对1例多原发恶性肿瘤患者进行诊治的经验总结

2017-12-01王杨丹杨润祥

当代医药论丛 2017年8期

关键词：医科大学结果显示淋巴瘤

王杨丹，杨润祥，雷巧

（昆明医科大学第三附属医院，云南昆明 650000）

对1例多原发恶性肿瘤患者进行诊治的经验总结

王杨丹，杨润祥，雷巧

（昆明医科大学第三附属医院，云南昆明 650000）

多原发恶性肿瘤在临床上并不多见。本文对昆明医科大学第三附属医院收治的1例多原发恶性肿瘤患者的临床表现和诊治经过进行分析和总结，并结合相关的文献对多原发恶性肿瘤的发病机制、诊断要点和治疗方法进行探讨，旨在为临床医生治疗多原发恶性肿瘤提供参考。

多原发恶性肿瘤；子宫内膜癌；乳腺癌；弥漫大B细胞淋巴瘤

多原发恶性肿瘤是临床上比较少见的一种恶性肿瘤。临床研究发现，在对此病患者进行诊断的过程中易发生漏诊和误诊。在本文中，笔者对昆明医科大学第三附属医院收治的1例异时性患有子宫内膜癌、乳腺癌和弥漫大B细胞淋巴瘤的多原发恶性肿瘤患者的临床资料进行回顾性研究。现将研究结果报告如下。

1 病例资料

患者，女，74岁，于1994年7月8日因绝经后阴道少量出血至昆明医科大学第一附属医院就诊。对该患者进行妇科内诊的结果显示：其外阴无异常、阴道内壁光滑未见病变、宫颈大小正常且内壁光滑、未见宫颈触血症状、子宫稍饱满、位置正常、表面光滑、子宫双侧附件区域未见异常包块。对患者进行妇科肛查的结果显示：直肠粘膜表面光滑，指套退出时未见血染。该患者于1994年7月24日接受次广泛全子宫+双附件切除术。在术后，对患者进行病理检查的结果显示其患有子宫内膜癌（详见图一、图二）。在确诊后，应用CAF化疗方案对患者进行化疗，连续治疗6个周期。

该患者于2003年12月1日因发现右侧乳腺肿块至昆明医科大学第三附属医院就诊。对患者进行乳腺钼靶检查的结果显示：其疑似患有乳腺囊肿，但不排除患有乳腺癌的可能。对患者进行触诊的结果显示：1）右侧乳腺外上象限可触及大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm的肿块，质韧，边界不清，有轻压痛。2）乳房表面皮肤无异常，乳头无溢液。3）左侧乳腺未触及包块。4）双侧腋窝未触及肿大的淋巴结。对患者进行B超检查的结果显示：右侧乳腺外上象限存在实质性占位性病变，疑似乳腺癌。患者于2003年12月5日接受乳腺肿块切除术，术中经冰冻病理检查被确诊为乳腺癌后，改为进行改良的乳腺癌根治术。在术后，对患者进行病理检查的结果显示，其患有右侧乳腺浸润性导管癌（详见图三、图四、图五）。在确诊后，应用CMF化疗方案对患者进行4个周期的化疗，然后应用CAF化疗方案对其进行2个周期的化疗。化疗结束后，让患者口服来曲唑进行治疗，连续用药6年。

该患者于2013年5月28日因发现左侧颈部肿块至昆明医科大学第三附属医院头颈外科门诊就诊。对患者进行触诊的结果显示：1）左侧扁桃体Ⅲ度肿大。2）左侧颈部Ⅱ区可触及大小约3.5×5.0cm的包块，质韧，边界清楚，活动度差，有轻压痛。3）未触及浅表淋巴结肿大。对患者进行颈部肿块取材活检术的结果显示其患有GCB型弥漫大B细胞淋巴瘤（详见图六、图七、图八）。

对该患者进行PET-CT检查的结果显示：1）阴道残端未见肿瘤复发征象，右侧前胸壁未见肿瘤复发征象。2）口咽左侧壁、左侧扁桃体区域可见高代谢肿块。3）左侧颈部、左侧锁骨上窝、双侧肺门、纵膈内、右侧胸小肌表面可见高代谢淋巴结。4）右侧顶枕叶区可见钙化灶。5）左肺上叶尖后段可见钙化灶。6）左肺下叶基底段可见小结节影，但未见FDG代谢异常增高（详见图九、图十）。对患者进行骨髓涂片检查的结果显示：粒系增生明显活跃，红系增生减低，巨核系增生异常。在确诊后，应用CHOP化疗方案对患者进行4个周期的化疗，然后应用CHEP化疗方案对其进行1个周期的化疗。

2 讨论

多原发恶性肿瘤（multiple primary malignant neoplasms，MPMNs）是指同一例患者同时或先后发生≥2个不同器官的原发恶性肿瘤。多原发恶性肿瘤可发生于人体的每个器官，其好发部位主要有消化系统、呼吸系统、女性生殖系统和泌尿系统等。Moertel等学者[1]提出，可将多原发恶性肿瘤分为同时性多原发恶性肿瘤和异时性多原发恶性肿瘤。多原发恶性肿瘤的肿瘤类型多为腺瘤[2]。由淋巴造血系统肿瘤构成的多原发恶性肿瘤比较少见。在国外，有关淋巴造血组织肿瘤构成的多原发恶性肿瘤的报道[3-10]多为个案报道，有关大宗病例的研究不多。

目前，临床上对于多原发恶性肿瘤的发病机制尚不完全明确。有研究指出，多原发恶性肿瘤的发生、发展可能与以下几个因素有关：1）遗传因素：Amer MH等学者[11]经临床研究发现，有肿瘤家族史者发生多原发恶性肿瘤的概率高于无肿瘤家族史者。上述情况可能与错配修复基因缺陷、染色体显性基因突变等因素有关[12-14]。2）免疫因素：由于恶性肿瘤患者的免疫监视、免疫防御等功能减退，其机体对致癌因素的敏感性升高，故易再次发生恶性肿瘤[15,16]。

3）使用化疗药物：大量的动物实验证实，阿霉素、烷化剂等抗癌药物具有不同程度的促癌作用。有临床研究指出，接受化疗的淋巴瘤患者在治疗后常会发生多原发恶性肿瘤[17]。4）进行放疗：Mahmood S、Vu K、Tai P等学者[18]经临床研究发现，接受放疗的患者在治疗后常会发生多原发恶性肿瘤。上述情况可能与患者的细胞DNA受损、原癌基因被激活和抑癌基因失活等因素密切相关[19]。

有研究指出，多原发恶性肿瘤患者发生肿瘤的间隔时间越短，其预后越差，也就是说异时性多原发恶性肿瘤患者的预后普遍好于同时性多原发恶性肿瘤患者[20-22]。Aydiner等学者[23]认为，多原发恶性肿瘤患者的预后与其性别无关。但是，也有研究指出，女性多原发恶性肿瘤患者的预后普遍好于男性[24]。张静敏、马捷、石群立等学者[25]经临床研究发现，多原发恶性肿瘤患者的预后明显好于转移癌患者。

大量的临床研究证实，对多原发恶性肿瘤患者进行根治性手术可有效地提高其生存率[26]。目前，国内外尚无有关多原发恶性肿瘤的临床诊治指南。大多数学者都认为，对多原发恶性肿瘤患者进行治疗的原则应与治疗单发性恶性肿瘤相同，即根据患者肿瘤的临床分期、累及的范围及病理学类型为其制定相应的治疗方案[27]。对于以侵袭性淋巴瘤为主的多原发恶性肿瘤患者，应根据其淋巴瘤的具体类型对其进行多方案化疗。目前，临床上最为推崇的治疗侵袭性淋巴瘤的化疗方案是CHOP方案联合利妥昔单抗方案。随着医疗技术的不断发展，许多恶性肿瘤的相关易感基因逐一被发现。在过去的20年里，有超过50种可导致恶性肿瘤遗传的突变基因被发现，并被克隆[28]。这些突变基因的发现，对于临床上早发现、早预防、早治疗恶性肿瘤具有非常重要的意义。

总之，在对多原发恶性肿瘤患者进行诊断和治疗的过程中，临床医生应提高警惕，尽量避免漏诊、误诊。

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