半剂量维替泊芬光动力疗法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的脉络膜和视网膜厚度研究

杜玉芹 韩梅

·临床研究·

半剂量维替泊芬光动力疗法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的脉络膜和视网膜厚度研究

杜玉芹1韩梅2

目的观察比较半剂量光动力疗法(PDT)治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)前后黄斑中心凹下脉络膜的厚度和黄斑区视网膜厚度变化。方法回顾性分析CSC患者共29例(29只眼),采用频域光相干断层扫描(OCT)的深度增强成像技术(EDI)测量健眼组和CSC患眼组在治疗前、治疗后7天和1月的中心凹下脉络膜厚度(SFCT),同时测量黄斑中心凹及距中心凹1.5mm的上侧、下侧、鼻侧、颞侧4个方向的视网膜厚度,记录最佳矫正视力(BCVA)。结果与健眼组相比,CSC患眼组SFCT明显增厚(t=7.949,P=0.000)。PDT治疗后7天、1月的SFCT均值较治疗前均明显下降(F=50.265,P=0.000)。CSC患眼BCVA于治疗后7天、1月均较治疗前明显提高(F=29.854,P=0.000)。患眼组治疗前黄斑中心凹视网膜厚度较健眼组增厚(t=4.265,P=0.001)。CSC患眼治疗后7天、1月平均黄斑中心凹视网膜厚度较治疗前明显降低(F=44.432,P=0.000)。结论CSC患眼组治疗前SFCT和黄斑中心凹视网膜厚度明显高于健眼组,在经PDT治疗后SFCT和黄斑中心凹视网膜厚度较治疗前明显降低,大多数患者视网膜下液体治疗后1月基本吸收,治疗后患者视力较治疗前提高。半剂量维替泊芬PDT疗法治疗CSC,短期内具有良好的临床疗效。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变; 脉络膜厚度; 视网膜厚度; 光动力法

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)是临床上一种常见的眼底疾病,是由于视网膜色素上皮(Retinal pigment epithelium,RPE)屏障功能受损导致浆液性视网膜神经上皮层和(或)RPE脱离的病变[1],好发于青壮年,主要表现为视力下降、中心暗点、视物变形、 对比敏感度下降,易复发又具有自限性。光动力疗法(Photodynamic therapy,PDT)是近年来最常用于治疗CSC的有效方法之一,半剂量光敏剂PDT治疗CSC被认为是安全有效的方法[2,3]。有研究表明,脉络膜的异常循环可能参与了CSC的发病机制[4]。脉络膜循环的改变不仅可以通过吲哚青绿血管造影(indocyanine angiography,ICGA)观察到,还可以通过光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)的深度增强成像(enhanced depth imaging,EDI)模式获取脉络膜全层厚度的断层图像。EDI-OCT 对脉络膜厚度的测量结果可靠,为脉络膜的形态改变提供了准确的客观依据[5]。本研究的目的是通过EDI-OCT技术,比较半剂量PDT治疗CSC前后黄斑中心凹下脉络膜的厚度和黄斑区视网膜厚度变化,现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1对象

回顾性分析 2015年1月 至2016年5月于天津市眼科医院眼底病专科就诊,并临床确诊的 CSC 患者29 例29 眼作为研究对象,患眼记录为患眼组(n=29),其中男 性28 例 28眼,女性1 例1 眼;年龄34 ～ 71(平均45.83±8.90)岁。同时选择29 例性别、年龄、屈光度均相匹配的正常人群,随机选择左右眼共29 眼,记录为健眼组(n=29)。

所有患者均详细询问病史,对患者双眼进行完善的眼科检查,包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙灯显微镜、 散瞳眼底检查、 眼底彩色照相、荧光眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)联合ICGA(德国海德堡公司HRA-2型造影仪)和 OCT(Cirrus HD - OCT,德国蔡司公司)检查。

纳入标准:病程小于6个月;患眼眼底检查可见黄斑区浆液性视网膜脱离;ICGA显示后极部脉络膜毛细血管扩张,晚期荧光素渗漏;FFA 显示距黄斑中心凹5mm内一处或多处色素上皮损害;OCT 显示黄斑区视网膜神经上皮脱离,伴或不伴有色素上皮脱离(pigment epithelial detachment,PED)。排除标准:糖尿病、高血压等全身疾病病史;眼外伤及内眼手术史;屈光间质浑浊;青光眼、 葡萄膜炎、高度近视或远视等眼部疾病病史;既往有抗血管内皮生长因子及糖皮质激素药物治疗史;无清晰脉络膜图像。

1.2方法

使用Cirrus HD-OCT(德国、蔡司公司)对所有研究眼进行EDI-OCT检查。EDI-OCT 是利用 EDI 模式,采用高清 5 线扫描模式,以长度为 6 mm 的扫描线段对后极部行水平和垂直方位扫描,选取其中经过黄斑中心凹的截面对脉络膜形态进行扫描,并利用系统自带测量标尺测量黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)。SFCT标准为黄斑中心凹下视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium,RPE)高反射线外缘至巩膜内层反射线的垂直距离。由同一医师对操作,对所有患者在PDT前和 PDT治疗后7天、1月的0°和 90°图像进行 SFCT 测量,每个方向测量3次,取其平均值为SFCT。再利用Cirrus OCT的FD模式,分别从水平和垂直两个方向,对黄斑进行居中分析,自动扫描测量患者黄斑中心凹视网膜地形图,利用设备自带软件测量黄斑中心凹及距中心凹1.5mm的上侧、下侧、鼻侧、颞侧4个方向的视网膜厚度(图1),分别测量3次,取其平均值。同时,在同样照明条件下,用标准对数视力表测量患眼BCVA。

在患者知情并签署治疗同意书后行PDT治疗。按照PDT治疗老年性黄斑变性研究小组的方案计算光敏剂维替泊芬(Visudyne,Novartis AG,Bulach,Switzerland)的总剂量,参照文献[6]的方法行50%剂量维替泊芬治疗。在ICGA引导下,定位脉络膜异常的扩张血管及渗漏区,根据患者体表面积,静脉注入3mg /m2的维替泊芬,10min内注射完毕,并于开始注药物后 15min通过激光裂隙灯使用 600 Mw/cm2的光照强度、波长689nm、50J/ cm2光照剂量的光斑覆盖并照射已定位的异常脉络膜血管 83s,光斑直径 1000～3000μm。术后常规严格避光 48h。

治疗后1,4和 12周采用和治疗前相同的方法和设备,行BCVA和OCT检查,观测和比较治疗前后视网膜下液的吸收情况,BCVA、SFCT、黄斑中心凹视网膜厚度的变化。

1.3统计学分析

2 结果

2.1基线特征

共有29 例CSC患者29只眼纳入研究,男性28 例,占96.5%;女性1例,占3.5%;均为单眼;年龄34 ～ 71(平均45.83±8.90)岁,对正常对照组平均BCVA为0.88±0.15,CSC患眼组平均BCVA为 0.54±0.28。正常对照组平均SFCT为(286.66±55.45)μm,平均视网膜中心凹厚度为(246.14±23.28)μm;CSC患眼组平均SFCT为413.69±90.02μm,平均视网膜中心凹厚度为(388.97±101.09)μm。患眼组OCT 检查发现29只眼均可见程度不同的浆液性神经上皮脱离(见图2),其中2只眼合并圆弧形PED,神经上皮层脱离区内可见渗出颗粒状高反射信号25只眼,病灶处IS/OS层断裂不连续26只眼。患眼组和正常对照组年龄、性别差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

2.2黄斑下脉络膜厚(SFCT)

经EDI-OCT检测结果显示:CSC患眼治疗前SFCT为260～569μm,平均为(413.69±90.02)μm,与健眼组(286.66±55.45)μm相比,CSC患眼组SFCT明显增厚(t=7.949,P=0.000);PDT治疗后7天、1月的SFCT均值分别为(349.71±85.73)μm、(336.42±86.15)μm,较治疗前均明显下降,总体差异有统计学意义(F=50.265,P=0.000)。进一步两两比较,患眼治疗后7天与治疗前比较、患眼治疗后1月与治疗前比较、患眼治疗后7天与治疗后1月比较,SFCT的差异均有统计学意义(P=0.000,P=0.000,P=0.004)。图2a可见PDT治疗前中心凹下脉络膜厚度及视网膜下浆液性神经上皮脱离,SFCT为246μm;图2b 可见PDT 治疗7天后CSC患者视网膜下液基本吸收,SFCT为230μm,较治疗前下降16μm;图2c可见PDT 治疗1月后CSC患者视网膜下液完全吸收,SFCT为224μm较治疗前下降值为22μm。

2.3黄斑区视网膜厚度

CSC患眼组治疗前和PDT治疗后第7天、1月平均黄斑中心凹厚度见表1。患眼治疗前黄斑中心凹视网膜厚度(388.97±101.09)μm较健眼组(246.14±23.28)μm增厚(t=4.265,P=0.001)。与治疗前相比,治疗后各时间点黄斑中心凹视网膜厚度较治疗前明显降低,各组均数之间差异有统计学意义(F=44.432,P=0.000),三组数据分别两两比较,其差异均有统计学意义(P均lt;0.01)。距黄斑中心凹1.5 mm上、下、鼻、颞四个方向的视网膜厚度在治疗后各时间点与治疗前相比,均有所降低(Plt;0.01);分别两两比较发现,除距黄斑中心凹1.5 mm下侧的视网膜厚度在PDT治疗后7天与治疗后1月之间的差异无统计学意义(P=0.825),余差异均有统计学意义(P均lt;0.05)。治疗后1月黄斑中心凹视网膜厚度(222.65±53.36)μm较健眼组(246.14±23.28)μm变薄(t=4.631,P=0.038)。

表1 CSC患眼组治疗前后各时间点和各测量位点的视网膜厚度比较

图1 CSC患眼眼底图、地形图a、b图为CSC患眼眼底图,可见大片视网膜脱离。c图为CSC患眼OCT视网膜地形图,黄斑区视网膜厚度增加

图2 a为CSC患眼治疗前、b为PDT治疗7天、c为1月后EDI OCT图

2.4最佳矫正视力(BCVA)

CSC患眼于PDT治疗后7天、1月BCVA均较治疗前明显提高,治疗前平均BCVA为0.54±0.28,PDT治疗后7天、1月BCVA分别为(0.63±0.27)(0.70±0.23)。治疗后视力逐步提高,经统计学分析,各组均数之间差异有统计学意义(F=29.854,P=0.000),治疗后各组之间的BCVA均数差异均有统计学意义(P均lt;0.01)。

3 讨论

在本研究中,我们评估了PDT治疗CSC的短期效果,发现这是一种治疗CSC的有效方法。利用EDI-OCT测量发现CSC患眼组SFCT和黄斑中心凹视网膜厚度明显高于健眼组,在经过PDT治疗后SFCT和黄斑中心凹视网膜厚度较治疗前明显降低,大多数患者视网膜下液体在治疗后7天大部分吸收,治疗后1月基本吸收。治疗后患者视力较治疗前提高。上述结果与Chan 等人[6]的研究结果相近,他们使用半量维替泊芬的PDT治疗急性中浆,进行前瞻、双盲、随机、安慰剂对照的临床研究,结果显示治疗后1年治疗组94.9%患眼黄斑区视网膜下渗漏消退,而对照组仅有57.9%视网膜下渗漏消失;治疗组100.0%视力稳定或提高,而对照组仅有78.9%的患者视力稳定或提高。OCT的EDI模式是一种无创的新方法,可以用于CSC 的脉络膜病变的研究[7]。EDI-OCT 技术能活体检测脉络膜全层,有研究发现眼球灌注压和SFCT相关,可以间接提示黄斑下方的血流灌注状态[8]。通过血管造影技术强有力的表明,CSC的病变机理与脉络膜血管的通透性改变相关[9,10],这一改变不仅导致RPE屏障机械性破坏,导致液体渗漏至黄斑区神经视网膜下引发浆液性神经上皮脱离,同时也可能导致了脉络膜结构自身的改变。脉络膜没有自动调节功能,由自主神经系统支配,因此脉络膜的血流受各种系统因素的影响[11]。目前流行病学研究发现CSC的发病与怀孕、高血压、皮质类固醇激素的使用、烟酒刺激等多种系统因素相关[12-14]。Maruko 等人[15]还发现不仅CSC患者患眼的SFCT较正常眼增厚,其对侧眼黄斑下脉络膜均受到影响,即使CSC的临床表现仅存在于一只眼睛。Iida T等人[16]用ICGA检查CSC患者发现,其脉络膜血管渗透性的改变常常是双侧的,即使仅有一只眼有视网膜下液。这暗示了CSC病人的脉络膜血管渗透性和脉络膜结构改变了,渗透性的改变可能互为因果关系。

半剂量PDT治疗CSC已是临床上常用的方法。但PDT治疗 CSC的机制目前尚未完全明确。大量动物实验显示PDT在治疗 CSC时可能通过激发一系列免疫调节机制,从而引起异常扩张扭曲的脉络膜血管发生重建,最终改善该血管的管径解剖结构和通透性,病灶局部的血管充血状态也得到相应改善,液体便不再渗出。因此我们推测,PDT治疗CSC可能进一步通过改善患者的脉络膜高灌注状态,从而使黄斑下脉络膜厚度明显降低。Lai等[ 17]和 Chan等[18]采用静脉注射半剂量维替泊芬后行PDT治疗急、 慢性 CSC患者,均获得了较好的临床效果,并未出现与治疗相关的并发症。Maruko I等人还报道了半剂量维替泊芬PDT治疗CSC后SFCT明显较治疗前明显降低[19]。在本研究中,CSC患眼治疗前SFCT均值为(413.69±90.02)μm;经半剂量维替泊芬PDT治疗7天后观察,发现24(占82%)只患眼在术后OCT中显示的视网膜下积液吸收大于50%,SFCT均值为(349.71±85.73)μm,较治疗前下降63.98μm,下降幅度为15.46%;PDT治疗1月后,OCT检查发现22(占76%)只患眼视网膜下液完全吸收,SFCT均值为(336.42±86.15)μm,较治疗前下降77.27μm,下降幅度为18.67%。我们的研究进一步证实了使用半剂量PDT疗法治疗CSC短期内具有良好的临床疗效,有效地降低脉络膜血管通透性,减轻渗漏,且未见不良反应发生。

本研究结果显示,CSC患眼治疗前黄斑中心凹视网膜厚度较健眼组增厚,治疗后视网膜厚度较治疗前明显下降,BCVA提高,提示PDT治疗对视网膜的功能恢复有临床疗效。治疗后1月视网膜厚度低于健眼组,差异有统计学意义,暗示了患CSC这一疾病本身,造成长期浆液性视网膜脱离,可能对视网膜造成了损害;也可能PDT治疗对视网膜造成了损伤;或者二者均有共同作用造成了这一结果。0hnishi 等[20]报道了PDT会对视网膜内部RNFL和内核层造成损伤。有研究发现伴视网膜神经上皮脱离和视网膜下液的CSC患眼接受PDT治疗4月后,其黄斑区视网膜厚度仍对侧健眼[21],表明视网膜的结构和功能未恢复到对侧眼水平。Wachtlin等[22]发现PDT治疗后不但会引起RPE层细胞大片萎缩,还可能引起重度外核层以及中度内核层损伤,并且在3年的随访期内视力和RPE萎缩保持稳定。然而,上述变化并未导致视力的下降或丧失,表明PDT治疗CSC对视网膜的影响较小。

作为回顾性质的研究,本实验的缺点是病例数相对较少、观察时间较短,不能确定其远期疗效。研究更大的样本和延长随访时间将有助于解决这一问题。此外,仅仅中心凹下一点的 SFCT 并不能完全代表脉络膜厚度的水平,不能全面反映黄斑区脉络膜厚度的水平,且脉络膜厚度是由回顾性的手动测量获取,可能存在一定测量误差,所以开发自动的测量的软件可能更利于客观评价脉络膜厚度。

总之,目前的研究结果表明CSC患眼的SFCT明显比健眼组增厚,在半剂量PDT治疗7天、1月后,CSC患眼的SFCT明显比治疗前降低,BCVA较治疗前明显提高,OCT-EDI 为更好的观察和测量 CSC 的脉络膜变化提供了一条新途径。需要进一步的研究来验证CSC与黄斑下脉络膜厚度的关系和半剂量PDT治疗CSC患者的治疗效果和机理。

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Thechoroidandretinalthicknessresearchofhalfdoseverteporfinphotodynamictherapyforcentralserouschorioretinopathy

DU Yu-qin1,HAN Mei2

(1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610072;2.Tianjin Eye Hospital,Tianjin,China,300020)

ObjectiveComparison the change of subfoveal choroidal thickness and macular retinal thickness before and after half-dose PDT treatment CSC.MethodsA retrospective analysis of 29 patients with CSC patients(29 eyes).Use frequency-domain optical coherence tomography(OCT)depth enhanced imaging technology(EDI),measuring subfoveal choroid thickness(SFCT)of health eye group and CSC eyes before and after treatment for 7 days and a month.Simultaneously measure the retinal thickness of foveal and 1.5mm away from the foveal about four directions of the upper and lower side,nasal,temporal side retinal thickness.Documenting best corrected visual acuity(BCVA).ResultsCompared with the healthy eye group,the SFCT in CSC group was obviously thickened(t=7.949,P=0.000).The mean SFCT value of 7 days and 1 months after PDT treatment was lower than that before treatment(F=50.265,P=0.000).Compared with before treatment,the BCVA in CSC group increased significantly after 7 days and 1 months treatment(F=29.854,P=0.000).The macular foveal thickness was thicker in the eye group than in the healthy eye group(t=4.265,P=0.001).The mean foveal retinal thickness decreased significantly after 7 days and 1 months PDT treatment in CSC group(F=44.432,P=0.000).ConclusionThe SFCT and foveal retinal thickness of CSC suffering eye group was significantly higher than the healthy eye group.After PDT treatment,SFCT and foveal retinal thickness of CSC suffering eye group was significantly reduced than before treatment.Most patients subretinal fluid fundamental was absorped after a month treatment,visual acuity improved after treatment.Half dose verteporfin PDT therapy for CSC,with good short-term clinical efficacy.

Central serous retinopathy; Choroidal thickness; Retinal thickness; PDT

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.007

R774

610075,四川成都,成都中医药大学；2.300020，中国天津，天津眼科医院

韩梅,E-mail:hanmay69@sina.com