MRI增强扫描对颅脑结核的诊断与鉴别诊断价值

2017-12-02徐朝霞黄旭方张学昕王晓坤

中国医学装备 2017年11期

徐朝霞黄旭方张学昕王晓坤

徐朝霞①黄旭方②张学昕②王晓坤③*

目的：探讨颅脑结核的MRI表现及其诊断价值，为脑结核瘤的定性提供可靠依据。方法：选取经临床证实的36例脑结核患者，对其行MRI平扫＋增强检查，回顾性分析患者的MRI表现。MRI采用自旋回波(SE)T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列和钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描。结果：在36例脑内结核中，单发及多发脑实质结核者9例(占25.0%)，单纯累及脑膜者13例(占36.1%)，脑实质结核瘤形成合并脑膜受累者14例(占38.9%)，其中脑膜受累合并脑积水征象16例(占脑膜受累病例的59.2%)。结论：MRI是诊断脑结核病最有效的影像学方法，尤其是增强扫描能够为其定性提供可靠依据，结合临床资料及实验室检查结果进行综合分析，可明显提高颅脑结核诊断的准确率。

脑结核瘤；MRI平扫；增强扫描

脑结核瘤占中枢神经系统结核的2%，常伴有结核性脑膜炎及颅外结核表现，是一种临床少见的中枢神经系统结核，其体征不典型，常易误诊，可发生于颅内任何部位，单发或多发，以颅内压增高症状为主要表现[1-3]。近年来，由于免疫抑制剂的广泛应用、耐药结核菌种的出现，结核性脑膜炎的发病率有逐年增高的趋势[4-5]。为进一步提高对脑结核瘤的认识，本研究收集近年来有完整临床资料、经手术病理证实或脑脊液穿刺检查诊断后并采取抗结核治疗有明显好转的36例脑结核瘤部分合并结核性脑膜炎患者的MRI影像资料，回顾性分析其MRI影像表现，以提高颅脑结核诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月至2016年10月解放军第451医院收治的36例经临床证实的颅脑结核患者，其中男性17例，女性19例；年龄12～59岁，平均年龄31岁。临床主要表现有头晕、头痛、发热、脑膜刺激征、癫痫及颅内压增高等，部分患者伴有咳嗽、咳痰、盗汗、无力、走路不稳及共济失调等。其中21例患有肺结核，1例有肠结核，5例有脊柱结核。所以患者经抗结核治疗后临床症状明显好转，复查MRI扫描，病灶明显缩小、减少，水肿减轻或基本消失。

1.2 仪器与试剂

采用Simense Avanto1.5T型MRI机(德国西门子公司)。钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)(德国拜耳医药保健有限公司广州分公司)。

1.3 检查方法

使用SimenseAvanto1.5T MRI机对患者进行MRI检查，选用头颅线圈、矩阵256×128，视野230 mm×230 mm，平扫采用常规自旋回波(spin echo，SE)序列轴位T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)T2WI、矢状位T1WI，层厚5 mm，层间距1.5 mm。增强扫描造影剂采用Gd-DTPA，静脉注射、剂量为0.2 mmol/kg体质量，采用横轴位、冠状位、矢状位SE序列T1WI扫描。

1.4 观察指标

观察分析MRI的SE序列轴位T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI、FLAIR序列和钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描后颅脑结核患者的病理改变情况以及影像学表现。

2 结果

经MRI检查，在36例颅脑结核患者中有6例脑实质结核瘤部分脑膜受累者幕下小脑观察到散在病灶，病灶从数毫米到数厘米不等。在36例脑内结核中单发及多发脑实质结核者9例(占25.0%)，单纯累及脑膜者13例(占36.1%)，脑实质结核瘤形成合并脑膜受累者14例(占38.9%)，其中脑膜受累合并脑积水征象16例[占脑膜受累病例的59.2%(16/27)]。

2.1 结核性脑膜炎

MRI影像反映其病理改变—脑膜脑炎(14例)、脑梗塞(17例)与合并脑积水(16例)。

(1)脑膜脑炎以脑底部为重，视交叉池及桥前池信号异常，内部结构分辨不清，MRI表现为广泛或局限性脑膜增厚，脑池、脑裂显示模糊，部分填塞，以脑基底池显著，四叠体池、鞍上池、环池及侧裂池次之。平扫T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍高信号，表现不明显，增强后呈斑片状、绒线样、细串珠样强化。

(2)脑梗塞，主要发生在大脑中动脉皮质分布区与基底节区，呈长Tl长T2信号。

(3)脑积水发生率很高，大部分为梗阻性脑积水，阻塞部位位于大脑导水管及四脑室出口，表现幕上脑室明显扩大。脑积水多发生于中期或晚期，常提示预后不良。MRI扫描诊断结核性脑膜炎并双侧基底节腔隙性脑梗塞、脑积水如图1所示。

2.2 脑实质结核

在6例脑实质结核患者中，早期脑结核瘤平扫MRI难以显示结核瘤，病灶较小容易漏诊，部分病灶呈等、略长T1略长T2及压水略高信号改变，增强扫描可见结节样强化；结核瘤最典型的表现是“环靶征”，中晚期结核瘤较大者中心坏死区可呈长T1长T2及压水高信号改变，肉芽肿环呈短T1高信号与短T2低信号改变，病灶周围水肿呈略长T1略长T2信号影，增强扫描病灶呈明显环形强化，或数个大小不等环形强化影，环壁厚度不均；部分病灶中央可有钙化，表现T1WI、T2WI均为低、等信号，增强扫描多个结节样或环状强化灶，病灶中心坏死区无强化，病灶周围水肿区无强化。部分粟粒性脑结核，平扫显示不明显，T1WI可呈稍低或等信号，T2WI呈稍高或等信号，增强后病灶强化明显，呈明显广泛性点状小结节样强化，直径约0.2～2.0 cm。平扫MRI病灶显示不清，增强扫描可见明显结节样强化，如图2所示。

图1 结核性脑膜炎并双侧基底节腔隙性脑梗塞及脑积水MRI平扫＋增强扫描影像

图2 脑结核瘤MRI平扫＋增强扫描影像

2.3 结核性脑膜炎伴结核瘤

在14例结核性脑膜炎伴结核瘤的患者中，其病灶多分布于环池、鞍上池，丘脑、基底节和额颞叶亦为多发区域。病灶多呈圆形、类圆形或花环状，呈长T1低信号，长T2高信号改变，部分病灶周围可见略长T1略长T2水肿信号，增强后病灶呈现结节状、环状、斑片状、团块状、融合状环形串珠状及环线样强化。

3 讨论

脑结核是结核杆菌在脑膜及脑组织引起的一种特异性炎症，多继发于身体其他脏器的结核，常经血行感染引起，原发灶多以肺结核为主，是结核病中最为严重的病型，发病率近年有上升趋势[6-7]。有研究统计，结核性脑膜炎发病率占结核杆菌感染人群1%，部分病例发病隐袭，临床表现不典型，其危害比较严重[8]。结核性脑膜炎合并脑结核瘤的发病率低，有报告显示，脑结核瘤占脑部结核病的20%，约占颅内占位病变2%～5%[9-10]。脑结核瘤病灶多分布于脑血流最丰富的区域，如皮质内、皮质下及脑底部，儿童以幕下常见，成人则幕上居多，本组资料患者成年人多见，病灶多位于幕上，与文献报道相符。

MRI检查是脑结核重要检查手段，对于视交叉、鞍上池、脑干、小脑及其周围间隙的显示比较清楚。主要改变有脑池脑裂变窄，脑沟变浅或消失，不同程度的脑积水及脑室周围的脱髓鞘改变，脑缺血病灶等，对脑结核瘤的显示也更加清楚。在MRI图像上脑结核瘤多呈圆形，也可由多个病灶融合成不规则的形状，也可位于脑干和小脑等部位，其病灶大小不一，多在0.2～2.0 cm之间，也可有较大病灶至数十厘米者。本研究中1例病灶单发或多发，呈结节状或环状强化。结核瘤中干酪样坏死物质可出现钙化而形成“靶征”，有学者将其称为脑结核瘤的特征性表现。脑结核瘤早期由于炎性细胞反应和肉芽肿形成，MRI呈等T1或略长T1信号，长T2信号，并呈小结节状强化，晚期结核瘤可形成完整的包膜，呈等T1或略长T1，略长T2信号[11]。而脑结核性脓肿则呈薄壁环形强化，壁厚度均匀，边界清楚光滑，周围有明显水肿带，需与脑寄生虫病和化脓性脑脓肿相鉴别。

由于结核瘤的病程不同，其MRI影像学的改变也不相同，根据脑结核瘤病程和组织病理学不同，脑结核瘤为末成熟型和成熟型：①末成熟型，病变初期以炎性反应为主，富含炎性细胞，胶原纤维含量少，主要为肉芽肿期，MRI提示等T1或低T1信号，等T2或高T2信号，FLAIR呈高信号，病灶呈均匀强化，周围有水肿带，明显占位效应，易误诊为肿瘤；②成熟型，成熟的结核瘤内部中心干络样物质如坏死液化，主要为干酪样变期，MRI呈低T1、等T1或混杂信号，T2高信号，FLAIR序列呈略高信号，有环形或结节样强化，部分呈典型“靶征”，相邻脑膜增厚呈长“脑膜尾征”[12]。本研究病例有典型“靶征”者10例(占27.7%)，MRI增强扫描能对病灶显示得更清楚。

脑内等T1信号或稍短T1信号、轻度等T1信号或不均匀稍长T2信号、出现环形短T1、稍长T2信号环以及呈环状明显强化是高场MRI诊断结核瘤的主要征象。高场MRI脑内瘤样或结节病灶内部出现不均匀稍短T1、稍短T2信号对结核瘤的诊断有一定价值[13]。在各扫描序列中，T2WI和增强扫描对病灶的显示效果较佳，T2WI信号的变化取决于纤维组织、神经胶质、脂质及巨噬细胞成分的多少，含量越多，T2WI信号越低。MRI平扫发现病灶少，较小病灶甚至表现未见明显异常。本研究中有3例平扫由于病灶小且少未见明显异常，增强扫描后才显示病灶，增强扫描可发现病灶，较平扫明显增多且更加清楚。切不可只做平扫或者只做增强扫描，其做法明显错误，若只做平扫，结核病灶或新增小病灶平扫不能够完全显示出来；而直接做增强扫描，则有些并发症显示不清楚，容易遗漏。因此，MRI检查、尤其是增强扫描技术是诊断脑结核病最有效的影像学方法，结合临床资料及实验室检查结果综合分析，可明显提高诊断准确率。

颅脑结核的鉴别诊断为：①转移瘤，进展快，灶周水肿较结核瘤更为明显，无钙化，一般无脑膜强化，有原发灶，增强扫描病灶环壁厚薄不均，有附壁结节，小病灶有出血坏死倾向；②脑脓肿，增强扫描环形或结节状强化，环形强化的壁薄且厚度均匀，内壁光滑清楚而有张力，周围有明显水肿带，有环环相通的特点，环内密度比结核低；③脑囊虫，病灶囊性，壁薄，光滑，往往散在、多发，病灶小，血清免疫学抗体阳性，增强扫描常表现为多环强化，其内可见偏心头是特征性表现；④胶质瘤，瘤体常较大，主要位于白质，环壁厚薄不均，增强扫描较小者常不强化，较大病灶不规则结节样强化或类环样强化，常有壁结节，占位效应明显。典型颅脑结核MRI有特征性表现，不典型颅脑结核应该密切结合病史、症状、体征及各种生化检查进行综合性分析诊断，颅脑结核多有脑外结核表现，结核菌素纯化蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)实验阳性，脑脊液检查查到结核杆菌特异性标志物，抗结核治疗有效；必要时穿刺活检或手术治疗。

MRI对软组织具有良好的分辨能力，并且具备三维成像的能力，无骨性伪影干扰，尤其是增强扫描，能更多、更好、更清楚地发现病灶，显示病灶周围的病理变化、脑积水梗阻部位等，弥补了其他检查的不足。MRI增强扫描能发现平扫显示不了的病灶，因此对于疑有脑结核的病例，应在MRI平扫检查的同时进行增强扫描，可以为颅脑结核患者的病变部位、病理形态和累及范围提供准确的定位及定性诊断依据，对临床判定病期、治疗和估计预后具有重要价值，还可以用于颅脑结核患者的疗效随访及评价[14-15]。

[1]Cruz AT，Starke JR.Unsuspected central nervous systermlesions in a small child[J].Pediatr Infect Dis J，2007，26(1)：91-95.

[2]Payam S，Amir MA，Sasan S，et al.Treatment of patients with suspect-ed brain tuberculoma before or without bacteriologic confirma-tion in endemic places：report of two cases[J].Acta Neurol Belg，2015，115(2)：181-185.

[3]Krygowski JD，Brennen DF，Counselman FL.Intracranial tuberculomas：an nusual cause of alteredmental statusin a pediatric patient[J].J Emerg Med，2010，38(3)：323-327.

[4]Kelly JD，Teeter LD，Graviss EA，et a1.Intracranial tuberculomas in adults：A report of twelve consecutive patients in Houston，Texas[J].Scand J Infect Dis，2011，43(10)：785-791.

[5]陈洁，王省，华平，等.结核性脑膜炎合并脑结核瘤的临床特点[J].临床神经病学杂志2016，29(4)：278-281.

[6]Park HS，Song YJ.Multiple tuberculoma involving the brain andspinal cord in a patient withjmiliary pulmonary tuberculosis[J].J Korean Neurosurg Soc，2008，44(1)：36-39.

[7]Kelly JD，Teeter LD，Graviss EA，et a1.Intracranial tuberculomas in adults：A report of twelve consecutive patients in Houston，Texas[J].Scand J Infect Dis，2011，43(10)：785-791.

[8]杨杰，曾进，周芝文，等.结核性脑膜炎的临床及影像学特点(附1例报告及文献复习)[J].中风与神经疾病杂志，2010，27(2)：139.

[9]Pablos-Méndez A，Blustein J，Knirsch CA.The role ofdiabetes mellitus in the hisher prevalence of tuberculosis among hispanice[J].Am J Publis Health，1997，87(4)：574-579.

[10]Basta M，Lydakis C，Daskalogiannaki M，et al.Multi-focal tuberculosis with multiple intracranial tubereulomas in a non-immunocompromised patient[J].Respir Med，2001，95(10)：841-843.

[11]漆军，郑婷.结核CT诊断分析[J].临床放射学杂志，2010，29(10)：1135.

[12]杨利霞，任水芳，贾文霄.颅脑结核MRI表现及分型研究[J].中国CT和MRI杂志，2010，8(1)：34-38.

[13]刘宗才，付隽，邓奇平.21例颅脑结核高场强MRI分析[J].贵州医药杂志，2014，38(6)：557-559.

[14]Nair PP，Kalita J，Kumar S，et al.MRI pattern of infarcts in basal ganglia region in patients with tuberculous meningitis[J].Neuroradiology，2009，51(4)：221-225.

[15]樊健君.颅脑结核的MRI诊断价值[J].中国实用医药杂志，2013，32(8)：6-7.

Diagnostic value of MRI enhancement scan in the diagnosis and identification for intracranial tuberculosis

XU Zhao-xia, HUANG Xu-fang, ZHANG Xue-xin, et al

Objective:To explore the MRI performance of intracranial tuberculosis and the diagnostic value of MRI enhancement scan so as to provide reliable reference for the qualitative analysis of tuberculoma in brain.Methods:36 patients with intracranial tuberculosis who confirmed by the intraoperative pathological examination were scanned by MRI plain scan combined with enhanced examination. And the retrospective analysis was adopted to analyze the MRI performance of patients. MRI adopted spin echo (SE)T1WI, fast spin echo (FSE)T2WI, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequence and Gd-DTPA to strengthen scan.Results:In the 36 patients, 9 cases (25.0%)were single and multiple tuberculous in brain parenchyma, and 13 cases (38.9%)were only involved meninx, and 14 cases (38.9%)were the combination cases of tuberculous in brain parenchyma and involved meninx. Besides, 16 cases (59.2%) were involved meninx combined with hydrocephalus in all of patients with tuberculous meningitis.Conclusion:MRI is the most effective radiography method in the diagnosis of intracranial tuberculosis, and the enhanced scan can provide reliable reference for qualitative diagnosis of intracranial tuberculosis. The comprehensive analysis of clinical documents combined with detection results of laboratory can obviously enhance the accuracy rate of diagnosis for intracranial tuberculosis.

Intracranial tuberculosis; MRI plain scan; Enhanced scan

Department of Medical Image, The 451thHospital of PLA, Xi'an 710054, China.

1672-8270(2017)11-0047-04

R445.2

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.014