谈HIMSS七级电子病历背景下病案管理变革

2017-12-01王丹

长江丛刊 2017年24期

关键词：病案病历医疗

王丹

王丹

本文研究推行HIMSS七级电子病历后，医院病案管理面对的机遇与挑战，讨论电子病历趋势下，病案管理变革。

电子病历病案变革

一、HIMSS医疗无纸化的概念

НIМSS是美国医疗信息与管理系统学会，其组织开展的НIМSS评审是目前全球公认的医疗系统系统评级最高标准。НIМSS根据信息系统实际情况分为0到七级共8个级别。其中七级为最高级别。НIМSS七级要求医院全面实施电子病历，使用医疗连续性文书（CCD）交互进行数据共享，建设数据仓库，要求急诊、日间医疗、门诊等数据的延续性，闭环管理系统、临床决策支持系统、ВI与信息利用、医疗信息交换、灾备系统构建等系统，是医疗信息化建设最高水平。

其中电子病历(Еlесtrоniс Меdiсаl Rесоrd）不仅限于电子病历，主要旨在对临床有价值的治疗信息资源进行整合，实现临床信息利用和共享，它指的是一个完整的临床诊疗系统。实现ЕМR需要诊疗信息的完整性，即对医疗、药学、医技、护理等医疗协同业务进行流程再造，达到业务连续性，全程实现无纸化。

二、病案管理的机遇

病案是病人在院就诊的全程记录，是诊疗记录的载体，是法律文书，是医院管理的重要组成部分，传统病案管理主要包括病历的归档、整理排序装订、编码入录、质量控制、上架等工作，病历以纸质为载体。实现电子病历后，通过信息系统实现病案信息的记录、收集、传输、归档，改变传统病案管理的模式与病案存储方式，病案管理模式发生改变。

（一）释放空间节约成本

以一般三级甲等综合性医院为例，每年病案归档、整理装订编码、录入、质控的份数约7-8万份，借阅人次约十万人，复印病历约5万人次。大型综合性医院寸土寸金，一床难求，医疗用房紧张，除去库存动辄几十万份病历外，医院每年新入库病历，时常因库房空间受限，无法打包下架。不利于发挥档案价值，促进医疗、科研、教学工作开展。此外，病案室及病案库房因管理特殊性，导致用地不同于其他行政科室，除去对空间的要求外，同样院感管理对库房也提出要求，同时库房本身也要温度湿度适宜。

电子病历后，对病历档案存储不在需要实体空间，无需纸质打印病历存放，节约了用房资源，减少消耗利于环保。

（二）解放人力

传统病案管理囿于整理、合计、登记、保存。数量巨大的病案整理、调阅、借阅、复印等工作，让病案管理人员工作任务繁重。电子病历推广后，极大减轻工作人员的负担，让病案工作人员从繁琐纸质文档编码、装订等工作中解放出来，缩短工作时间，提高工作效率。

（三）充分发挥病历价值

病案主要提供检索、查阅、借阅、复印等服务，同时可以为医院管理、临床医疗、教学科研、司法取证等作为佐证资料。推行电子病历后，病案室工作人员从机械工作中解放出来，可以变被动服务为主动服务，充分发挥病案信息的流通价值。调阅复印病历过程中，省去调取查找纸质病历的环节，确保复印服务更加流程，明显缩短工作人员及服务对象等候时间，医务人员病案浏览和病案科研更加便捷，让原本机械保存的病历资源，发挥最大价值。

三、病案管理的挑战

（一）对人力要求从数量转变为专业水平

推行电子病历后，病案管理上冲破纸质病案对空间和时间要求的控制，从根本上减少了病案服务的很多中间环节，较少了在借阅、归档等方面的繁重工作量，拓宽了病案的服务范围，提高病案管理工作的正确性，从根本上改变病案工作职能。但目前病案管理人员水平参差不齐，病案工作人员在学历、业务素质方面有较明显的差异，人员机构不合理，人员配备较随意。病案工作人员一般是从医院其他岗位，如行政、医疗、护理等调岗过来。此外，病案管理专业人员存在知识层次老化，难以适应信息化时代问题。电子病历后，对病案人员的业务、技术及操作技能等知识提出了更高的要求。

（二）对病历质控从形式控制到内容控制

一般病历质量控制，对住院病历评审内容主要包括病案首页、一般项目、首次病程、上级医师首次查房记录、日常上级医师查房记录、日常病程记录、围手术期记录、出院(死亡)记录、知情同意书、医嘱单及辅助检查和书写基本原则等项目,根据一定的扣分标准,逐项打分。推行电子病历后，利用智能手段，信息系统可以做到形式上对明显错误的拦截。在病历归档前，档案工作人员要尤其重视对病案内容的质量管理。