脑风暴、评价法和甘特图），现况把握、目标设定、解析和对策拟定（流程图、查检表、柏拉图、条形图、鱼骨图、头脑风暴）。 （2）实施阶段（D）：第 11—第 22周。对策实施与检讨。（3）检查阶段（C）：第23—第26周。进行效果确认以及成果的标准化（柏拉图、条形图、雷达图）。 （4）处置阶段（A）：第 27 周至第 28周。检讨与改进（头脑风暴），整理资料，准备成果发表。全体圈员严格按照计划实施，在每次开会时汇报工作进展，以便及时发现问题，及时解决。

1.4 现况把握 通过内镜观察，肠道清洁度共分为4度[7]，Ⅰ度：肠道准备良好，全结肠无粪渣或潴积较少量清澈液体，视野清晰，不影响进镜及观察；Ⅱ度：肠道准备较好，可有少量粪渣或潴积较多清澈液体，视野尚清，不至于影响进镜及观察；Ⅲ度：肠道准备欠佳，有较多粪便粘附于肠壁或潴积有较多浑浊粪便液体，视野模糊，影响进镜与肠壁的观察，有经验的术者勉强可进回盲部；Ⅳ度：肠道准备不佳，肠壁积满糊状便或粪水，很难进镜与观察。其中Ⅰ度与Ⅱ度为肠道准备合格，Ⅲ度与Ⅳ度为肠道准备不合格。设计查检表，观察2016年3月7日—4月17日在我科行无痛结肠镜的患者共62例，其中肠道准备不合格为18例，不合格率为29%，即为现况值。设计查检表，对以上18例患者肠道准备不合格原因进行查检，每例患者不合格原因可有多种，统计出不合格原因共26例次，汇总查检结果，根据肠道准备不合格原因的累计百分比，绘制柏拉图，由80/20原则，得出结肠镜患者肠道准备不合格主要集中在患者与家属依从性差（46%）、护士评估不完善（35%）这2项上，占累计百分比的81%，即为改善重点。详见表1。

表1 结肠镜肠道准备不合格原因分布（n=26）

1.5 目标设定 本主题活动圈能力得分为33分，共10名圈员参与评分，平均分为3.3分，以满分5分为圈能力为100%折算后，确定本期圈能力为66%。根据目标值的计算公式[8]：目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈员能力），计算得出目标值=29%-（29%×81%×66%）=13%。

1.6 要因解析 圈员通过头脑风暴法，从方法、人员、材料、环境四方面对患者与家属依从性差、护士评估不完善这2项改善重点分别进行原因分析，绘制鱼骨图，并根据80/20原则，投票选出要因。患者与家属依从性差的要因有：缺乏统一宣教材料、肠道准备方案缺乏个体差异、患者不重视、患者不耐受、护士宣教不详细、护士督促不够、病房设施提供不完善；护士评估不完善的要因有：评估流程不完善、结肠镜相关知识缺乏、意识薄弱、经验不足、缺乏责任心。

1.7 真因验证 收集2016年4月18日—5月6日行无痛结肠镜的患者38例，其中肠道准备不合格为13例，根据选出的要因，设计查检表，通过在临床工作中观察及确认，根据实际情况对不合格的13例患者进行调查，即依据“三现”原则（现场、现物、现实）收集数据，进行真因验证。（1）患者与家属依从性差的真因验证有：13例次为缺乏统一宣教材料，13例次为肠道准备方案缺乏个体差异，2例次为患者不重视，2例次为患者不耐受，1例次为护士督促不够，1例次为病室设施提供不完善。（2）护士评估不完善的真因验证有：11例次为评估流程不完善，10例次为结肠镜相关知识缺乏，2例次为意识薄弱，1例次为经验不足，1例次为缺乏责任心。绘制柏拉图，根据80/20原则，结肠镜患者肠道准备中患者与家属依从性差的真因是：缺乏统一宣教材料、肠道准备方案缺乏个体差异；护士评估不完善的真因是：评估流程不完善、结肠镜相关知识缺乏。

1.8 对策拟定与实施 根据真因，圈员通过头脑风暴及小组讨论，对患者与家属依从性差、护士评估不完善这2项重点问题提出对策。通过评价法，对可行性、经济性和效益性进行评分（优5分、可3分、差1分）。圈员共10名，总分150分，根据 80/20原则，120分以上确定为实施对策。最终选定5个可实施对策。

1.8.1 制定结肠镜宣教手册 经过全员投票，选出饮食及服药常规宣教手册主要负责人各1名，统筹安排手册的制作方法及进度，其余圈员进行配合并按时完成分配到的任务。通过查找文献及书籍、收集与筛选资料、选择模板、排版文字与图片等，制定手册的雏形后，请科室内护士进行传阅，发现在宣教过程中可能会出现的问题，同时请1名消化内科主治医生充当顾问，对手册内容的正确性进行检验并提出建议。归纳总结后，圈员根据意见进一步修正。随机挑选10名准备行结肠镜的患者阅读修正完的宣教手册，了解其是否能够理解手册文字与示例图片，以及有无其他想要了解的内容，根据提出的意见再次进行修改，最终完成手册的制定。

1.8.1.1 制定结肠镜饮食准备宣教手册 内容包括：（1）以图文并茂的形式，向患者讲解肠道准备质量对结肠镜检查准确和安全的重要性，举例说明不清洁的肠道准备会对患者造成的一些危害。（2）特别提醒患者肠道准备前不宜吃的几种食物，例如蔬菜和水果，尤其避免含籽水果（火龙果、猕猴桃等）的食用，因水果中的籽消化较慢，会粘附在肠壁影响肠镜的观察；豆类，例如豆粥；粗粮，例如小米粥、玉米粥；咸菜等。（3）以一天的食谱为例（早餐-上午加餐-午餐-下午加餐-晚餐-晚加餐），向患者推荐几种少渣半流食，如煮蛋、白馒头、藕粉、酸奶、白米粥、面条、苹果汁等，老年患者增加适量的肠内营养剂。注意果汁一定要是清澈的，不能掺杂果肉，判定方法：可以把装有果汁的玻璃杯放到报纸上面，如果能看出报纸上的字说明符合标准。（4）检查前3 d进行饮食准备，大便不规律、便秘、既往肠道准备不佳的患者，建议提前5 d。（5）检查前1 d进无渣饮食，晚餐只进食白米粥，避免其他食物的摄入。18:00开始服用清肠药，检查前6～8 h禁食禁水。在患者结肠镜检查前3 d，进行电话提醒。

1.8.1.2 制定结肠镜服药常规宣教手册 内容包括：（1）和爽（复方聚乙二醇电解质散）的作用及优点说明[9]。（2）服药方法说明。1 袋和爽（68.56 g）加入白开水1 000 mL，以每10 min 250 mL的速度服用，共服用4袋和爽，即4 000 mL。在溶解第3、第4袋和爽时，分别加入柏西（西甲硅油）10 mL。在患者服药过程中，进行适量活动，并顺时针轻柔腹部，以加快肠道蠕动排泄，同时减轻胃肠道的不适，直至排出澄清无渣水样便（最理想标准）。（3）服药不良反应说明。常见的有腹胀、恶心，少见腹痛、呕吐，个别可见与过敏反应有关的荨麻症。因患者肠道准备进行饮食控制，摄入量较平日少，可能还会出现头晕、心慌、乏力、出汗等低血糖症状，如若出现一定告知医护人员。（4）建立结肠镜服药记录表。患者每服药1次（即250 mL），都需要在记录表中记下服药时间，提醒督促患者按规定服药，避免过快或过慢。过快易导致急性胃扩张，引起恶心呕吐；过慢会导致液体刺激肠道蠕动减慢，无法达到清洁肠道的效果。

1.8.2 规范结肠镜评估流程 制定专门针对结肠镜的评估表，改进内容如下：（1）体质量指数；（2）语言表达能力；（3）心理状态；（4）理解能力；（5）跌倒史：次数、时间及原因；（6）饮食：有无进行饮食准备、提前几天进行的准备、具体饮食准备情况；（7）结肠镜检查史：既往结肠镜检查的次数、最近一次肠道准备的时间及结果是否清洁、有无不良反应史；（8）既往史：有无高血压、糖尿病、心脏病、便秘、痔疮、胃肠道疾病（肠梗阻、胃肠道肿瘤、胃肠道手术史等）及其他病史；（9）长期用药。列举出主要的长期用药，尤其关注阿司匹林停药情况以及有无晨起需要服用的药物；（10）在护理指导中加入结肠镜相关宣教。对预约结肠镜的患者，首先要对其一般情况进行评估，明确患者能否耐受饮食准备、是否有便秘史及严重程度等。入院后，再次进行详细的评估，并及时与医生沟通。评估表最后会进行回收保存，以便同一患者下次进行肠镜检查评估时，医护人员能在前后对比中找出差异，从而找到关注点。

1.8.3 开展结肠镜相关知识培训 （1）收集结肠镜检查的不良案例，进行分析与讨论，认识肠镜检查及肠道准备的重要性，同时了解护士在检查中所承担的角色及责任。（2）组织系统学习结肠镜的基础知识：每周组织小讲课，圈员自行查阅相关书籍与文献，制作讲课内容，包括肠道的解剖，检查的适应证、目的及禁忌证，饮食准备，服药种类与方法，祛泡剂的使用，灌肠的方法及要求，肠道准备合格的标准以及其他相关注意事项等。（3）整理查阅到的结肠镜检查最新文献，并把讲课内容制作成册，建立肠镜知识角，随时取用，随时更新，以便掌握最前沿的知识。（4）总结在讲课中、临床工作中不明白的知识点以及感到困惑的问题，请消化科的医生统一进行答疑解惑，通过理论与临床的相结合，更好地进行理解。

1.8.4 因人而异，制定个性化的肠道准备方案 根据结肠镜相关影响因素及评估内容，医护人员讨论并制定个性化的肠道准备方案。（1）对于便秘的患者，根据其便秘程度，选择检查前1 d或前2 d晨起开始口服和爽1 000 mL，检查前1 d晚继续进行常规肠道准备，并于次日晨予温盐水500 mL灌肠。（2）对于患有痔疮的患者，多次排便会刺激肛周而导致疼痛，严重者甚至会出现痔疮破裂出血。嘱患者提前进行预防，选择柔软的卫生纸，每次排便后擦拭要轻柔并用温水冲洗，同时涂抹治疗痔疮的药物（如马应龙麝香痔疮膏），以降低肛周的不适。（3）对于糖尿病患者，要密切监测患者的血糖变化，可在结肠镜检查前1 d的晚餐后2 h、睡前及次日晨起测量血糖，并遵医嘱适当调整降糖药物的用量，及时观察并告知患者注意是否出现头晕、乏力、出汗等低血糖症状，一旦发生，立即采取措施。（4）对于患有消化系统疾病，尤其是肿瘤的患者，由于服药量大、排泄次数多，着重观察患者胃肠道反应，排便次数、量及性状，有无恶心、呕吐及便血情况。如需灌肠，一定要反复确认是否符合灌肠的条件，避免对肠道造成不必要的损伤。（5）对于大量服药不耐受的患者，依据饮食准备情况酌情减量，必要时于次日晨予温盐水500 mL灌肠。

2 效果

2.1 效果确认 品管圈活动后，收集2016年5月9日—6月19日在我科行无痛结肠镜的患者共62例，其中肠道准备不合格的共有7例，不合格率为11%，比较实施品管圈前后结肠镜患者肠道准备不合格率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 品管圈活动前后肠道准备不合格率比较

2.2 标准化 经过一系列有效对策的实施，科室制定了“结肠镜饮食宣教手册”、“结肠镜患者评估表”、“结肠镜服药常规宣教手册”及 “结肠镜服药记录表”，最终完善了“结肠镜检查流程”：（1）预约结肠镜的患者，护士对其进行一般状况的评估，向其讲解并发放结肠镜饮食宣教手册，反复向患者强调饮食准备的重要性，并在检查前3 d进行电话提醒。（2）结肠镜患者入院后，通过详细的评估机制，护士充分了解与结肠镜相关的各项因素并及时反馈给医生，确保医护双方有效沟通。（3）根据评估内容的不同，医护人员共同分析并制定相应的肠道准备方案。（4）向患者提供结肠镜服药手册并进行讲解，确保患者了解清肠药物、服用方法、不良反应及服药时间记录表的应用。（5）房间准备舒适方便，在整个服药过程中，护士需定时监督患者服药进度、观察排便情况，以便及时调整用药方法，保证肠道准备的质量及患者用药安全。

2.3 检讨与改进 （1）虽然此次品管圈全过程已实施完毕，也达到了预期目标，但过程中对品管圈各操作手法的理解和运用有待继续进行专业性学习与实践。（2）解析的深度需要加强，真因验证的方法有待进一步提高。（3）今后的品管圈活动，力求能够从实际出发，发现重点问题，进行解决，进而改善护理服务质量。

3 讨论

本研究通过运用品管手法，发现问题，找到原因，应用PDCA方法进行改进，从而有效降低了结肠镜患者肠道准备的不合格率。结肠镜饮食准备及服药宣教手册的制定，解决了患者对护士宣教 “记不住”的问题，手册中内容丰富全面，并加入大量图片说明，简单易懂，患者看后能够很快理解，对可能出现的问题了然于心，在肠道准备中真正做到有据可依，最终提高肠道准备质量，这与 Spiegel[10]、Tae[11]的研究结果相一致。有文献表明电话干预可以提高患者的依从性[12]，改善结肠镜前肠道准备质量[13]，护士在需要饮食准备的时间段进行电话提醒，避免患者由于预约时间过长而遗忘，同时也可以对患者提出的一些疑问进行解答，使饮食准备得更加充分。服药时间记录表的制定，规范了患者的服药时间，并在控制患者服药速度方面起到了监督作用。结肠镜评估流程的完善，使评估覆盖至整个结肠镜肠道准备过程，同时评估表的制定，避免了护士在评估过程中的遗漏，使评估更加细致有效、具有针对性，并为患者制定个性化的肠道准备方案提供了依据。护士在培训中系统学习结肠镜的相关知识，了解结肠镜检查的重要性，清楚为患者所做每一项措施的目的及意义，增强了护士的责任意识，也增加了患者对护士的信任。在所有课程结束后进行的总结考核中，护士对结肠镜相关知识的知晓率达到了100%。个性化护理模式是一种在整体护理基础上进一步发展的，充分体现人文关怀更高境界的护理新模式，充分尊重了“以患者为中心”的服务理念，促进了医患关系和谐，最终达到医疗护理的根本目标。我们制定个性化的肠道准备方案，考虑到了每位患者的特殊性，避免了千篇一律，灵活运用服药方法，同时加大力度并有重点地进行观察，做到提前预防，一旦出现问题及时反馈并采取有效措施，提高了护理质量的同时也避免了病情的贻误，科室通过规范“结肠镜检查流程”，有效降低了结肠镜肠道准备不清洁率 （P＜0.05），提高了肠道准备质量。

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[本文编辑：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.045

2016-12-07

闫 丽（1988-），女，北京人，本科学历，护师。

杜红娣（1980-），女，河北保定人，本科学历，主管护师。