床旁高频彩色多普勒超声在低出生体重早产儿上肢PICC导管尖端定位中的应用▲

黄向红 罗 丽

(广西壮族自治区人民医院超声科,南宁市 530021)

床旁高频彩色多普勒超声在低出生体重早产儿上肢PICC导管尖端定位中的应用▲

黄向红 罗 丽

(广西壮族自治区人民医院超声科,南宁市 530021)

目的探讨床旁高频彩色多普勒超声在新生儿重症监护病房低出生体重早产儿上肢PICC导管尖端定位中的作用。方法33例低出生体重早产儿，分别行床旁X线胸片及高频彩色多普勒超声检查，观察导管尖端的位置。对于异位入右心房或对侧无名静脉的PICC导管，应用超声测量尖端与左右无名静脉汇合处的距离，或尖端到上腔静脉与右心房连接处的距离，计算需退管的长度。结果33例患儿中，超声清晰显示导管尖端者30例(90.90%)，X线摄片清晰显示导管尖端者17例(51.51%)，两组比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。异位入右心房及对侧锁骨下静脉的病例，均在超声指导下退管至理想位置，退管成功率100%。结论高频彩色多普勒超声是PICC导管尖端安全简捷的定位方法之一。

早产儿 ；静脉穿刺术； 彩色多普勒超声； 放射摄影术

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)广泛使用的技术。导管尖端异位是PICC不可避免的并发症之一，其发生率为6.23%～34.5%[1-2]。目前，国内许多综合医院在PICC置管后主要采用床旁X线进行导管尖端定位。但是，单纯使用X线摄像技术评估新生儿PICC导管尖端是不准确的，国外已经有应用超声心动图确定低出生体重儿PICC导管尖端是否到达心脏的报道[3]。国内对早产儿PICC导管尖端超声定位的研究报道较少[4-6]，高频彩色多普勒超声如何对PICC导管尖端全程定位的方法尚未见报道。本研究运用床旁高频彩色多普勒超声对早产低出生体重儿PICC导管尖端进行定位，方法简便可行，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月至8月在院新生儿重症监护室住院的低出生体重早产儿33例，患儿均已行PICC置管术，男21例，女11例，体重 (1 308.01±187.33)g，胎龄(30.99±1.69)周。置管穿刺部位：右侧上肢贵要静脉19例，左侧上肢贵要静脉9例，正中静脉5例。穿刺时间为出生后5～7 d。导管在患儿监护人签署知情同意书后放置。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用迈瑞公司生产的M7 Expert便携式彩色多普勒超声诊断仪，探头频率12 Mhz;床边X线摄片机采用广西南宁一举医疗电子有限公司生产的YJM035R-A移动式高频X射线机。

1.2.2 操作方法 由具有新生儿PICC穿刺资质的护师先执行置管操作，随后行床边X线摄片，然后在24 h内由不知道X线结果的超声医师对PICC导管尖端进行超声定位。

1.2.3 超声定位的方法

1.2.3.1 体位 患儿取仰卧位，上肢外展姿势，颈后垫枕，头后仰。充分暴露颈前部，并偏向检查侧的对侧。

1.2.3.2 检查步骤 首先显示无名静脉管腔，借助无名静脉，寻找上腔静脉以及上腔静脉与右心房连接处，观察PICC导管是否位于上述管腔。以左右无名静脉汇合处以及上腔静脉与右心房连接处作为定位标记，观察导管尖端的位置。对于异位入右心房或对侧无名静脉的PICC导管，测量尖端与左右无名静脉汇合处的距离，或尖端到上腔静脉与右心房连接处的距离，计算退管的长度。如若在上述静脉内未见导管显示，则按照锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉的体表解剖位置扫查，观察导管尖端所在的位置。

1.2.3.3 无名静脉及上腔静脉与右心房连接处的显示方法 参照儿童超声心动图检查的胸骨上窝短轴切面及右侧胸骨旁矢状切面[7]，首先将探头置于胸骨上窝，示标指向3点钟位置，显示主动脉弓的短轴切面，主动脉弓的上方即为无名静脉长轴，右侧是上腔静脉冠状切面长轴。将探头置于右侧胸骨旁的第二、三肋间，示标指向12点钟位置，可清楚显示上腔静脉，然后将探头向下移动便可显示上腔静脉与右心房连接处(见图1)。

图1 右侧胸骨旁矢状切面，显示上腔静脉、下腔静脉汇入右心房。红色箭头所指：上腔静脉；白色箭头所指：右心房 ；黄色箭头所指：下腔静脉。

1.3 观察内容 观察导管尖端的位置，分别记录超声组及X线组清晰显示导管尖端的例数。对于异位入右心房或对侧无名静脉的PICC导管，应用超声测量尖端与左右无名静脉汇合处的距离，或尖端到上腔静脉与右心房连接处的距离，在超声引导下退管至理想位置。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对超声及X线清晰显示导管尖端的差异行组间比较，采用卡方检验，以Plt;0.05表示差异有统计学意义。对于异位入右心房或对侧无名静脉的PICC导管，计算在超声引导下退管至理想位置的百分比。

2 结 果

33例患儿中，超声清晰显示导管尖端者30例(90.90%)，床旁X线摄片清晰显示导管尖端者17例(51.51%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=12.490，Plt;0.001)。其中超声显示管尖位于右心房的5例，进入右心房的导管长度(管尖到上腔静脉与右心房连接处的距离)5～27 mm；1例导管穿过右心房，管尖到达下腔静脉汇入右心房处(见图2)；位于上腔静脉6例(见图3)；管尖位于锁骨下静脉及同侧无名静脉14例(见图4)；管尖延伸至对侧无名静脉4例(见图5)。2例超声无法显示管尖，1例X线显示导管在锁骨中段下返折，超声误判为管尖位于锁骨下静脉内。对于导管进入右心房的6例患儿以及4例异位到对侧无名静脉的患儿，在超声的实时监测下退出导管到理想位置，一次性退管成功率为100%。

图2 右侧胸骨旁矢状切面：显示尖端穿过右心房到达下腔静脉汇入右心房处的PICC导管(SVC:上腔静脉；IVC:下腔静脉；RA:右心房；2个“+”号之间为PICC导管)

图3 右侧胸骨旁矢状切面 ：显示尖端位于上腔静脉中下1/3处的PICC导管(SVC:上腔静脉；白色箭头：PICC导管)

图4 胸骨上窝短轴切面：显示位于右侧无名静脉内的PICC导管(白色箭头：PICC导管；黄色箭头：右侧无名静脉；红色箭头：主动脉弓短轴 )

图5 胸骨上窝短轴切面：显示导管尖端越过左右无名静脉汇合处到达左无名静脉的PICC导管(白色箭头所指为PICC导管，红色箭头所指为左右无名静脉汇合处，黄色箭头所指为主动脉弓短轴)

3 讨 论

PICC导管可以为NICU危重新生儿提供持续、通畅、理想的静脉通道。美国静脉输液护理学会(INS)推荐[8]PICC头端的最佳位置应该位于患者上腔静脉中下1/3，不在此位置即为异位。正确的导管尖端位置是保证PICC完成治疗的条件之一,导管尖端应尽量送入上腔静脉,这样导管留置时间较长,并发症较少[9]。新生儿使用中心静脉导管的致命性并发症是心包填塞,Darling等[10]认为如果导管尖端位于右心房,会增加心包填塞的危险性。

目前在NICU，观察导管尖端位置通常依靠床旁X线胸部摄片。临床上定位PICC导管通常采用前肋、后肋和椎体作为影像学标记，以导管头端位于第5～6胸椎为正确位置[11]。X线摄片有辐射性，而且不能显示血管。椎体、后肋位置靠后，PICC导管位置靠前，PICC导管末端可因X线中心线变化而投影在椎体、后肋的不同位置[12]。PICC导管管径较细，直径为1.9Fr,一旦导管与椎体、肋骨等重叠，则较难清晰显示导管尖端。本组33例PICC置管患儿，X线能显示导管尖端者17例(51.51%)。在X线片上腔静脉边缘或上腔静脉与右心房交界处的界限并不清楚。在本组导管置入过长进入右心房的6例患儿中，X线有5例显示导管位于4～5胸椎，末端不清；仅有1例显示管尖位于第7椎体下缘，临床据此判断导管进入右心房。因此,胸部 X线定位导管尖端位置往往是不精确的。 Jain等[3]报道，X线判断PICC导管异位的敏感性为64%，特异性为55%。

近年来，国内外已有运用超声心动图判断导管位置以减少导管异位入右心房概率的报道[3，13]。但超声心动图只能对PICC导管是否进入右心房进行判断，无法了解PICC在贵要静脉、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉中的位置，对于导管未进入右心房的，还要加做X线胸部摄片才能判断PICC导管尖端位置，无法避免放射性损害。由于所有肋骨的远端终生为肋软骨，出生后每个胸骨段出现1～2个骨化中心，而早产儿骨化中心更少[14]。超声有良好的穿透性，可直观、准确地定位导管末端在上腔静脉的位置。本组病例使用12 Mhz的高频探头，可以显示PICC从置入端直到其导管末端在上述静脉血管或右心房中的位置，全程为PICC定位，操作简便，图像显示清晰。本组33例患儿中，超声清晰显示导管尖端者30例，占90.90%，优于床旁X线组。本研究结果与Ohki等[15]的研究相近，其应用超声观察57例婴儿PICC导管，发现有48例可以直观地显示导管尖端，超声显示率为87%。

利用超声可实时显示的优势，不仅可以帮助临床对PICC导管尖端进行定位，对于异位到右心房以及异位到对侧无名静脉的PICC导管，还能测量导管进入右心房的长度以及导管越过左右无名静脉汇合处的长度，指导临床进行及时地调整。本组6例异位到右心房，4例异位到对侧无名静脉的患儿，在超声的实时监测下退管，成功率达100%，减少了导管异位的并发症，避免了调整导管后二次X线摄片对早产儿的放射性损伤。

本组有2例超声未能显示清楚管尖，患儿均为呼吸窘迫综合征，前后肺超声见密集B线，呈“弥漫性白肺”样表现，影响了PICC导管在上腔静脉中的显示。 另1例X线显示PICC导管在腋下折返，超声误判管尖位于锁骨下静脉。腋静脉主要收集头静脉及贵要静脉的血液回流，还有其他的一些细小分支血管，PICC导管在此处出现折返时，导管进入管腔细小的血管，狭小的管腔影响了血管壁与导管壁的分辨，而腋下区和锁骨下区无椎体的影响，故X线对于PICC导管在这两个区折返的显示率高于高频超声。

综上所述，高频彩色多普勒超声能够直观地全程显示PICC导管，判断导管尖端位置，帮助临床及时调整管尖异位，操作简便，有助于减少X线对早产儿的伤害，是NICU内PICC导管尖端安全简捷的定位方法之一，值得推广。

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TheroleofhighfrequencycolordopplerultrasonographytopositionPICCcathetertipsinlowbirthweightprematures

HUANGXianghong,LUOLi

(DepartmentofUltrasound,People′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion，Nanning，Guangxi530021,China)

ObjectiveTo explore the role of high frequency color doppler ultrasonography to position the PICC catheter tips in the upper limb of low birth weight prematures in NICU.Methods33 cases of low birth weight prematures were performed by the bedside chest X-ray and high frequency color doppler ultrasonography to observe the position of the catheter tip . Applying ultrasonic to measure the distance between the tip and the unknown venous confluence, or the distance from the tip to where the superior vena cava joints to th right atrium for whose PICC catheter ectopic in unknown vein or the right atrium , and that′s the length for the catheter tips were back up.ResultsIn the 33 cases,ultrasound clearly showed catheter tips of 30 patients (90.90%), X-ray radiography displayed catheter tips of 17 cases (51.51%),was statistically significant between the two groups (chi-square =12.490,P=12.490). The patients who were in the right atrium and the subclavicular vein were all retreated to the ideal position under the guidance of ultrasonographic, and the success rate was 100%.Conclusionhigh frequency color doppler ultrasonography is one of the safe and easy methods to locate PICC catheter.

Premature; Venous puncture; Color doppler ultrasound; Radiography

广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目(编号：S201646)

R 540.4+5

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.15

2017-06-22

2017-08-19)