急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思水平及影响因素分析

苏莉莉 ，田 敏 ，袁 越 ，崔玉芬 ，刘 峰 ，衣艳凤

（1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.山东省千佛山医院，山东 济南 250014；3.山东英才学院，山东 济南 250000）

急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思水平及影响因素分析

苏莉莉1，田 敏2，袁 越2，崔玉芬3，刘 峰2，衣艳凤1

（1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.山东省千佛山医院，山东 济南 250014；3.山东英才学院，山东 济南 250000）

目的分析急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思水平及其影响因素。方法便利选取山东省6所三级甲等医院的289例急性深静脉血栓形成患者为研究对象，采用一般资料调查问卷和中文版事件相关反刍性沉思问卷进行调查，影响因素分析采用多元逐步回归分析。结果急性深静脉血栓形成患者的侵入性反刍性沉思得分为（14.79±5.60）分，目的性反刍性沉思得分为（16.13±5.07）分；家庭经济状况和文化程度是急性深静脉血栓形成患者侵入性反刍性沉思的独立影响因素（P＜0.05）；家庭经济状况、文化程度、医疗费用支付方式以及疼痛程度是急性深静脉血栓形成患者目的性反刍性沉思的独立影响因素（P＜0.05）。结论急性深静脉血栓形成患者的反刍性沉思处于中等水平，医护人员对家庭经济状况较困难、文化程度较低、自费及疼痛程度较高患者采取针对性的认知干预措施，引导患者向积极认知方式转变，改善其反刍性沉思水平，促进疾病早日康复。

急性深静脉血栓形成；反刍性沉思；影响因素

急性深静脉血栓形成是指由各种原因引起的血液在静脉系统内异常凝结，阻塞管腔而导致的静脉血液回流障碍性疾病，发病时间＜2周[1]。急性深静脉血栓形成多继发于手术、分娩、制动等因素，是住院患者最常见的并发症之一。由于急性期血栓较新鲜，质地柔软，与静脉管壁黏附不牢固，极易脱落引起致死性肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）的发生，严重威胁着患者的生命质量和安全，也是导致患者非预期死亡的重要原因[2-3]。因此，急性深静脉血栓形成发病的突然性，加之患者对病情和预后的认识缺乏，常导致患者出现严重的恐惧、焦虑等情绪，产生强烈的心理应激反应。反刍性沉思是个体经历应激性事件后对事件进行的反复思考和认知加工过程，包括侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思2部分[4]。前者指对创伤事件产生的原因或结果进行反复、被动地消极思考，是一种不利于伤后成长的非建设性思维；后者指个体主动对创伤事件进行的积极思考，包括寻求创伤事件相关意义和问题解决方法、对未来进行重新审视等，是一种有利于创伤后成长的建设性思维。认知加工是个体创伤后心理调适的重要机制，而反刍性沉思是创伤后认知加工的重要表现形式[5]。个体通过对创伤事件进行有目的地、积极地认知加工，有助于促进其伤后心理调适和成长。因此，本研究通过调查急性深静脉血栓形成患者的反刍性沉思水平及其影响因素，以期为临床护理人员早期引导患者进行创伤后心理调适提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年8月—2016年6月，采用便利抽样方法，选取山东省6所三级甲等医院的急性深静脉血栓形成患者为研究对象。纳入标准：（1）经彩色多普勒超声或静脉造影确诊；（2）发病时间＜2周；（3）无认知功能障碍和精神疾病；（4）自愿参与本研究且签署知情同意书。排除标准：（1）存在精神异常或认知障碍者；（2）其他严重心、肝、肾功能不全等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 由研究者通过查阅文献自行设计，包括人口统计学资料：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭经济条件等；疾病相关临床资料：血栓部位、发病时间和疼痛程度。其中，疼痛程度采用疼痛数字评价量表 （Numerical Rating Scale，NRS）[6]进行评价。此量表由0至10共11个数字组成， 0 为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6 为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛。由患者根据自身腿部疼痛情况从0到10这11个数字中选取一个能代表自己腿部疼痛程度的数字，数字越大疼痛程度越严重。

1.2.1.2 简体中文版事件相关反刍性沉思问卷（Chinese Version of Event Related Rumination Inventory，C-ERRI） 该问卷由 Cann等[7]编制，董超群等[8]汉化修订，用于评价个体经历应激性事件后的认知加工水平。问卷共包括2个维度，即侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思，共计20个条目，每个维度10个条目。各条目评分均采用Likert 4级评分法，即从经历应激性事件后“从没有这种想法”到“经常发生这种想法”依次记为0～3分，每个维度总分值均为0～30分。患者每维度得分越高，表明其反刍性沉思水平越高。总量表的Cronbach α为0.92，2个维度的Cronbach α分别为0.93和0.85。本研究中2个维度的Cronbach α分别为0.91和0.89，具有较好的内部一致性。为方便分析比较患者各维度的反刍性沉思水平，了解急性深静脉血栓形成患者的认知加工现状，采用维度转换分（即将各维度的总分数除以所包含的条目数）进行分析比较2个维度的认知加工水平，并将总分值转化为0～3分的范围[9]。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法，研究者在征得医院相关部门同意后开始发放问卷，并与研究对象签署知情同意书。由研究者本人采用统一指导语向研究对象说明问卷填写方法。问卷均由患者本人完成，若患者对问卷阅读有困难，则由研究者将问卷内容转化为口语形式后向其表述，协助完成填写，但期间不使用任何暗示性语言。问卷完成时间为10～15 min，所有问卷当场发放并收回，同时并检查问卷的完整性，确保资料真实有效。问卷中患者的血栓部位和发病时间2部分由研究者收回问卷后通过查阅病历自行填写。本研究共发放问卷320份，回收有效问卷289份，有效回收率为90.3%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据处理与分析。计量资料统计描述时采用±S表示，计量资料比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；反刍性沉思的影响因素分析采用多元逐步回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思得分情况 本研究中急性深静脉血栓形成患者的侵入性反刍性沉思得分为（14.79±5.60）分，条目均分为（1.40±0.54）分；目的性反刍性沉思得分为（16.13±5.07）分，条目均分为（1.61±0.51）分。对2个维度条目均分进行比较，急性深静脉血栓形成患者的目的性反刍性沉思条目均分高于侵入性反刍性沉思条目均分（t=4.672，P＜0.001）。

2.2 急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思的单因素分析 结果显示，本组患者2维度反刍性沉思得分在文化程度、家庭经济状况、医疗费用支付方式及疼痛程度4个变量上比较差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表 1。

表1 急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思的单因素分析（n=289，±S，分）

表1 急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思的单因素分析（n=289，±S，分）

侵入性反刍性沉思 目的性反刍性沉思得分 统计量 P 得分 统计量 P性别 t=0.4 9 5 0.6 2 1 t=0.0 9 1 0.9 2 8男1 6 5 1 2.8 6±4.8 3 1 6.1 0±5.0 3女1 2 4 1 3.1 5±4.8 4 1 6.0 5±5.1 1年龄（岁） t=1.8 7 1 0.0 6 2 t=0.9 0 1 0.3 6 9＜6 0 1 3 9 1 1.5 6±4.7 6 1 5.9 4±5.4 1≥6 0 1 5 0 1 2.7 1±5.5 8 1 5.3 7±5.2 0婚姻状况 F=0.1 5 1 0.1 2 0 F=0.2 8 5 0.7 5 3未婚 1 0 1 3.2 0±5.6 3 1 7.4 0±6.1 1已婚 2 6 5 1 2.7 1±4.1 5 1 6.1 7±5.8 1丧偶 1 4 1 3.2 1±4.5 6 1 6.7 9±5.1 2项目 n

续表1

2.3 急性深静脉血栓形成患者的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的4个变量（文化程度、家庭经济状况、医疗费用支付方式和疼痛程度）作为自变量，分别以侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思为因变量进行多元逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。自变量赋值情况，文化程度（小学及以下=1，初中及高中=2，大专及以上=3）；家庭经济状况（富裕=1，一般=2，有些困难=3，非常困难=4）；医疗费用支付方式（公费=1，职工医疗保险=2，居民医疗保险=3，自费=4）；疼痛程度（0～6 分=1，7～10 分=2），计量指标按原始数值录入。结果显示，家庭经济状况和文化程度是急性深静脉血栓形成患者侵入性反刍性沉思的独立影响因素（P＜0.05）；家庭经济状况、文化程度、医疗费用支付方式以及疼痛程度是急性深静脉血栓形成患者目的性反刍性沉思的独立影响因素（P＜0.05）。 详见表 2、表 3。

表2 急性深静脉血栓形成患者侵入性反刍性沉思的多元逐步回归分析（n=289）

表3 急性深静脉血栓形成患者目的性反刍性沉思的多元逐步回归分析（n=289）

3 讨论

3.1 急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思处于中等水平 本研究结果显示，急性深静脉血栓形成患者的侵入性反刍性沉思得分为（14.79±5.60）分，目的性反刍性沉思得分为（16.13±5.07）分，高于巩树梅等[10]报道的意外创伤者侵入性反刍性沉思得分（9.56±7.83）分和目的性反刍性沉思得分（12.69±6.63）分；低于宋晶等[11]报道的经皮冠状动脉介入治疗术后患者侵入性反刍性沉思得分（15.72±6.21）分，但与其目的性反刍性沉思得分（16.56±6.14）分结果一致。该量表每个维度总分值均为0～30分，表明本研究急性深静脉血栓形成患者的反刍性沉思得分处于中等水平。由于急性深静脉血栓形成具有“无预警性”和“突发性”的特点，会使患者反复、被动地对深静脉血栓形成原因或结果进行消极关注，如“有关那件事的想法一旦进入我的脑海中，就无法停止对它们的思考”等。据报道[5]，反复进行消极思考的个体在经历自然性创伤或实验性创伤后常表现出较高水平的创伤后应激障碍。而侵入性反刍性沉思与创伤后应激障碍呈正相关[7，12]，因此，若个体持续进行侵入性反刍性沉思会影响其伤后心理调适，阻碍创伤后成长。本研究中急性深静脉血栓形成患者的目的性反刍性沉思条目均分高于侵入性反刍性沉思条目均分，与Dong等[13]报道的“意外创伤患者由消极认知加工向积极认知加工方式的转变有助于其伤后心理状态调适”的论点相符。表明深静脉血栓形成患者已开始对血栓形成这一事件进行有目的性和建设性的认知加工。目的性反刍性沉思与创伤后成长呈正相关，且目的性反刍性沉思可进一步分解为对有意义生活的寻求和积极、主动地认知加工，与侵入性反刍性沉思相比，个体会更加深思熟虑、有目的性的进行思考应激事件及其结果，从而有助于创伤后心理调适，促进创伤后成长[7，12]。因此，提示临床医护人员应积极引导患者进行具有建设性和目的性的认知加工，充分了解患者认知加工的形式和特征，帮助患者积极面对创伤事件，寻找问题解决方法，以促进其早日康复。

3.2 急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思的影响因素分析

3.2.1 家庭经济状况 本研究结果显示，不同家庭经济状况的患者其反刍性沉思得分比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。家庭经济状况富裕的患者其反刍性沉思得分较低，这与向红霞等[14]的研究结果一致。家庭经济状况富裕的患者拥有的可利用资源较多，能通过多种渠道获取疾病相关信息，并能积极寻找最佳的治疗或护理措施。而家庭经济状况困难的患者其承受的经济压力较大，面对突如其来的疾病措手不及，担忧患病给其带来的沉重经济负担，容易产生悲观失望的消极心态，增加了其创伤后向积极认知加工方式转变的难度。本研究中患者多为中年人且多是家庭经济来源的主要支撑者，患病住院后导致其经济来源部分中断，加上昂贵的医疗费用开支，一定程度上增加了其经济负担，所以患者易产生自责的心理状态；但在医护人员积极的治疗和细心护理下，患者便开始转变认知态度，逐渐向具有建设性的认知加工方式转变，并积极寻求血栓形成给其带来的启发和解决方法以便能更好的进行伤后心理调适，从而缓解因家庭经济困难给其带来的心理困扰。

3.2.2 文化程度 本研究结果显示，不同文化程度的患者其反刍性沉思得分比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。文化程度较高的患者其侵入性反刍性沉思水平较低，目的性反刍性沉思水平较高，这与邬闻文等[15]研究结果相一致。不同文化程度的个体其反刍性沉思水平与创伤后成长之间存在差异[16]。文化程度越高的患者，一方面其社会地位也较高，认识与理解问题的能力较强，能更理性、客观的看待创伤事件，且更容易接受和适应深静脉血栓形成给其带来的改变；另一方面文化程度较高的个体其思想境界也处于较高水平，能通过多种渠道发泄不良情绪，易于得到他人的鼓励和情感支持，从而有利于其舒缓心理困扰，促进创伤后认知加工改变和心理调适。而文化程度低的患者，其获取信息的途径较少，认识、理解问题的能力相对较弱，寻求不到较为合适的发泄渠道，最终导致其心理压力增高，不能有效向积极认知方加工式转变。

3.2.3 医疗费用支付方式 本研究结果显示，不同医疗费用支付方式的患者其反刍性沉思得分之间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。自费患者的侵入性和目的性反刍性沉思水平均高于其他3种医疗费用支付方式。医疗费用支付方式一定程度上体现出患者的经济状况，而经济状况又是导致患者出现侵入性反刍性沉思的主要影响因素[17]。随着我国医疗体制改革的逐步深入，患者看病贵、看病难的问题已逐渐得到解决，医疗费用报销比例也占了一定范畴，因此很大程度上减轻了患者的医疗负担。而自费患者的全部医疗费用均为个人支付，除患病给其带来身体痛苦外，患者还会对深静脉血栓形成这一事件进行重复思考，如“我思考是否可以从此次患病中找到有意义的东西”，“我思考过是否可以从此次患病中学到些什么”等以希望能从中获取更多的有益信息，并开始积极建构深静脉血栓形成给其带来的意义，以期减轻心理创伤，促进创伤后成长。

3.2.4 疼痛程度 本研究结果显示，疼痛自评程度高的患者其反刍性沉思得分也较高，这与宋晶等[11]研究结果相一致。据报道[16]，个体主观感受到的疼痛程度对其心理调适的影响更大。疼痛是个体身心最不舒适的表现形式，患者下肢疼痛越严重就越容易把精力和情绪集中于此，从而使其沉溺于疼痛的主观感受之中。长时间处于一种疼痛的固定思维模式中无法自拔，阻碍了患者向积极认知加工方式的转变，最终导致疼痛自评高的患者侵入性反刍性沉思得分也高。而经过医生的合理用药使疼痛症状缓解或消除后，患者便开始积极、主动地寻求保持个体更为舒适的方法，极力遵循医疗护理行为，并重新开始审视未来生活，积极向有目的性的认知加工方式转变，目的性反刍性沉思得分也显著提高。

3.3 改善急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思的护理对策 本研究通过调查发现，急性深静脉血栓形成患者的侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思得分均处于中等水平，提示临床护理人员需正确认识患者的认知加工水平和心理状态，引导患者向积极的认知加工方式转变，以促进其心理调适和创伤后成长。同时，根据急性深静脉血栓形成患者反刍性沉思的影响因素，在临床护理工作中护理人员针对家庭经济状况较困难的患者，尽可能减少其不必要的检查和医疗费用开支，选择性价比相对较高的治疗或护理方案，积极帮助患者寻求可利用的社会福利政策，并尽力为患者提供较多的物质支持。对于文化程度相对较低的患者，护理人员需使用通俗易懂的语言进行沟通交流，主动向患者提供更多与疾病治疗和预后相关的信息，并耐心讲解与本病相关的保健知识。同时鼓励患者说出内心感受，以帮助建立战胜疾病的信心。对于自费患者，首先给予其精神支持，另外与医生协商给患者选用药价较低、疗效相当且半衰期为长效的药物，并根据患者具体情况尽可能缩短其住院周期；其次是减少收取患者的床位费和护理费。对于疼痛自评程度高的患者，指导其采取多种方法分散注意力，如听轻音乐、看喜欢的电视、进行深呼吸或鼓励其主动与同病室病友或家属交流、回忆过往趣事等；另外根据医嘱合理使用硫酸镁湿敷下肢以缓解下肢疼痛肿胀症状，必要时遵医嘱使用止痛药减轻疼痛。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

Rumination in Patients with Acute Deep Venous Thrombosis and Its Influence Factors

SU Li-li1,TIAN Min2,YUAN Yue2,CUI Yu-fen3,LIU Feng2,YI Yan-feng1
(1.Weifang Medical University,Weifang 261053,China;2.Qianfoshan Hospital of Shandong Province,Jinan 250014,China;Shandong Yingcai University,Jinan 250000,China)

ObjectiveTo investigate the level and influence factors of rumination in patients with acute deep venous thrombosis(DVT).MethodsA questionnaire survey was conducted among 289 DVT patients from 6 ClassⅢGradeⅠhospitals of Shandong province with general information questionnaire and simplified Chinese version of the Event Related Rumination Inventory(C-ERRI).Multivariate linear stepwise regression was used to analyze the influence factors.ResultsThe score of invasive rumination was 14.79±5.60 and that of purposive rumination 16.13±5.07.Family income and educational level were the influence factors of invasive rumination(P＜0.05)and family income,educational level,medical expense payment method and pain degree were the influence factors of purposive rumination (P＜0.05).ConclusionThe rumination is in medium level in acute DVT patients.Medical staff should perform specific cognitive intervention for different patients and guide the patients to promote posttraumatic growth.

acute deep venous thrombosis;rumination;influence factor

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.009

2017-01-18

山东省医药卫生科技发展计划项目（2016WS0467）

苏莉莉（1990-），女，山东菏泽人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

刘 峰（1963-），女，山东济南人，硕士，主任护师，硕士研究生导师。