刷检与活检在气管镜基础操作中应用顺序研究

江浩 陈石

刷检与活检在气管镜基础操作中应用顺序研究

江浩1陈石2

目的优化基本气管镜操作技术对于肺癌诊断非常重要，本研究评估了在支气管肺癌诊断中，经支气管镜活检和刷检的顺序，哪一个可以获得更高的诊断率。方法我们对支气管内可见的98例肺癌患者随机分为两组：一组先活检再刷检，一组先刷检再活检。并对两组不同顺序操作的诊断率进行了比较，并对两组肿瘤的病理和镜下表现也进行了比较。只有通过支气管镜下基本操作后得到组织学、细胞学确诊的患者才能入组。并排除了外压性改变没有管腔内表现、肺转移性肿瘤、不常见的肺癌类型。结果发现先刷检在活检组的诊断率比先活检再刷检的患者诊断率明显提高 (78.4%, 40/51 VS 38.3%, 18/47) (Plt;0.05) 。原因可能与先活检后黏膜出血影响刷检结果有关。结论支气管刷检作为支气管镜检查的基本手段在临床运用中十分重要，本研究中，先刷检再活检优于先活检再刷检的基本操作，得到临床推广。

气管镜；活检；刷检；肺癌；基本气管镜技术

肺癌是世界癌症相关死亡的主要原因，是目前最常见的恶性肿瘤之一。其发病率在多数国家有明显增高趋势[1]。尽管诊断分期和治疗不断的改进，肺癌的5年生存率仍然低(10-20%)，预后差，且许多患者确诊即晚期[2]。因此筛选和检测早期肺癌对提高生存率至关重要[3]。

支气管镜作为一项成熟的可以诊断评估肺部恶性肿瘤的技术早已在临床运用并发挥着重要作用。近年来，随着科技进步，各种定位技术已经在临床提高诊断的敏感性，包括径向探测支气管内超声(EBUS)和电磁导航技术都被结合到支气管镜技术中，带来很多诊疗突破[4-6]。但这些新技术仍有不完善的地方，以上这些方法可提高支气管镜对肺部肿瘤的诊断率，但其需要昂贵的仪器且手术费用高昂。普通气管镜下活检、刷检的基本操作仍是我们临床气管镜检查的常规操作。

但我们不知道在传统软式电子纤维支气管镜下对肺部肿瘤进行刷检和钳夹活检的先后顺序是否会影响诊断。我们对此进行了深入的研究，并根据肺癌的病理类型和可视化的镜下表现了亚组分析。

资料与方法

一、研究对象及分组

搜集了2015年10月至2017年1月第一次接受支气管镜检查拟诊支气管肺癌患者133例外。其中男76例、女57例，年龄40-87岁，平均年龄65.3岁。患者被随机分配到先刷检再活检(A)组和先活检再刷检(B)组。患者的病理如果为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，且有管腔内肿瘤或黏膜累及将被纳入研究。而如果病灶为腔外外压型、其他部位恶性肿瘤肺转移、罕见类型非小细胞肺癌(如腺样囊性癌)将被排除在研究分组之外。所有患者均签署知情同意，并经医院伦理委员会批准。

二、标本采集和气管镜流程

所有检查由同一名医生完成，检查前均详细询问患者病史，进行血常规、心电图、出凝血时间等常规检查，有口服抗凝药物、出凝血时间异常的患者先停用药物，治疗原发病，待出凝血时间正常后再行检查。监测血压，术前禁食12h，禁水4h，所有患者均采用Olympus BF260电子纤维支气管镜软镜进行检查操作。所有患者均局部麻醉(2%利多卡因)，采用支气管内膜活检钳(南京微创公司)和防污染取样刷(南京微创公司)，活检组织块固定在10%福尔马林中送检组织病理学检查。支气管镜刷检采样后，刷涂在4张玻片投入95%乙醇固定送检细胞学检查。

三、统计分析

使用SPSS 17.0软件对所有统计结果进行统计，计数资料采用卡方检验，当Plt;0.05提示差异具有统计学意义。

结 果

一、完成分组的患者基本情况

133名疑似肺癌患者接受支气管镜检查者随机分为先刷检再活检(A)组和先活检再刷检(B)组。最终98名患者入组后，35名患者被排除在外，分别为良性疾病(n=21)，转移性恶性肿瘤(n=12)，罕见的非小细胞肺癌组(n=2)。对最后入组的98例确诊患者进行分析，其中男性61例，女性37例，平均年龄61.6岁。其中先刷检再活检(A)组患者为51，先活检再刷检(B)组患者47。所有患者均可见支气管异常，确诊为其中外生性肿瘤64例(65.3%)， 黏膜浸润34(34.7%)。其中鳞状细胞癌39例，腺癌31例和小细胞肺癌28例。总体支气管肺癌诊断率： 48.3%。两个分组在年龄、性别、支气管镜下病灶形态或肿瘤类型无差异显著性，Pgt;0.05。(见表1)。

表1 先刷检再活检(A)组和先活检再刷检(B)组基本情况

二、先刷检再活检(A)组与先活检再刷检(B)组两组患者之间刷检诊断阳性率比较

A组、B组患者的刷检阳性率进行比较后发现，活检前刷检病灶阳性率要明显高于活检后刷检(78.4% VS 38.3%)。提示两个分组先进行刷检、再进行活检在提高阳性率以及支气管肺癌的诊断成功率方面的差异存在显著性，其中在支气管镜下表现腔内新生物的患者刷检诊断率也存在明显的差异，但是在支气管镜下表现为黏膜累及的患者刷检诊断率差异无显著性，Plt;0.05，(见表2)。

表2 先刷检再活检与先活检再刷检组之间刷检诊断阳性率差异

讨 论

优化基本的气管镜操作在肺癌诊断中的运用非常重要。在临床操作中，先刷检还是先活检一直存在争议。虽然文献复习中大多数的基本操作流程是先活检再刷检。同时既往的研究已经确定了几个影响支气管肺癌诊断率的因素，例如气管内肿瘤到隆突的距离，支气管内是否可见、支气管内肿瘤大小、生长位置等。但我们的研究发现刷检、活检的次序也可以影响诊断准确率。我们的临床研究表明，刷检联合活检可显著提高诊断率，但对于肺癌气管腔内肿瘤，先刷检再活检流程带来的诊断率要高于先活检再刷检。而对于肺癌支气管黏膜浸润的患者，先刷检和先活检的诊断流程带来的诊断率并没有明显差异。两种诊断流程的对肺癌的总体诊断率达到了48.3%，与文献报道基本一致[7-9]。

刷检、活检相结合可获得比单纯活检更高的诊断准确率，无论是否进行刷检是在活检术前或术后。研究中我们也发现这些结果与以前的研究结果一致，刷检联合钳夹活检是诊断管腔内可见的支气管肺癌更好和更经济的手段[10]。这可能与刷检增加了采样面积，提供除活检外更多的细胞检测作为常规钳夹活检的补充诊断有关。对于以支气管黏膜受累或者黏膜下浸润的患者，我们也更倾向于使用EBUS-TBNA的手段，可以更精确更直观更安全的取样，但是这样也增加了操作费用和病人的经济负担。

本研究发现，先刷检再活检的诊断成功率优于先活检再刷检。两个不同流程的差异主要可能是因为先刷检后活检可能受活检后出血的干预较少，可以有较多选择刷检的机会、角度和较好的视野。而先活检后再刷检，受限于活检后出血、视野受限，病人耐受程度以及较多出血的血液成分对于防污染取样刷的取样影响，造成了诊断成功率不如先刷检再活检。

同既往文献报道一样，我们也进行了可见的支气管肺癌镜下表现的亚组分析，分析中发现，在支气管新生物型肿瘤中，先刷检再活检的优势更加明显，而对于仅仅有黏膜累及/浸润的支气管肿瘤，刷检和活检的先后顺序并无差异。当然，这两种方法对于支气管肺癌病理类型检出率并无差异。在小细胞肺癌和非小细胞肺癌的患者身上，我们都得出了类似的结论。

我们认为合理解释本研究结论主要原因有：① 对于支气管腔内肿瘤，在活检之前，支气管肿瘤位置容易确定，可以观察大小质地，也很容易取样。但一旦进行了活检，随之带来的出血、镜头污染则需要镜下处理，并且会影响刷检取样，最终影响刷检的诊断率。而先进行刷检，支气管肿瘤结构未被破坏，少量出血容易处理，而且之后进行的是活检，取样时少量组织，受少量出血的血液成分以及其他细胞的干扰没有刷检那么强，也就解释了我们先刷检比先活检对支气管腔内肿瘤诊断率高的原因。② 对于黏膜受累或者黏膜下浸润的支气管肿瘤患者，进行刷检、活检的先后顺序并不能影响诊断率，因为此类患者先进行刷检或者先进行活检并不会影响组织、细胞的取样。

本研究中发现，先刷检再活检可能更节约操作时间。因为先刷检带来的少量出血及视野受限并不会给以钳取组织块为目的的活检带来不便，因而可以顺利完成活检。而先活检的患者，因为活检需要钳取组织块、表面黏膜，可能带来较多出血，所以需要花费较多时间清理镜下视野、止血，然后才能进行刷检。所以先刷检再活检可以节约操作时间。

目前的研究有了一定初步的结论，但仍然存在一些局限性。首先，样本量还不够大，只是进行了单中心研究还需要联合其他单位进行多中心的研究。最后我们记录的两组内不同支气管镜检查操作时间相差太大，不利于进行组间比较。但我们认为这是一次有意义的探索，有利于优化基本的气管镜操作，也有利于常规气管镜检查路径/标准/共识的制订。

结论 通过研究表明，先刷检在活检可以提高简单支气管镜的诊断率，优于先活检再刷检的气管镜操作，尤其对于支气管腔内型肺部肿瘤患者。同时先刷检再活检还会节约操作时间。值得临床推广。

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Afurtherdiscussiononbrushingandbiopsyorderinthebasictechniquesofbronchoscopy

JIANGHao,CHENShi.
DepartmentofEmergencyMedicine,theSecondAffiliatedHospitalofSoutheastUniversity,Nanjing,Jiangsu210003,China

ObjectiveTo discuss brushing and biopsy order in the basic techniques of bronchoscopy.MethodsA total of 98 patients with visible endobronchial tumors were prospectively and randomly enrolled in two groups: the pre-biopsy brushing group receiving twice brushing before biopsy, and the post-biopsy brushing group, only receiving twice brushing after biopsy. Diagnostic yield of brushing was compared before and after biopsy, and as well as for different tumor pathologies and bronchoscopic morphologies. Only patients with a definitive cytological or histological diagnosis of lung cancer based on bronchoscopy techniques were included. Patients were excluded if they had submucosal lesions, extrinsic compressions, pulmonary metastasis of extrapulmonary malignancies or uncommon non-small cell lung carcinoma (NSCLC).ResultsThe diagnostic yield for pre-biopsy brushing (78.4%, 40/51) was significantly higher than post-biopsy brushing within the same pre-biopsy brushing group (38.3%, 18/47) (Plt;0.05). The reason might be related to the effect of mucosal bleeding caused by bronchoscopy biopsy.ConclusionSupplementing bronchoscopic forceps biopsy with brushing improves diagnostic yield in lung cancer. In our cases, pre-biopsy brushing appears to be superior to post-biopsy brushing and it worth clinical promotion.

bronchoscopy; biopsy; brushing; lung cancer; basic bronchoscopy techniques

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.040

1.210003 江苏 南京，东南大学附属第二医院急诊科 2.210029 江苏 南京，南京中医药大学附属江苏省中医院呼吸科

2017-03-10]