226例异常子宫出血的临床病理分析

周福花 林树洪 范章连

226例异常子宫出血的临床病理分析

周福花1林树洪1范章连2

目的分析异常子宫出血的主要病因和病理组织分类，提高临床对异常子宫出血的认识。方法对2016年1—12月在我院就诊的异常子宫出血226例的患者临床资料进行回顾性分析。结果根据病理类型，226例中子宫内膜息肉 39 例（17．3%），子宫黏膜下肌瘤 7例（3．1%），非不典型子宫内膜增生27例（11．9%），不典型子宫内膜增生7例（3．1%），子宫内膜癌10例（4．4%），宫颈癌5例（2．2%）。191例绝经前病理中子宫内膜息肉比例最高35例（18．3%），子宫内膜增生27例（14．1%），子宫内膜癌4例（2．1%）；35例绝经后异常子宫出血的病例中子宫内膜增生7例（20．0%），子宫内膜癌6例（17．1%）。结论随着年龄的增长，子宫内膜癌变逐渐增多,积极寻找异常子宫出血的原因，早期发现并积极治疗子宫内膜异常增殖状态，可有效预防子宫内膜癌的发生。

异常子宫出血；临床病理；子宫内膜癌

异常子宫出血是女性最常见的问题之一，发生于各个年龄阶段的女性，导致异常子宫出血的原因错综复杂，国际妇产科联盟（FIGO）将异常子宫出血分为两大类，分别为“与子宫结构异常相关的出血”和“与子宫结构异常无关的出血”。目前，临床上最常用异常子宫出血的方法包括阴道彩超、诊断性刮宫和宫腔镜下子宫内膜活检。本文总结我院2016年因异常子宫出血就诊的患者，结合病理诊断，探讨异常子宫出血的原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1—12月，因子宫异常出血就诊本院的226例病例，所有病例均进行阴道彩超检查、分段诊刮术或宫腔镜下子宫内膜活检术，刮出组织均送病理活检。排除妊娠相关性疾病、节育环所致出血及外阴、阴道出血性疾病。年龄24～73岁。平均年龄（45.2±6.3）岁。将子宫内膜病理结果分为：（1）组织少，仅见坏死组织及粘液；（2）生理性子宫内膜，包括流血性子宫内膜、增殖期内膜、分泌期内膜、萎缩性内膜；（3）子宫内膜良性病变，包括伴炎症、内膜息肉和无子宫内膜不典型增生；（4）子宫内膜不典型增生；（5）子宫内膜恶性病变。由于子宫黏膜下肌瘤合并其他疾病行子宫切除术者，不纳入本文的分析。子宫内膜不典型增生，病理同时报局部癌变可能，追踪手术大病理结果是高分化腺癌的，归入恶性病变一类。子宫内膜采取的时间上，阴道流血持续不止的患者可随时诊刮，月经紊乱的患者于月经第一天行诊刮术，绝经后出血的患者一经发现，立即诊刮，子宫内膜息肉的患者于月经干净3～7天行宫腔镜检查，诊刮后病理结果与临床不符，且阴道流血持续不止的患者，随时行宫腔镜检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用（x-±s） 表示，计数资料用百分比表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者发病年龄分布情况

该组患者年龄分布以41～50岁居多，共122例，占54.0%（122/226）；其次是31～40岁48例，占21.2%（48/226）；51～60岁38例，占16.8%（38/226）；大于60岁10例，占4.4%(10/226）；小于30岁8例，占3.5%（8/226）（见表1）。其中绝经前191例，占84.5%（191/226）；绝经后35例，占15.5%（35/226），异常子宫出血多发生在绝经期前（见表2）。

2.2 不同的年龄子宫内膜病理诊断

41～50岁122例中，器质性病变40例（32.7%），以子宫内膜息肉发病率最高22例（55.0%）；功能性病变54例（44.3%），以子宫内膜增殖紊乱为常见22例（40.7%）；生理性子宫内膜28例（23.0%），以增殖期子宫内膜为常见12例（42.8%）。51～60岁38例中，器质性病变20例（52.6%），以子宫内膜癌发病率较高均为5例（25.0%）；功能性病变10例（26.3%），以非不典型子宫内膜增生为常见5例（50.0%）；生理性子宫内膜8例（40.0%）；以萎缩性子宫内膜及流血性子宫内膜为常见均为3例，各占37.5%。大于60岁组10例，器质性病变9例（90.0%），纤维素渗出、坏死组织及炎细胞3例（33.3%）；子宫内膜癌3例（33.3%）；无功能性子宫内膜，萎缩性内膜1例（10%）。31～40岁48例，器质性病变17例（35.4%），以子宫内膜息肉发病率最高12例（70.5%）；功能性病变17例（35.4%）；生理性子宫内膜14例（29.2%）。＜30岁8例，器质性病变仅2例（25.0%），子宫内膜息肉及CIN各1例；功能性病变2例（25.0%）；生理性子宫内膜4例（50.0%）。根据表2所示，绝经前191例中器质性病变63例（33.0%）；以子宫内膜息肉为最常见35例（55.6%）；功能性病变79例（41.4%）；生理性子宫内膜49例（25.6%）。绝经后35例中器质性病变25例（71.4%），以纤维素渗出及炎细胞为主有7例（28.0%）；恶性肿瘤（包括子宫内膜癌6例+宫颈癌2例）共8例，占32%；功能性非典型子宫内膜增生4例（11.4%）；生理性子宫内膜6例（17.1%）；其中萎缩性子宫内膜4例，占66.7%。

2.3 不同组织类型的分布

器质性病变88例，占38.9%（88/226）；功能性病变83例，占36.7%（83/226）；生理性子宫内膜55例，占24.3%（55/226）。

3 讨论

异常子宫出血是女性最常见的妇科问题之一，发病年龄以育龄期女性为主。文献报道异常子宫出血45～50岁发病人数最高（38.25%），其次是40～45岁（31.42%），55岁以后发病人数明显减少[1]。本研究显示异常子宫出血于绝经前发病率最高，占84.5%，并随着年龄的升高而增高，在41～50岁年龄组可达一半以上（53.9%），明显高于其他年龄段。50岁以后发病人数明显减少，并随着年龄增长逐渐减少，51～60岁占16.8%；大于60岁仅4.4%，说明临床上绝经过渡期女性异常子宫出血的发病率明显多于绝经后，这与文献报道结果相似[2]。这是由于绝经过渡期女性，卵巢功能逐渐衰退，卵巢对垂体分泌的促性腺激素的反应力低下，卵泡发育受到阻碍而不能排卵，从而导致子宫内膜长期受雌激素作用而无孕激素拮抗，发生不同程度的子宫内膜增生。

表1 异常子宫出血病理诊断与年龄关系

异常子宫出血的原因很多，既有器质性病变所致的异常子宫出血，亦有功能性异常子宫出血，主要的病变部位是子宫内膜病变，确诊有赖于子宫内膜病理检查结果。临床上常用的辅助检查方法有诊断性刮宫或宫腔镜下取子宫内膜组织送病理检查。诊断性刮宫术操作简单，在各级医院都可以开展，且费用低，但是诊刮术是盲视操作，易导致一些小的局部病灶遗漏，对子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等病变组织诊刮术亦难以取到病变组织，造成漏诊。而宫腔镜则是在直视宫腔内的情况下评估病变部位及范围，同时对可疑病变部位进行定位活检取材，对微小病灶的诊断具有明显的优势，但是宫腔镜检查是一项费用较高的侵入性操作，且手术风险较高，故对基层医院的开展有一定的局限性。为避免对异常子宫出血患者的检查和治疗出现过度与不足，结合术前阴道彩超结果，建议有下列情况时可考虑行宫腔镜检查：（1）阴道超声提示宫腔内局部异常回声，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等；（2）诊刮时获取的组织过少，不能满足病理诊断需要；（3）反复出现异常子宫出血而诊刮病理阴性，高度怀疑子宫内膜病变者[3]。本研究中有2例反复异常子宫出血而诊刮病理阴性，改行宫腔镜检查均提示子宫内膜息肉，病理诊断以宫腔镜检查后病理结果为最终诊断。本研究中子宫内膜息肉占17.3%（39/226）、非不典型子宫内膜增生占11.9%（27/226）、不典型子宫内膜增生3.1%（7/226）、子宫内膜癌占4.4%（10/226）、子宫内膜炎7.1%（16/226）、子宫内膜萎缩1.8%（4/226）。除子宫内膜病变外，一部分宫颈病变的患者亦可表现为异常子宫出血，本研究中宫颈病变占3.98%（9/226），宫颈良性病变（宫颈息肉、宫颈炎及宫颈上皮内瘤变）4例，宫颈癌5例。

有关资料报道随着年龄的增长，子宫内膜癌变有逐渐增多的趋势[4-5]。子宫内膜癌发病比例随着年龄的增长而不断增加，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女[6]。本研究中小于30岁组及31～40岁组子宫内膜癌发生比率均为0，41～50岁组发生率为1.6%（2/122），51～60岁组发生率为13.2%（5/38），大于61岁组发生率为30%。其中50岁以上子宫内膜癌发生率为80%（8/10）。由此说明年龄是子宫内膜发生癌变的主要危险因素。有报道表明子宫内膜恶性肿瘤及子宫内膜不典型增生的发生率与年龄呈正相关，随着年龄的增大，子宫内膜恶性肿瘤及不典型增生的发病风险有升高趋势[7-8]。因此，积极寻找异常子宫出血的原因，早期发现并积极治疗子宫内膜异常增殖状态，可有效预防子宫内膜癌的发生。对绝经后阴道流血的患者更应高度重视，常规行阴道超声检查，如提示宫腔内占位或子宫内膜厚度≥5 mm者应及时诊刮或宫腔镜检查，取内膜病理检查明确诊断。

表2 绝经前后异常子宫出血的病理诊断的比较

[1] 王丽君，胡晨，刘天娇，等． 366例围绝经期和绝经后异常子宫出血病理分析[J]． 中国计划生育和妇产科，2015，7（4）；40-42．

[2] 贾琳，孔北华． 子宫内膜癌的诊断[J]． 中国实用妇科与产科杂志，2011，27（11）；811-814．

[3] 马辉平，吕淑兰，周扬． 围绝经期异常子宫出血200例的临床与病理分析[J]． 中国妇幼健康研究，2013，24（1）；76-78．

[4] 谢幸，苟文丽． 妇产科学[M]． 8版． 北京：人民卫生出版社，2013：313．

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[7] 宋清玲，薛莎． 异常子宫出血临床与病理特点分析[J]． 中国医药导刊，2015，17（2）：121-122．

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Clinicopathological Analysis of 226 Cases With Abnormal Uterine Bleeding

ZHOU Fuhua1 LIN Shuhong1 FAN Zhanglian2 1 Obstetrics and Gynecology Department, Sanming Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Sanming Fujian 365001, China; 2 Pathology Department

ObjectiveTo analyze the main causes of abnormal uterine bleeding and the classification of pathological tissues, and to improve the clinical understanding of abnormal uterine bleeding.MethodsThe clinical data of 226 patients with abnormal uterine bleeding from January to December 2016 were retrospectively analyzed.ResultsAccording to the pathological type, there were 39 cases (17.3%) of endometrial polyps in 226 cases, 7 cases (3.1%) of uterine submucous myoma, 27 cases (11.9%)of atypical endometrial hyperplasia, atypical uterus membrane hyperplasia in 7 cases (3.1%), endometrial cancer in 10 cases (4.4%), cervical cancer in 5 cases (2.2%). There were 35 cases (18.3%) of endometrial hyperplasia,27 cases (14.1%) of endometrial hyperplasia, 4 cases (2.1%) of endometrial carcinoma, 35 cases of postmenopausal abnormal uterine bleeding There were 7 cases (20.0%) of endometrial hyperplasia and 6 cases (17.1%)of endometrial carcinoma.ConclusionWith the increase of age, the endometrial cancer gradually increased, and actively looking for abnormal uterine bleeding causes, early detection and active treatment of abnormal endometrial proliferation, can effectively prevent the occurrence of endometrial cancer.

abnormal uterine bleeding; clinical pathology; endometrial cancer

R36

A

1674-9316（2017）25-0113-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．059

1福建中医药大学附属三明市中西医结合医院妇产科，福建 三明 365001；2病理科