改良体位联合按压法预防颈外静脉PICC异位的效果观察

张鸿雁 ，石 丽 ，姜 珊 ，王仙珍 ，卢振霞

（吉林大学中日联谊医院 a.肿瘤血液科；b.消化科；c.风湿免疫科，吉林 长春 130031）

※静疗护理

改良体位联合按压法预防颈外静脉PICC异位的效果观察

张鸿雁a，石 丽b，姜 珊c，王仙珍a，卢振霞a

（吉林大学中日联谊医院 a.肿瘤血液科；b.消化科；c.风湿免疫科，吉林 长春 130031）

目的探讨改良体位联合按压法在预防颈外静脉PICC导管异位中的应用效果。方法选择我科经颈外静脉行PICC置管的患者114例，采用随机数字表法将研究对象分为观察组（60例）和对照组（54例）。对照组采用常规体位及按压部位的置管方式，观察组采用改良体位联合按压法置管，观察比较2组患者导管异位的发生率。结果观察组导管异位3例，对照组导管异位11例，观察组导管异位发生率低于对照组（P＜0.05）。结论经颈外静脉置入PICC，采用改良体位联合按压法，能够有效降低导管异位发生，值得临床借鉴使用。

体位；按压部位；颈外静脉；PICC；导管异位

对肿瘤患者而言，PICC既保护血管，又是保证治疗顺利进行的主要给药通道。对于胃肠道肿瘤术后营养治疗及化疗后肘部静脉出现不同程度损伤，不适合置入PICC的患者，以及肘部静脉置管失败、双乳腺术后的患者，颈外静脉PICC置管尤为重要[1]。颈外静脉表浅，穿刺少，管径粗，占位效应低，穿刺成功率高，越来越受工作人员的青睐，我科PICC置管中颈外静脉占65%。但随着颈外静脉PICC置管广泛应用于临床，导管异位成为PICC置管常见并发症，相关研究表明其发生率为12.5%[2]。因颈外静脉比邻血管丰富，分支多，以及解剖分型中Ⅲ型的角度锐，所以PICC置管发生异位的几率高于肘部静脉[3-4]，为了防止导管异位，我科采取体位与指压法相结合预防颈外静脉PICC导管异位，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年4月—2015年4月，选择我科行PICC置管的患者120例。纳入标准：在知情同意的基础上，自愿参加本研究；颈外静脉置入PICC患者；置入的导管全部为美国巴德公司生产的单腔三项瓣膜4 Fr导管。排除标准：存在先天性脊柱侧凸；患有精神疾病或有严重认知功能障碍等无法配合的患者[5]。采用随机数字表法将研究对象分为观察组（60例）和对照组（60例）。在实际操作中对照组有6例患者穿刺2次失败后，改为改良体位联合按压法，因此被剔除，最终对照组纳入研究有54例。观察组60例，男性25例，女性35例；年龄13～76（51.04±12.05）岁；身高（165.56±7.23）cm；白血病 7 例，乳腺癌17例，胃癌10例，肠癌10例，淋巴瘤7例，骨肉瘤例3例，骨髓瘤6例；置入静脉：左颈外静脉24例，右颈外静脉36例。对照组54例，男性23例，女性31例；年龄 15～74（51.59±10.47）岁；身高（165.31±7.60）cm；白血病5例，乳腺癌16例，胃癌10例，肠癌8例，淋巴瘤8例，骨肉瘤2例，骨髓瘤5例；置入静脉：左颈外静脉20例，右颈外静脉34例。2组患者的性别、年龄、身高、疾病类型及穿刺静脉等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 置入PICC时，采用改良体位联合按压法，具体操作方法如下。依据血管超声报告，了解颈外静脉沿途分支，在穿刺范围内定位分支部位，并做标记。患者平卧在特制的可调节装置上，头偏向置管对侧，常规方法消毒，建立最大无菌区域，摇动摇把，使患者处于头低脚高位，脊柱挺起，肩膀后展。穿刺血管，成功后撤出针芯，将床头摇高30°，导管送入4 cm时，助手用食指和中指并拢按压标记处即同侧肩胛上静脉靠近颈外静脉处，不能牵拉式按压，向颈外静脉处推进式按压，当导管送入8 cm时，解除肩胛上静脉按压，同时按压另一标记处，即置管侧锁骨上窝靠近胸锁关节中内1/2处[6]（按压方法同上），力度适中，以不影响患者呼吸为宜，并向锁骨侧推进。送管过程中，嘱患者深吸气，边抽回血，边脉冲式冲管，经询问患者耳边无流水声，且导管无自觉回血，继续送管到预定位置，撤去外套管，修剪导管，安装连接器，抽回血，冲管，安装正压接头，封管，无菌贴膜固定导管，弹力绷带轻按压30 min。

1.2.2 对照组 采用常规方法置入PICC。患者平卧或去枕仰卧于普通诊查床，头偏向置管对侧，消毒、穿刺方法同观察组，送管时按压同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处[7]，送管，边抽回血，边脉冲式冲管，导管送到预定位置，余下同观察组。

1.2.3 观察指标 置管后30 min行X线胸部正侧位片或肺CT确定导管前端位置，观察PICC导管异位的发生率。导管异位是指PICC导管尖端不在上腔静脉内，美国静脉输液护理学会推荐PICC导管尖端的最佳位置是上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的结合处。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS 17.0进行数据的处理与分析。计量资料采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组导管异位有3例，对照组导管异位有11例，观察组导管异位发生率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组PICC置管患者导管异位的比较

3 讨论

3.1 置入PICC过程中，采用改良体位有助于导管进入上腔静脉 本研究结果显示：观察组导管异位发生率低于对照组（P＜0.05），通过适时改变体位与按压部位来预防PICC置管异位。锁骨下静脉位于锁骨与第一肋骨相交挤压处，静脉壁薄，极易被压瘪，当体位和呼吸改变时，可使锁骨下静脉口径发生改变，可使锁骨下静脉的汇入口角度变锐[8]，当导管送到此位置时，极易发生送管困难或异位。观察组置管前将患者脊柱挺起，可使锁骨与第一肋骨之间的夹角最大打开位[9]，从而减少导管异位。另外此体位，肩膀后展，血管充盈，锁骨端上提，锁骨下静脉走形随之发生改变，使颈内静脉与锁骨下静脉间扭曲变形或成锐角，达到有效阻断，同时扩大上腔静脉间与锁骨下静脉角度[10]，增加导管向下的顺应性，便于导管更能平顺地进入上腔静脉。穿刺成功后，立即将床头抬高30°，使患者处于斜坡位，利用重力作用，使导管顺着血管方向下行到上腔静脉。

3.2 置入PICC过程中，适时改变按压部位有助于阻断静脉分支 颈外静脉虽然清晰，但分支多，尤其颈外静脉分型中的Ⅲ型，导管进入头臂静脉前要经过多个静脉汇合的开口，如肩胛上静脉汇合口、颈外静脉与锁骨下静脉汇合口等，由于个体存在解剖学上的差异，较易发生导管异位[11]。导管异位到颈内静脉最常见，发生率高达3%～37%[12]。对照组方法，考虑了导管异位颈内静脉，但颈外静脉有多个静脉汇合口，仍会异位到其他静脉；而观察组根据血管超声报告，评估颈外静脉走形，对送管时可能异位的静脉进行定位，如送管时经过静脉汇合口，给予及时有效的按压，阻断分支，避免导管异位。按压手法为推进式，非牵拉式，以保证血管充盈，防止送管困难及导管异位。导管送入4 cm时到肩胛上静脉入颈外静脉分支处，按压阻断肩胛上静脉；导管送入8 cm时到颈内静脉入头臂静脉分支处，按压锁骨上窝靠近胸锁关节中内1/2处，阻断颈内静脉和颈前静脉，在体位形成的重力作用下，导管极易下行入上腔静脉。如导管进入颈内静脉，导管开口向上，由于血流方向，导管处于逆流状态，极易回血，冲管时患者耳边有流水声，初步判断导管异位颈内静脉，此时给予及时调整避免异位。

[1]王建丽,郭玉琴.乳腺癌患者经颈外静脉置管送管困难的原因分析及对策[J].护理学杂志,2011,26(14):69-70.DOI:10.3870/hlxzz.2011.14.069.

[2]王碧芸,赵锐祎.部分导丝外撤联合按压颈内静脉减少PICC导管以为的效果观察[J].护理学报,2015,22(4):54-55.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.054.

[3]张广新,刘永林,周郦楠,等.颈外静脉的解剖及临床应用研究[J].中国临床护理,2009,1(2):95-97.DOI:10.3969/j.issn.1674-3768.2009.02.004.

[4]郭彩霞,黄小亮,郭丽娟.超声检查颈外静脉分型的临床价值[J].临床超声医学杂志,2011,13(9):609-611.

[5]吴小洁,郭伟军,鲁 娟,等.乳腺癌化疗患者PICC置管后常见关并发症的护理进展[J].中华现代护理杂志,2014,20(14):1641-1645.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.14.011.

[6]胡 倩,宋 敏,李雪玉,等.三种颈部静脉阻断方法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志,2013,48(2):160-162.DOI:10.3761／j.issn.0254-1769.2013.02.020.

[7]付艳枝,戴德兰,张海霞,等.指压式颈内静脉阻断法在PICC置管时的应用[J].护士进修杂志,2011,26(4):348-349.

[8]茹晚霞,庄一新,傅建英.夹闭综合征导致PICC置管拔管困难1例的原因分析及护理[J].护理与康复,2012,11(10):997-998.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2012.10.044.

[9]赵林芳,王雅萍,朱伟燕,等.夹闭综合症导致植入式静脉输液港导管破裂的护理体[J].中华护理杂志,2009,44(9):852-852.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2009.09.034.

[10]路必琼,陈海燕,陈 佩,等.PICC置管时引起送管障碍的血管解剖学因素分析[J].护士进修杂志,2013,28(20):1888-1890.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2013.20.028.

[11]徐海英,谷小燕,王 兰.超声引导性改良塞丁格PICC送管时导丝替换的效果观察[J].护理学报,2015,22(8):56-58.DOI:10.16460/j.issn.1008-9969.2015.08.056.

[12]陈丽光,陈姬雅,吕秀燕.PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适的影响[J].护理与健康,2014,13(2):147-148.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2014.02.020.

[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.066

2017-01-16

吉林省直卫生专项项目（sczsy201516）

张鸿雁（1975-），女，吉林松原人，本科学历，主管护师，护士长。

石 丽（1974-），女，吉林辽源人，本科学历，主管护师，护士长。