儿童消化道异物1 257例病例系列报告

任 路 耿岚岚 肖伟强 龚四堂

儿童消化道异物1257例病例系列报告

任 路1)耿岚岚1)肖伟强2)龚四堂1)

目的 总结儿童消化道异物特点和预后，为临床治疗和预后判断提供依据和指导。方法 回顾性收集广东省广州市妇女儿童医疗中心确诊为消化道异物的病例，根据异物性质和位置确定门诊观察和住院观察取异物，建立资料采集表格，单人采集如下信息：年龄、异物类型、停留部位、误吞时间、临床症状、取异物地点、取异物方式、并发症、异物去向。结果 2006年5月至2016年10月1 257例消化道异物纳入分析，男845例，平均(3.0±2.1)岁，误吞异物时间(1.7±1.5)d。出现临床症状266例(21.2%)，其中上消化道症状210例(78.9%)。硬币类异物比例最高(53.2%)，其余为电池、磁铁、长条/尖锐异物和不规则异物。就诊时异物停留在胃内最多见(40.8%)。自行排出异物者215例，时间(3.5±2.5)d。门诊观察806例中自行排出185例(23.0%)；住院观察治疗451例中自行排出30例(6.6%)，干预取出420例，其中食管镜取出230例(54.8%)，尝试胃镜取出169例(40.2%)，外科手术取出21例(5.0%)。门诊观察和住院取异物病例中出现并发症110例(8.8%)， 其中98例(86.4%)出现黏膜损害，2例食管异物因并发食管穿孔、主动脉食管瘘导致消化道出血死亡。以Logistic二元回归对预后进行危险因素分析显示，临床症状、停留部位、干预方式和异物类型是儿童消化道异物预后的独立危险因素。长条/尖锐物的内镜干预率(49.2%)和临床症状出现率(32.3%)均最高，磁铁异物外科手术率(17.4%)最高，纽扣电池并发症发生率(25%)最高；食道异物的内镜干预率(78%)、症状出现率(68.8%)和并发症发生率(16.6%)均最高。结论 儿童消化道异物类型多种多样，预后与异物类型、停留部位、临床症状和干预方式密切相关。

消化道异物； 儿童； 胃镜； 食管镜

儿童消化道异物十分常见，虽然多数预后良好，但部分可出现严重并发症如黏膜溃疡、穿孔、消化道梗阻、感染性腹膜炎，甚至大血管破裂导致死亡[1]。因此，一旦发生，需要有经验的医护人员进行分诊分级，根据病情采取相应的临床措施。目前国际上已出版一系列关于儿童消化道异物处理指南，如2016年北美儿童胃肠病、肝脏病和营养学会(NASPGHAN)发布的儿童消化道异物管理方法[1]。中华医学会消化内镜学分会于2015年发布了上消化道异物内镜处理的专家共识[2]，但鉴于儿童消化道异物特点与成人明显不同，目前国内暂无针对儿童的相关指南，各地区、医院对于儿童消化道异物的处理时机和治疗方案亦有所不同，本文对广东省广州市妇女儿童医疗中心(我中心)近年来消化道异物患儿的临床资料进行总结，以期为临床治疗和预后判断提供依据和指导。

1 方法

1.1 纳入排除标准 ①以我中心放射科X线检查疑诊消化道异物为病例溯源，②查找门诊和住院病历中确诊为消化道异物的病例，③年龄14岁以下。

1.2 排除标准 ①先天食道闭锁术后患儿，化学性食管损伤行球囊扩张术后的患儿，②虽可溯源X线检查疑诊消化道异物的病例，但门诊病历中无消化道异物的诊断。

1.3 异物取出时机 我中心取消化道异物取出的原则如下。食道异物：①lt;2 h取出：纽扣电池和长条/尖锐异物，其他异物伴随临床症状；②可以考虑24 h内取出：硬币等其他圆钝类异物无伴随临床症状。胃内异物(在禁食完全的情况下)：①可以考虑8 h内取出：尖锐类异物，电池、一次吞服多个磁铁；②可以考虑24 h内取出：条状异物、单个磁铁且无明显伴随症状，电池直径gt;20 mm，患儿lt;5岁，且无明显伴随症状；③可以考虑观察或择期取出(gt;24 h)：a.lt;2岁幼儿，考虑异物相对于幽门较大可能较难通过，b.异物体积较大(长度gt;5 cm，直径gt;2.5 cm)可能无法通过幽门或十二指肠球部；c.其他如硬币类、球状/不规则钝物等较低风险异物。肠道异物：一般可予以观察，以下情况需考虑外科手术治疗：①出现发热、呕吐、腹痛、血便、腹膜刺激症等临床表现和体征；②停留在某一部位gt;1周，前后影像学位置无变化的异物或连续3 d无位置变化的尖锐异物。

1.4 取异物的流程 门诊确诊为消化道异物的患儿，根据临床症状、异物类型及停留部位决定门诊观察或入院取异物。入院后完善血常规和血型检测，签署内镜检查知情同意书，告知内镜取异物、麻醉风险，在禁食时间充分后(固体食物6 h，流质4 h，紧急情况除外)，在气管插管全身麻醉的基础上行内镜异物取出术。内镜未能发现异物，则留院观察直至异物排出；内镜异物取出风险高，或黏膜已出现穿孔等严重并发症等转为外科手术治疗。

1.5 住院取异物标准 ①所有食道异物；②胃内异物需要紧急取出者和考虑在24 h内取出者；肠道异物伴临床症状，或无临床症状但异物类型为长条/尖锐类有导致肠道穿孔、梗阻风险者。

1.6 资料采集 复习文献，建立资料采集表格，统一定义和归纳如下指标，单人采集。①年龄：分为0～3岁、～6岁和～14岁；②异物分类：硬币类、电池、磁铁、长条状/尖锐物、不规则/圆钝物；③停留部位：根据胸、腹部X线平片结果判断异物停留部位，分为食道、胃/十二指肠、空/回肠、结肠；④误吞时间：以首次就诊时主诉分为lt;1 d、～7 d和≥7 d；⑤临床症状归纳为：上消化道症状、腹痛、胸痛、哭闹、顽固性咳嗽、气促/发绀；⑥取异物地点：门诊或住院；⑦干预方式：自行排出、食管镜、胃镜和外科手术；⑧并发症：黏膜损伤、梗阻、术后发热、麻醉后呼吸抑制和其他；⑨预后：取出、死亡、自行排出(有病史记录排出)、排出不确定(因门诊观察后失访，无病史记录排出)。

1.7 食管镜和胃镜 因消化道异物就诊的患儿门诊选择耳鼻喉科或消化科治疗。①食管镜：硬式食管镜(Storz/Wolf)，配合异物钳；②胃镜：0.96 cm胃镜(Olympus),配合异物钳、异物网兜和圈套器等。

1.8 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行处理，采取Logistic二元回归对儿童消化道异物的预后进行危险因素分析，以双侧Plt; 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 消化道异物 表1显示，2006年5月至2016年10月我中心符合本文纳入标准的病例1 257例，男845例，年龄2个月至13岁，平均(3.0±2.1)岁。误吞异物时间为0.5 h至25 d，平均(1.7±1.5)d。出现临床症状266例(21.2%)，其中上消化道症状210例(78.9%)，以恶心、呕吐、吞咽困难、咽部不适为主要表现。以硬币类异物所占比例最高(53.2%)，其余有电池，磁铁，长条/尖锐异物(铁钉、图钉、金属丝、发夹、首饰、缝衣针、果壳、骨碎片)，不规则圆钝物(塑料棒、笔帽、别针、玻璃珠、橡皮)。就诊时异物停留在胃内最多见(513例，40.8%)。

电话回访、门诊复诊及住院观察共记录自行排出异物者215例，时间1～11(3.5±2.5)d。门诊观察806例中自行排出185例(23.0%)，余621例排出不确定。住院观察治疗451例中自行排出30例(6.7%)；干预取出420例；1例术中大出血，异物未能取出，术后死亡。食管镜取出230例(54.8%)；尝试胃镜取出169例(40.2%)，其中胃镜未能发现异物或未取出者30例，或转外科手术或自行排出；外科手术取出21例(5.0%)。门诊观察和住院治疗病例中出现并发症者110例(8.8%)，其中98例(89.1%)出现黏膜损害(糜烂、溃疡、穿孔等)。2例死亡病例为食道异物(回形针、猪骨)并发主动脉食管瘘导致消化道大出血。

表1 消化道异物儿童临床资料总结[n(%)]

2.2 预后危险因素分析 对420例消化道异物进行了干预，110例(26.2%)出现并发症。表2将有无并发症设为因变量(无=0，有=1)，将临床症状(无=0，有=1)、年龄(lt;1岁=1，～3岁=2，～6岁=3，≥6岁=4)、性别(男=1，女=2)、停留部位(食道=1，胃=2，肠道=3)、干预方式(无=0，食道镜=1，胃镜=2，外科=3)、异物类型(硬币=1，电池=2，磁铁=3，条状=4，尖锐=5，其他=6)、误吞时间(lt;1 d=1，～7 d=2，≥7 d=3)作为自变量，进行Logistic二元回归对预后进行危险因素分析，临床症状、停留部位、干预方式和异物类型是儿童消化道异物预后的独立危险因素。

表2 消化道异物儿童预后危险因素分析

2.3 不同类型异物和停留部位的风险对比 表3显示，将不同类型的异物进行对比，长条/尖锐物的内镜干预率和临床症状出现率均最高，分别为49.2%和32.3%，外科手术率最高为磁铁17.4%，并发症发生率最高为纽扣电池25%；对消化道异物停留位置进行比较发现，食道异物的内镜干预率、症状出现率和并发症发生率均最高，分别为78%、68.8%和16.6%，外科手术率以空/回肠最高为6.9%。

表3 不同类型异物和停留部位的风险对比[n(%)]

3 讨论

消化道异物主要发生于儿童，其中又以6个月至6岁多见[3]，误服是儿童消化道异物最常见原因，虽然多数预后良好，但需要注意少数病例可导致严重并发症甚至死亡[4]。本文统计67.7%的异物发生在3岁内，92.3%发生于6岁内。66.6%的消化道异物患儿可门诊随访，31.7%的患儿需要内镜(食道镜+胃镜)治疗，1.7%的患儿需接受外科手术。8.8%的患儿出现并发症，多数比较轻微，如黏膜糜烂，少数出现严重并发症如消化道穿孔、梗阻，2例(0.16%)因消化道出血死亡。根据危险因素分析，儿童消化道异物预后与临床症状、异物类型、停留部位和干预方式密切相关。

虽然儿童消化道异物类型多种多样，但各类型异物所造成的风险却截然不同。本文统计硬币类异物最为常见(53.2%)，其并发症的发生率仅(3.4%)，为各类型异物中最低。条状/尖锐类异物风险较高，容易发生消化道穿孔、溃疡、出血等严重并发症[5]，本文内镜干预率达到49.2%。纽扣电池在儿童消化道异物中较为常见，并发症风险很高，几乎所有重大的影响均为食管损伤，主要并发症有气管食管瘘、食管穿孔、食管狭窄和喉返神经麻痹损伤等[1, 6]。本文有3例食道电池异物，因黏膜损伤严重，食道镜难以取出，需要外科手术，其中1例因电池腐蚀黏膜，造成食管狭窄而行食管切除加胃代食管术。磁铁的危险性容易被忽视，虽然单个磁铁风险较低，但一次吞入多个磁铁有可能在胃肠道不同部位因互相吸附造成消化道机械性梗阻甚至穿孔[7]。本文有4例一次吞入多个磁铁异物，需要外科手术取出，其中3例小肠梗阻和穿孔，1例胃十二指肠穿孔，其17.4%的外科手术率(4/23例)亦为各类型异物最高。因此，除了条状/尖锐异物，食管电池、多个磁铁也需引起高度重视，常需要急诊内镜下取出或是留院密切观察。

消化道异物嵌顿部位取决于异物类型、年龄大小和误服时间，一般通过临床症状和影像学检查进一步判断。同一种异物处于不同消化道部位风险亦有区别，需要注意的是食道及空/回肠异物。对于食管异物，因为可能发生透壁性糜烂、瘘管等严重并发症，故必须尽快取出，且停留时间在任何情况下都不建议超过24 h[1]。本文统计食道异物的临床症状发生率68.8%、内镜干预率80.3%、并发症发生率16.3%，均为消化道各部位中最高。另外空/回肠异物出现临床症状者虽然仅7.5%，但出现症状的患儿中91.7%接受了外科手术，主要原因为异物造成肠梗阻、腹膜炎甚至消化道穿孔，且其相对手术率6.9%(11/160例)为消化道各部位中最高，明显高于总病例的平均手术率1.7%(21/1257例)。此外，对于空/回肠异物，有时影像学检查难以确定，当怀疑此处异物时，要密切观察临床症状的变化，必要时可多次复查影像学检查了解异物变动情况[8]。

总之虽然儿童消化道异物大多能自行排出体外且预后良好，但仍需要警惕特殊类型异物及所处部位可能导致的严重并发症。条状/尖锐异物、食管内电池、一次吞入多个磁铁必须尽早内镜取出，若已进入肠道需要留院密切观察。内镜治疗过程中发现有消化道穿孔、出血、梗阻等并发症，或者预计内镜取出异物时有较高风险出现并发症或根本无法取出异物时，应积极寻求外科帮助[9]。

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2017-09-01

2017-09-19)

(本文编辑：张崇凡)

Asystemicreportof1 257casesofingestedforeignbodiesinchildren

RENLu1),GENGLan-lan1),XIAOWei-qiang2),GONGSi-tang1)

(GuangZhouWomenandChildren'sMedicalCenter,Guangzhou510120,China; 1)GastroenterologyDepartment; 2)RadiologyDepartment)

Geng lan-lan, E-mail: 13622237569@163.com

ObjectiveTo summarize the characteristics and prognosis of digestive tract foreign body in children, thus to provide basis and guidance for future clinical treatment.MethodsA retrospective case-series analysis was carried out in Guangzhou Women and Children Medical Center. Patients should receive outpatient observation or hospitalization were determined by the types and location of foreign body. The following information was collected by single person whith a data collection form: age, type and location of foreign body, time of swallowing, clinical symptoms, location of taking out the foreign body, treatment, complication and prognosis.ResultsA total of 1 257 cases of ingested foreign bodies in children were collected from May 2006 to October 2016, including 845 males, mean of age was 3.0±2.1 years, the time of swallowing was 1.7±1.5 days. Clinical symptoms were reported in 266 cases (21.2%), and there were 210 cases of upper gastrointestinal symptoms (78.9%). Coins were the main proportion about 53.2%, and the rest were batteries, magnets, sharp and irregular foreign bodies. The foreign body staying in the stomach was most common symptom in the outpatient service (40.8%). 215 cases of foreign bodies were discharged automatically, and mean of time was 3.5±2.5 days. In 806 outpatient cases, 185 cases (23.0%) were discharged automatically. In 451 hospitalization patients, 30 cases were discharged automatically (6.6%), 420 cases were discharged by intervention. 230 cases (54.8%) were taken out by esophagoscopy and 169 cases (40.2%) by gastroscope and 21 cases (5.0%) by surgical operation. There were 110 cases of complications occurred in outpatient and hospitalization (8.8%), among them there were 98 cases (86.4%) with mucosal damage, 2 cases with esophageal foreign body died because of gastrointestinal bleeding caused by the simultaneous esophageal perforation and aortic esophageal fistula. Logistic binary regression was used to analyze the prognostic risk factors. It showed that clinical symptoms, location and type of foreign body, treatment was independent risk factor for the prognosis of ingested foreign bodise in children. The incidence of endoscopic (49.2%) and clinical symptoms (32.3%) of long/sharp objects were the highest; The incidence of surgery of magnet was the highest (17.4%); The incidence of complications of button batteries was the highest (25%); The incidence of endoscopic (78%)and clinical symptoms (68.8%)and complications (16.8%) of esophageal foreign body were the highest.ConclusionThe type of foreign body ingested in children is various, and its prognosis is closely related to type and locations of foreign body, clinical symptoms and intervention methods.

Ingested foreign body; Children; Gastroscope; Esophagoscope

广东省广州市妇女儿童医疗中心 广州，510120； 1)消化科； 2)放射科

耿岚岚，E-mail：13622237569@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.05.003