腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术治疗胆囊良性病变的疗效

杨 军，杨 勇，丁 亮，韩亚东，李向农

（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000）

腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术治疗胆囊良性病变的疗效

杨 军，杨 勇，丁 亮，韩亚东，李向农

（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000）

目的：探讨用腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术治疗胆囊良性病变的临床疗效。方法：择取2011年10月至2015年5月期间徐州医科大学附属医院普外科接诊的36例胆囊良性病变患者作为研究对象。根据治疗方法的不同将这36例患者分为完全组和辅助组。为完全组15例患者采用完全腹腔镜下胆道镜微创保胆手术进行治疗，为辅助组21例患者采用腹腔镜辅助下胆道镜微创保胆取石(摘息肉)术进行治疗。对比两组患者的各项手术指标和术后恢复情况。结果：这两组患者手术的成功率均为100%。两组患者手术的成功率、手术的时间、术后住院的时间、术中的出血量和术后拔除腹腔引流管的时间等各项手术指标相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后，这两组患者中有1例患者发生了胆漏（占2.78%）。这两组患者均未发生腹腔感染、切口感染、肺部感染、胆囊出血、腹泻等术后并发症。在术后2～15个月期间，这两组患者中有2例胆囊结石患者的病情复发。结论：用完全腹腔镜下胆道镜微创保胆手术和腹腔镜辅助下胆道镜微创保胆手术治疗胆囊良性病变均可取得良好的临床疗效。

胆囊结石；胆囊息肉；腹腔镜；胆道镜；微创；保胆

胆囊结石及胆囊息肉均为临床上常见的胆囊良性病变。随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术在临床上得到了广泛的应用。为了探讨用腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术治疗胆囊良性病变的临床疗效，笔者对徐州医科大学附属医院普外科接诊的36例胆囊良性病变患者进行了以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2011年10月至2015年5月期间徐州医科大学附属医院普外科接诊的36例胆囊良性病变患者作为研究对象。这36例患者中有男17例，女19例；其年龄为12～64岁，平均年龄（35.3±14.3）岁；其中有单纯胆囊结石患者24例，单纯胆囊息肉患者9例，胆囊结石合并胆囊息肉患者3例；其中有单发胆囊结石患者7例，多发胆囊结石患者20例，单发胆囊息肉患者3例，多发胆囊息肉患者9例。根据治疗方法的不同将这36例患者分为完全组和辅助组。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，可进行组间对比分析。

1.2 进行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石(摘息肉)术的适应证

经彩超检查被确诊患有非充填性胆囊结石或胆囊息肉，且经上腹部CT检查或MRCP检查被进一步证实肝内外胆管无异常。2）进行术前B超检查、CT检查、MRCP检查的结果为胆囊壁光滑，胆囊位置恰当，胆管无梗阻、无畸形。3）无胆总管结石及胆囊结石嵌顿。4）无上腹开放性手术史。5）无严重的功能障碍性疾病。6）无精神异常。7）有强烈的保胆意向,拒绝切除胆囊[1]。

1.3 手术方法

选用美国Stroz公司生产的腹腔镜操作系统和德国Wolf公司生产的7305.001纤维胆道镜系统对这两组患者进行手术治疗。为辅助组21例患者采用腹腔镜辅助下胆道镜微创保胆取石(摘息肉)术进行治疗，为完全组15例患者采用完全腹腔镜下胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术进行治疗。进行腹腔镜辅助下胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术的方法是：1）对患者进行全身麻醉后，协助其取仰卧位。2）对患者进行常规的消毒、铺巾，在其脐部下方置入气腹针。3）为患者建立人工气腹，将气腹的压力控制在14 mmHg左右。4）将腹腔镜置入腹腔，并在腹腔镜的引导下对胆囊情况进行探查。在确定胆囊的大小和形态无异常后，在胆囊底部做一个1.0～1.5 cm大小的切口。5）从切口处吸出胆汁后，将胆道镜插入胆道，并观察胆囊黏膜的情况、胆囊结石(或息肉)的数量、大小及位置。6）逐个取出胆囊结石，摘除胆囊息肉，并对息肉进行冰冻切片检查，以确定其良恶性。如胆囊息肉为良性则继续进行手术，如胆囊息肉为恶性则转为开腹手术。7）探查胆囊内有无残留的结石（或息肉）。在确保胆囊管通畅后，将胆道镜退出。用3-0号的可吸收缝合线对胆囊切口进行缝合。8）对胆囊进行复位，然后用腹腔镜观察有无胆漏、术区出血及肝床损伤等情况。9）对术区进行冲洗，在创面上放置可吸收止血材料及防粘连材料，并留置引流管。进行完全腹腔镜下胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术的方法是：1）对患者进行全身麻醉后，协助其取仰卧位。2）对患者进行常规的消毒、铺巾，在其脐部下缘处置入一支10 mm的Trocar，在其剑突下置入一支5 mm的Trocar，在其右腋前线与肋弓下缘交点下方约1 cm处置入一支5 mm的Trocar，在其右腋前线与肋弓下缘交点下方约5 cm处置入一支10 mm的Trocar。3）用电刀在胆囊底部做一个1.0～1.5 cm大小的切口。从切口处吸出胆汁后，将胆道镜插入胆道，并观察胆囊黏膜的情况、胆囊结石(或息肉)的数量、大小及位置。4）取石(或取息肉)的方法与辅助组相同。5）仔细探查有无胆囊黏膜损伤、术区出血、胆囊内结石（或息肉）残留的情况。在确保胆囊管通畅后，将胆道镜退出。6）在腹腔镜的引导下，用EC-60型可吸收肽夹夹闭胆囊切口，然后用倒刺线对胆囊切口进行连续锁边缝合。7）观察有无胆漏、术区出血及肝床损伤等情况，然后对术区进行冲洗。8）在创面上放置可吸收止血材料及防粘连材料，并留置引流管。

1.4 统计学方法

使用SPSS16.0软件进行数据分析和处理。计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标的比较

两组患者手术的时间、术后住院的时间、术中的出血量和术后拔除腹腔引流管的时间等各项手术指标相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者各项手术指标的比较（±s）

表1 两组患者各项手术指标的比较（±s）

组别 手术的时间（min）术后拔除腹腔引流管的时间(d)辅助组（n=21）114.29±38.77.1±7.016.9±5.85.8±4.3完全组（n=15）100.67±26.96.1±2.617.3±4.64.9±1.5 P值0.2220.8560.9560.909术后住院的时间（d）术中的出血量(ml)

2.2 两组患者手术成功率的比较

这两组患者手术的成功率均为100%。两组患者手术的成功率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者的术后恢复情况

在术后，这两组患者中有1例患者发生了胆漏（占2.78%）。这1例发生胆漏的患者经穿刺置管引流术及肠外营养支持等治疗后痊愈出院。这两组患者均未发生腹腔感染、切口感染、肺部感染、胆囊出血、腹泻等术后并发症。在术后2～15个月期间，对这两组患者进行电话随访发现，其中有2例胆囊结石患者病情复发。

3 讨论

3.1 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术的可行性

胆囊结石及胆囊息肉均为临床上常见的胆囊良性病变。为了预防胆囊结石（或息肉）的复发及胆囊癌的发生，以往临床上常对胆囊结石（或息肉）患者进行腹腔镜胆囊切除术。而临床研究发现，胆囊不仅具有储存、浓缩和排泄胆汁的功能，还具有免疫功能。胆囊结石患者在接受胆囊切除后，仍有可能会发生肝内外胆管结石。进行微创保胆取石术既能保留胆囊的正常生理功能，又符合患者的心理需求。有研究证实[2-3]，实施微创保胆取石术对患者造成的创伤较小，患者手术的时间和住院的时间均较短，其胆道损伤及胆漏等情况的发生率较低。李明等[4]通过对接受腹腔镜保胆取石术治疗的32例患者的临床资料进行回顾性分析后发现，在术后10 d内，这些患者均痊愈出院，除1例患者出现胆漏外，其他患者均未发生术后并发症。对这些患者进行为期3～24个月的随访发现，其恢复情况良好。时纪成等[5]对56例接受手术治疗的胆囊结石患者进行临床研究发现，采用腹腔镜下保胆取石术进行治疗的患者其术后并发症的发生率低于采用传统胆囊切除术进行治疗的患者，其手术的时间和住院的时间均短于采用传统胆囊切除术进行治疗的患者。有学者指出，实施微创保胆取石术的过程中不需要对胆囊三角进行分离，从而避免了对胆管的损伤[6]。相关的临床Meta分析研究结果显示，微创保胆取石术治疗胆囊结石具有创伤小、患者术后恢复快、并发症的发生率低等优点[7]。

3.2 切除胆囊的危害

无论是进行传统胆囊切除术还是进行腹腔镜下胆囊切除术，都有可能对患者的机体造成以下损害：1）切除胆囊后，肝脏分泌的胆汁会直接进入肠道。因此，接受胆囊切除术的患者在术后易出现消化不良等症状。2）在胆汁直接进入肠道后，可能会导致肠道菌群的紊乱，进而可诱发肠道肿瘤[8]。3）可能会导致患者发生反流性食管炎。4）在切除胆囊的过程中容易损伤胆总管。有研究表明，接受腹腔镜下胆囊切除术的患者其胆总管的受损率高达0.19%[9]。5）可能会导致患者发生免疫力下降。6）切除胆囊后，胆汁流速降低。因此，接受胆囊切除术的患者在术后易发生胆总管结石。7）可能会导致患者发生胆囊切除后综合征。据统计，接受腹腔镜下胆囊切除术的患者其胆囊切除后综合征的发生率高达30%～50%[10]。

3.3 两种腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术的优缺点

腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术可分为以下两种类型：1）腹腔镜辅助下胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术。此术式具有操作简单、寻找胆囊容易、切口小等优点，但只适用于胆囊底部较长的患者。2）完全腹腔镜下胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术。此术式也具有寻找胆囊容易、切口小等优点，且适合于各种情况的胆囊结石(或息肉)患者。但是，进行完全腹腔镜下胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术的操作步骤较为复杂，对施术者缝合技术的要求较高，如缝合不严，患者可能会发生胆漏。

3.4 对接受腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术患者发生胆漏原因的分析

笔者结合自身的工作经验和相关的文献报道[11-12]将接受腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术患者发生胆漏的原因总结如下：1）胆囊壁的组织结构比较薄弱，在胆囊充盈时胆囊内压会明显增高，故胆囊切口容易发生胆漏[13]。2）胆囊切口缝合不当。

3.5 小结

在本次研究中，辅助组患者和完全组患者手术的成功率均为100%。两组患者手术的成功率、手术的时间、术后住院的时间、术中的出血量和术后拔除腹腔引流管的时间等各项手术指标相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后，这两组患者中有1例患者发生了胆漏（占2.78%）。这1例发生胆漏的患者经穿刺置管引流术及肠外营养支持等治疗后痊愈出院。这两组患者均未发生腹腔感染、切口感染、肺部感染、胆囊出血、腹泻等术后并发症。在术后2～15个月期间，对这两组患者进行电话随访发现，其中有2例胆囊结石患者病情复发。

综上所述，用完全腹腔镜下胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术和腹腔镜辅助下胆道镜微创保胆取石(或取息肉)术治疗胆囊结石(或息肉)均可取得良好的临床疗效。临床医生应根据患者的实际情况为其选择合适的治疗方法。

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2095-7629-（2017）16-0016-02

杨军，男，汉族，硕士学位，现为徐州医科大学附属医院普外科副主任医师，研究方向为普外科，Email：895211072@qq.com