心脏瓣膜置换术后老年患者以家庭为中心健康教育的效果观察

王安素 ，杨 平 ，秦诚成 ，罗阿赟，陈 燕

（1.遵义医学院附属医院 a.心胸外科；b.康复科，贵州 遵义 563000；2.遵义医学院 护理学院，贵州 遵义 563000）

心脏瓣膜置换术后老年患者以家庭为中心健康教育的效果观察

王安素1a，杨 平1b，秦诚成2，罗阿赟2，陈 燕2

（1.遵义医学院附属医院 a.心胸外科；b.康复科，贵州 遵义 563000；2.遵义医学院 护理学院，贵州 遵义 563000）

目的探讨以家庭为中心健康教育在心脏瓣膜置换术后老年患者中的应用效果。方法选取某三级甲等医院行心脏瓣膜置换术的患者94例，按住院时间顺序分组，2015年1—8月收治老年患者46例为对照组，将2015年9月—2016年6月收治老年患者48例为观察组。对照组患者给予传统健康教育，观察组在对照组基础上实施以家庭为中心的健康教育。比较2组患者于术后6个月复诊依从性、国际化标准比率（International Normalized Ratio,INR）检测次数及患者INR检测结果在目标值范围率（Time in Therapeutic Range，TTR）。结果术后6个月观察组患者复诊依从性优于对照组（P＜0.05）；观察组平均每例患者INR检测次数高于对照组（P＜0.05），INR检测结果在目标值范围率高于对照组（P＜0.05）。结论以家庭为中心的健康教育，能提高心脏瓣膜置换术后老年患者的复诊依从性，改善凝血功能，促进疾病康复。

心脏瓣膜置换术；以家庭为中心；健康教育；复诊依从性；国际化标准比率；目标值范围率

风湿性心脏病是我国临床上最常见的心脏疾病,心脏瓣膜置换术是目前最主要的治疗手段，老年患者占心脏瓣膜置换术患者总量的15%[1-3]。心脏瓣膜置换术患者需要长期进行抗凝药物的治疗，抗凝药物使用不当会引起血栓形成、出血等并发症的发生，严重者危及患者的生命。我国老年风湿性心脏病患者的复诊率低，不良遵医行为高，严重影响患者的远期生存质量[4-6]。如何提高老年患者的复诊依从性，减少并发症的发生，改善患者生活质量已然成为广大医务人员亟待解决的问题。目前国外已形成的以家庭为中心的护理模式在医院护理的延续当中取得了良好的作用[7]，这种护理模式在我国还未普及，在农村地区老年心脏瓣膜置换术后患者的护理中也少有提及。本研究将以家庭为中心的健康教育模式运用于老年心脏瓣膜置换术后的患者，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月—2016年6月在遵义医学院心血管外科行心脏瓣膜置换并康复出院的94例老年患者为研究对象，按住院时间顺序分组，2015年1—8月收治老年患者46例为对照组，2015年9月—2016年6月收治老年患者48例为观察组。本研究经遵义医学院伦理委员会审批并通过，并自愿签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）首次接受心脏瓣膜置换术的患者；（3）有良好的认知能力、沟通无障碍；（4）居住在遵义或遵义周边地区。排除标准：（1）非机械瓣置换术的患者；（2）认知能力有限、有沟通障碍的患者；（3）合并有其他疾病严重影响患者生存质量的患者。观察组：男19 例，女 29 例；年龄（68.4±5.2）岁；术前心功能分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级39例，Ⅳ级5例；文化程度：初中及以上15例，小学及以下33例；付费方式：自费3例，新农合及居民医保40例，职工医保5例；手术方式：二尖瓣置换29例，主动脉瓣置换13例，二尖瓣+主动脉置换6例，凝血功能方面的国际化标准比率（International Normalized Ratio,INR）为（0.89±0.04）。对照组：男 17 例，女 29 例；年龄（68.2±5.2）岁；术前心功能分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级40例，Ⅳ级3例；文化程度：初中及以上16例，小学及以下30例；付费方式：自费4例，新农合及居民医保36例，职工医保6例；手术方式：二尖瓣置换术30例，主动脉瓣置换12例，二尖瓣+主动脉置换 4例；INR 为（0.87±0.24）。 2组患者性别、年龄、文化程度、医保付费方式、术前心功能、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，患者出院时由责任护士统一对患者及家属实施传统的干预措施，即常规出院宣教；发放健康宣教手册内容包括：心脏瓣膜疾病的治疗；心脏瓣膜疾病的临床表现；瓣膜置换术后的康复；抗凝药物的使用；抗凝药物在使用过程中的最常见的问题；定期复查凝血功能时间；怎么预防感染；饮食指导；活动与锻炼等；电话随访每月2次。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上实施以家庭为中心的健康教育，具体操作如下。

1.2.2.1 健康管理团队的构建 由1名副主任护师、2名主管护师、1名护理研究生、2名护理本科实习生、2名主治以上职称的临床医生组成。副主任护师负责本研究的指导，调查问卷的审核工作；主管护师负责临床护理问题的解答；护理研究生及本科生负责拟定培训计划、设计调查问卷，对患者、能长期参与患者照护的1～2名家属进行相关知识培训及宣教，完成电话及门诊随访；医生负责相关临床专业知识的解答。

1.2.2.2 以家庭为中心的健康教育模式的构建 患者入院当日研究护士对患者及家属进行全面评估，内容包括：（1）患者及家属的一般资料、是否合并其他基础疾病、家属的照护能力、心理状况、文化背景、患者及家属对相关知识的理解需求等。（2）根据患者及家属的具体情况制定康复计划，该计划的设计、制定及实施均需保证家属全程参与。（3）拟定健康教育的内容及实施健康教育的方式。根据患者及家属文化背景，家属陪护情况，培训方式采用集中及个体培训相结合，每一轮培训完毕后均需对患者及家属进行相关知识的考核，以了解患者及家属对相关知识的掌握程度。考核方式根据患者及家属的文化程度采用调查问卷提问式进行，总分100分，>80分为合格，观察组确保患者或家属相关知识考核>80分以上。

1.2.2.3 以家庭为中心健康教育实施 （1）电话随访：随访时间为出院第1—第2月，每周1次；出院第3—第4月，2周1次；出院第5—第6月，每3周1次电话，分别对患者及家属进行电话随访，保证观察组每名患者及家属均能按时接受电话随访。内容包括：患者的康复情况、用药依从性及复诊依从性，了解患者服药的习惯、药名、药量，询问最近一次去门诊的时间、结果，强调按时服药及定时到门诊复查凝血功能方面的国际化标准比率的重要性；解答患者提出的问题或指导家属的监督照护，对于无法及时解答的问题，做好记录，与研究组成员讨论后，及时回复患者；预约下次电话随访的时间；指导患者及家属认真学习《心脏瓣膜置换术后康复指南》手册。（2）门诊随访：记录患者检查的INR检测次数及INR在目标值范围率情况，根据门诊医生建议，指导患者按时服药；评估患者身体恢复情况，根据患者具体情况与患者家属共同制定患者康复计划；评估患者依从性，对依从性较差的患者在后期干预中，增加随访次数。（3）集中培训：在院患者每周1次集中培训；出院患者通过门诊访视与患者及家属预约集中培训的时间及地点，内容围绕患者的康复、饮食、用药、抗凝相关知识、抗凝相关并发症的识别及预防、定期复查的重要性等方面进行，每月1次，地点在遵义医学院心血管外科示教室。（4）微信群的建立：微信群由患者、家属、医生、护士共同参与，每天有1名医生或护士与患者及家属进行为期约2 h的微信交谈，认真讲解家属提出的每一个健康问题，并且不定时为患者及家属通过微信系统传输相关知识，以满足患者及家属对相关专业知识的需求。

1.3 观察指标 （1）患者复诊依从性，2组患者均在术后6个月进行复诊依从性的调查，复诊依从性从完全依从、一般依从、不依从3个等级进行评价。完全依从：在复诊过程中完全依照医生的要求按时返院复查；一般依从:患者基本遵照医生的要求返院复查，偶尔不遵循医生的要求；不依从：时常不遵守医疗原则，不能坚持按时复诊及中断复诊[8]。（2）术后6个月患者INR检测次数。（3）观察患者术后6个月INR检测结果在目标值范围率（Time in Therapeutic Range，TTR）情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0对所收集的数据进行统计学分析处理，计量资料采用X±S表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组心脏瓣膜置换术后患者复诊依从性的比较观察组患者复诊依从性优于对照组（P＜0.05），见

表1。

表1 2组心脏瓣膜置换术后患者复诊依从性的比较（例，%）

2.2 2组心脏瓣膜置换术患者术后6个月INR检测次数的比较 术后6个月2组患者INR检测次数比较，观察组 5～18（8.41±1.88）次，对照组 3～12（6.52±2.13）次，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组心脏瓣膜置换术患者术后6个月INR检测次数的比较（X±S，次）

2.3 2组患者术后6个月INR在目标值范围率比较 术后6个月，观察组患者检测INR总计403例次，INR检测结果在目标值范围有250例次（62.0%）；对照组检测INR总计300例次，INR检测结果在目标值范围有144例次（48.0%）。2组患者INR在目标值范围率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者术后6个月INR在目标值范围率比较（例次，%）

3 讨论

3.1 以家庭为中心健康教育可提高老年患者复诊依从性 心脏瓣膜置换术后患者需要长期服用抗凝药物，以防止循环栓塞或血栓的形成，抗凝治疗效果的好坏直接影响到患者的远期生活质量及生存率[9]，对心脏瓣膜置换术患者随访依从性要求高。贵州地区老年风湿性心脏病患者大多文化程度低，对疾病相关知识缺乏。居住在偏远农村山区，信息闭塞，交通不便，就医相对困难。部分老年患者为留守老人，缺少陪护，往往不能按时复诊。由表1可见，观察组患者复诊依从性优于对照组（P＜0.05）。究其原因，观察组以家庭为中心的健康教育，由患者与家庭成员共同参与健康教育，是源自美国卫生系统中一种新型的理念，是医院健康教育模式的延续，强调患者的护理需要重视家庭和谐与健康，家庭成员是维护患者健康的重要参与者[10-11]。本研究通过对患者及家属进行规范化健康教育干预，构建了患者-家属-护士-医生共同参与的四位一体的健康教育管理模式。该模式重视患者家属在患者康复中的重要性，通过多途径多方式对患者及家属进行专业知识的培训，提高了患者及家属对相关知识的了解，尤其是让家属主动参与到患者的康复活动中去，有效增进了家属与患者的交流及沟通，在患者的康复中起到很好的监督作用。同时通过电话随访、集中培训、微信群等多渠道多途径向患者及家属不断传播相关知识。通过微信群，患者与患者、患者家属间交流增多，对疾病认知提高。使患者及家属对医学知识的获取由单一性医护讲授向医护讲授及患患相互交流等多元化方式转变。让患者及家属及时了解更多的术后康复、治疗、用药、抗凝等相关信息，有效解决了交通及经济欠发达地区患者及家属对相关信息获取缺乏的困难。

3.2 以家庭为中心健康教育，可改善心脏瓣膜置换术后老年患者凝血功能 华法林是心脏瓣膜置换术后最常用的抗凝药物，它属于维生素K拮抗剂和香豆素类中效抗凝剂，其作用机制主要是通过抑制还原型二硫苏糖醇及氧化型二硫苏糖醇之间的相互转化，从而阻碍维生素K依赖因子对维生素K的反复利用，最终抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成而发挥抗凝作用[12]。临床上华法林治疗窗相对较窄，药理作用比较复杂，维持剂量受个体差异较影响大，难以掌握准确剂量，并且华法林易受患者饮食及其他药物等多种因素影响。若抗凝过度易引起牙龈出血、鼻出血、皮下淤血或淤斑、月经过多等症状，严重者引起颅内出血危及患者生命[13]。若抗凝不足，则会引起血栓形成或血栓栓塞等并发症。为保证抗凝治疗的安全性，一般要求患者2～4周，必要时1周甚至2～3 d监测1次INR值，这要求患者具备良好的复诊依从性。学会自我照护是减少相关并发症及提高患者复诊依从性的重要途径[14]。本研究以家庭为中心的健康教育模式，通过老年患者家庭成员实施健康教育干预，使家属共同参与到患者的后续治疗中来，能充分发挥患者、家属及医务人员之间协同作用。有效规范患者及家属正确使用抗凝药物，增进对抗凝药物影响因素的认识及如何合理规避，能初步判断INR异常的临床表现从而引导及时复查凝血功能并调整抗凝药物用量。本研究结果显示观察组患者INR检测次数及INR在目标值范围率均高于对照组，表明通过对患者及家属的共同干预患者由以前的被动复诊向现在的主动复诊转变，INR的检查次数及INR在目标值范围率均较对照组高。INR在目标值范围率越高说明患者的INR越稳定，表明患者抗凝治疗越规范。

综上所述，随着医学生物模式的转变，健康教育已经由医护患转变为医、护、患、家属共同参与的模式，出院后家属不仅是患者的照护者，也是健康管理者、咨询者、教育及监督者。使患者家属意识到培养监督患者养成良好的遵医行为对患者远期生存质量的提高具有非常重要的作用，患者家属的积极参与能帮助患者积极应对不良情绪，正确看待因疾病带来的压力以及正确帮助患者缓解释放压力等，家属的参与能将“监督、支持”这一行为贯穿于患者的整个治疗当中，有效提高患者的复诊依从性，值得在临床中推广运用。

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[本文编辑：谢文鸿]

Effect of Family-centered Health Education in Elderly Patients with Mechanical Heart Valve Replacement

WANG An-su1a,YANG-Ping1b,QIN Cheng-cheng2,LUO A-yun2,CHEN-Yan2
(1a.Dept.of Cardiovascular Thoracic Surgery;1b.Dept.of Rehabilitation,Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China;2.School of Nursing,Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of family-centered health education in elderly patients with mechanical heart valve replacement.MethodsTotally 94 elderly patients with mechanical heart valve replacement were divided into control group (n=46)with traditional health education from January 2015 to August 2015 and experimental group(n=48)with family-centered health education plus traditional health education from September 2015 to June 2016.The compliance of return visit，test times of INR(International Normalized Ratio)and test results of INR in Time in Therapeutic Range(TTR)6 months after discharge were compared between 2 groups.ResultsThe compliance of return visit，test times and results of INR in TTR in experimental group were improved significantly when compared with those in control group(P＜0.05).ConclusionFamily-centered health education can improve the compliance of return visit of the elderly patients after prosthetic valve replacement，improve blood coagulation function and promote patients’rehabilitation.

heart valve replacement;family-centered;health education;compliance of return visit;International Normalized Ratio;Time in Therapeutic Range

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.070

2017-04-19

贵州省科技厅联合基金[(2015)7460]；遵义医学院院基金[(2014)15]

王安素（1982-），女，贵州遵义人，硕士，主管护师，护士长。