泻火平肝汤对急性脑出血患者血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α 的影响*

米秀娟 陶文强 李陈渝 冷 静 孙 科 闫俊峰 陈 静 李金容 冉 丽 蓝晓芳 陈 倩 唐 军

（重庆市中医院，重庆 400021）

泻火平肝汤对急性脑出血患者血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α 的影响*

米秀娟 陶文强 李陈渝 冷 静 孙 科 闫俊峰 陈 静 李金容 冉 丽 蓝晓芳 陈 倩 唐 军△

（重庆市中医院，重庆 400021）

目的观察泻火平肝汤对急性脑出血患者血清D-二聚体（D-D）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、神经源烯醇化酶（NSE）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的影响。方法选取脑出血患者60例为研究对象，按入院顺序编号，分配选取的随机数字，并对随机数字进行处理，分为对照组和观察组各30例。对照组给予西医常规综合治疗，观察组给予西医常规治疗上加服泻心平肝汤。观察治疗前、治疗7 d、治疗14 d D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α、血肿体积、神经功能缺损评分（NIHSS）情况，并评价临床疗效。结果治疗前两组D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α、血肿体积、NIHSS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 治疗 7 d及 14 d，两组 D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平较治疗前显著下降（P<0.05），治疗14 d，血肿体积大小、NIHSS评分也较治疗前明显降低（P<0.05），且观察组在各时间点上述指标较对照组降低更明显（P<0.05）。观察组总有效率90.00%，显著高于对照组的76.66%（P<0.05）。结论泻火平肝汤能降低脑出血患者D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平，提高治疗疗效。

急性脑出血 泻火平肝汤 D-二聚体 超敏C反应蛋白 神经源烯醇化酶 肿瘤坏死因子-α

脑出血是急危重症，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点。本研究认为出血性中风的病位在心，而非在肝，五行系统中应属火的异常，而非是风。火之异常，表现为太过与不及。太过则宣通过度，脑血管破裂发为脑出血；认为心火的太过是出血性中风的总病机，而非肝风。在前期个案报道中以此立法遣方，疗效显著［1］。本研究旨在通过观察脑出血患者临床NIHSS评分、血清 D-二聚体（D-D）、超敏 C反应蛋白（hs-CRP）、神经源烯醇化酶（NSE）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量的动态变化，探讨泻火平肝汤治疗急性脑出血的疗效及作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参见《中国脑血管病防治指南（试行版）》［2］；中医中风病诊断标准参见《中药新药临床研究指导原则》［3］。辨证属于心火暴亢伴肝风内动：往往具有突发起病、偏瘫失语、神昏谵语、躁扰不宁、心烦易怒、声高气粗或口唇干红、面红目赤或气促口臭、发热、便秘溲赤、舌红苔黄、脉滑数。纳入标准：符合出血性中风病急性期中西医诊断标准；均有保守治疗指征，无需手术治疗；发病时间≤24 h。排除标准：蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血、出血性梗死、脑肿瘤所致出血者；有脑疝形成者；有外科手术指征；合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病患者；妊娠或哺乳期妇女，对本药物成分过敏者。

1.2 临床资料 选取2015年6月至2017年5月重庆市中医院脑病科收治的发病24 h内的脑出血患者60例为研究对象，按入院顺序编号，分配选取的随机数字，并对随机数字进行处理，分为对照组和观察组各30例。对照组男性17例，女性13例；年龄（67.15±10.85）岁；发病时间（8.52 ±4.73）h；出血量（16.92 ±6.48）mL；出血部位为基底节出血23例，丘脑出血5例，小脑出血2例；合并高血压28例，糖尿病19例。观察组男性 18 例，女性 12 例；年龄（64.37±8.94）岁；发病时间（11.26± 6.23）h；出血量（17.53±6.65）mL；出血部位为基底节出血25例，丘脑出血4例，小脑出血1例；合并高血压26例，糖尿病16例。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、发病时间、出血量及出血部位、合并症等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均给予降颅内压、止血、营养神经、对症、预防感染等常规综合治疗，合并高血压及糖尿病者进行降压、降糖等治疗。对照组患者在西医常规综合治疗基础上给予加服泻火平肝汤：黄连10 g，黄芩 15 g，大黄 10 g，牛膝 30 g，水牛角 30 g，夏枯草30 g，白芍20 g，甘草5 g。方药按照统一处方由药剂科统一制制成口服制剂，每次20 mL，每日3次。疗程为14 d。

1.4 观察指标 1）血肿体积及神经功能缺损（NIHSS）评分。血肿体积于治疗前和治疗后14 d后采用头颅CT扫描测定，参照多田氏公式 （V＝π/6×长×宽×层面数）测量具体容积。NIHSS量表包括11项目15个向度，各个向度内评分有3～5个等级，评分0～42分，评分越高代表神经功能受损越严重［4］。2）实验室指标。发病24 h内、治疗7 d、治疗14 d留取静脉血测定D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平：血标本放入无菌EDTA试管中，在20℃、3000 r/min离心2 min，储存在-70℃环境中待检。均采用酶联免疫吸附试验（ELISA）分析，试剂盒购于美国RB生物科技有限公司，操作严格按试剂盒说明进行。结果分别以mg/L（D-D、hs-CRP）、ng/mL（NSE）、pg/mL（TNF-α）表示。

1.5 疗效标准 根据NIHSS评分进行疗效评定［5］。痊愈：NIHSS评分较治疗前减少＞90%。显著进步：NIHSS评分较治疗前减少＞45%且≤90%。进步：NIHSS评分较治疗前减少＞17%且≤45%。无效：NIHSS评分较治疗前减少≤17%。总有效率＝（痊愈+显著进步+进步）／总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量数据以（±s）表示，先行正态性和方差齐性检验，计量资料两组样本均数比较采用t检验分析，多组计量资料样本均数比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血清 D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平比较 见表1。治疗7 d及14 d，两组血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α 水平均明显改善 （P<0.05），观察组改善程度均优于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平比较（±s）

表1 两组治疗前后血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，△P＜0.05。 下同。

D-D（mg/L）hs-CRP（mg/L）NSE（ng/L）TNF-α（pg/L）1.67±0.62 21.53±1.96 5.45±0.68 21.34±3.20 0.82±0.43*△ 7.34±0.64*△ 9.32±0.79*△ 30.56±4.41△0.58±0.31*△ 1.52±0.09*△ 4.63±0.56*△ 17.55±2.98△对照组 治疗前 1.71±0.68 20.42±1.85 6.62±0.73 20.88±3.01（n＝30）治疗 7 d 1.12±0.56*15.76±0.98* 14.75±0.89*35.64±4.83治疗 14d 0.97±0.47* 4.31±0.27* 7.82±0.63*24.32±3.37组 别 时间观察组 治疗前（n＝30）治疗 7 d治疗14d

2.2 两组治疗前后血肿体积及NIHSS评分比较 见表2。两组治疗后较治疗前血肿体积、NIHSS评分均下降（P<0.05），且观察组较对照组变化更为明显（P<0.05）。

表2 两组治疗前后血肿体积及NIHSS评分比较（±s）

表2 两组治疗前后血肿体积及NIHSS评分比较（±s）

组 别 时 间 血肿体积（mL） NIHSS评分（分）观察组 治疗前 17.53±6.65 9.80±3.94（n＝30） 治疗后 6.63±4.22*△ 4.17±3.13*△对照组 治疗前 16.90±6.85 9.96±3.69（n＝30） 治疗后 9.13±4.73* 5.97±3.07*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。结果示观察组临床疗效显著优于对照组（P<0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

脑出血属于中医中风范畴。全国中风病科研协作组通过大量临床资料分析，认为中风病是在气血阴阳亏虚基础上，风、火、痰、瘀等多种因素作用，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑发生［6］。而我们通过长期的临床观察，认为出血性中风的病位应该在心，而非在肝，五行系统中应该属火的异常，而非是风。火之太过则宣通过度，脑血管破裂发为脑出血；心火太过是出血性中风的总病机，而非肝风。在治则中应以清泻心火为本，这类患者平素往往急躁易怒，“气有余便是火”，肝气上逆可化火生风，风助火势，风火相煽，故而又柔肝、平肝、敛肝以治其标。自创泻火平肝汤清泄心火，平息肝风。方由黄连、黄芩、大黄、牛膝、水牛角、夏枯草、白芍、甘草组成。该方取前人精华，以三黄泻心火为君，直折火势，治其本；芍药甘草汤柔肝合夏枯草、菊花平肝为臣，治其标；水牛角清热凉血为佐，牛膝引血下行为使。全方放弃以前方剂中重镇滋腻之品。

现代药理研究提示，黄连有降血脂、降血糖、抗血小板聚集等药理作用，能改善神经损伤［7］，具有一定抗小鼠脑缺血缺氧作用［8］，对大鼠有显著而稳定的降压作用［9］。黄芩具有抗炎和自由基的消除作用，还能够保护心脑血管、免疫系统［10］。大黄能使血液黏度下降，从而增强微循环，达到活血的目的［11］；降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白及过氧化脂质水平；主要作用于大肠泻下，基本不妨碍小肠对营养成分的吸收［12］。水牛角对大鼠均有明显的镇静作用，可明显降低大鼠毛细血管通透性，但其缩短凝血时间，增加血小板数［13］。牛膝能降低大鼠血清总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇，显著提升高密度脂蛋白胆固醇；对糖尿病大鼠降糖效果良好［14］。夏枯草能改善糖尿病小鼠糖耐量、增加肝糖原合成作用［15］；稳定病态下的家兔血压［16］。白芍具有镇痛、镇静、抗惊厥作用；抑制炎症局部致炎因子；具有降低红细胞压积，全血高切黏度和低切黏度，抑制血小板聚集的作用，从而改善血液流变性；降低自由基及提高耐缺氧作用［17］。甘草具有抗自由基，减少人血浆中胆固醇和三酰甘油的含量；减轻大鼠再灌注损伤；具有抗血栓形成及减小血栓体积；增强鼠的学习和记忆能力［18］。同时，上述药物均有一定程度抗炎，调节免疫作用。综合诸味药物药理来看，可能具有降压，抗自由基，减轻免疫损伤，降脂降糖，改善血流等作用。

脑出血后继发性脑损伤的病理生理机制极为复杂，其中有多种细胞因子参与、相互影响，又有着各自独特的作用。D-D纤溶系统激活过程中水解交联蛋白时产生的一种纤维蛋白水解产物，是特异性的高凝及纤溶过程标记物，脑出血后脑细胞局部损害及出血-凝血-纤溶等变化，可引起D-D升高［19］。脑出血后血肿内和血肿周围存在明显的炎症反应，多种细胞因子和黏附分子显著表达和补体系统激活［20］。hs-CRP是灵敏的炎症反应标志物，研究发现出血性脑血管病发生时，由于机体的免疫损伤、刺激机体分泌大量细胞因子，可以引起 hs-CRP含量的增高［21］。 TNF-α 是一种具有广泛生物学效应的细胞因子，参与机体免疫应答和炎症反应［22］。TNF-α在脑出血的病理生理机制中有重要的作用，参与神经细胞的凋亡、血脑屏障的破坏、脑水肿、局部脑血流下降以及炎症反应等继发性脑损伤［23］。NSE主要存在于大脑神经元和神经内分泌细胞的胞浆中，当神经元损伤时，神经元细胞膜完整性破坏，NSE从细胞内漏到细胞外进入细胞间隙并可跨过血脑屏障进入血管内从而进入外周循环，致血液NSE水平升高，因此NSE是神经元损害的标志酶。本研究显示，泻火平肝汤可以在一定程度上降低脑出血患者血清D-D含量，表明其可以改善患者的纤维蛋白溶解功能。同时还发现泻火平肝汤可以降低脑出血后NSE含量，表明具有一定的神经保护作用，还可降低hs-CRP及TNF-α含量，表明保护机制可能与减少TNF-α合成和（或）释放，干预TNF-α所致炎症反应等病理、生理环节有关。

综合上述，急性期脑出血患者加用泻火平肝汤治疗可减少血肿体积，降低凝血活性因子、炎性反应因子及神经元损伤标志物的表达，促进神经功能改善，说明泻火平肝汤治疗急性脑出血具有一定的有效性。但是本组研究样本量较少，机制研究探讨不深入，因此还需要更多大样本前瞻性研究对泻火平肝汤应用于急性期脑出血的价值做深入探讨。

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The Observation of Xiehuo Pinggan Decoction on Acute Intracerebral Hemorrhage

MI Xiujuan，TAO Wenqiang，LI Chenyu，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of Xiehuo Pinggan Decoction on acute intracerebral hemorrhage.Methods：60 patients with intracerebral hemorrhage（ICH），as the research objects，according to admission order，were randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each.The control group were given conventional Western medicine comprehensive treatment，while the observation group were given conventional Western medicine treatment and Xiehuo Pinggan Decoction.The neurological deficit scores （NIHSS），the daily living ability scale （Barthel index），the volume of hematoma and the changes of TCM symptom scores were observed before and after treatment，and the clinical efficacy and safety were evaluated.Results：Before treatment，there were no statistically significant differences in NIHSS score，Barthel index，hematoma volume and TCM symptom score between the 2 groups （P>0.05）.After treatment，the NIHSS score，hematoma volume and TCM symptom score of the 2 groups were significantly lower than before treatment （P<0.05），and the observation group decreased more significantly （P<0.05）；after treatment，the Barthel index of the 2 groups were improved （P<0.05），and compared with the control group，the daily life ability of the observation group was improved more significantly （P<0.05）.Compared with the control group，the effective rate of the observation group was better than that of the control group in clinical efficacy and symptoms of traditional Chinese Medicine（P<0.05）.There was no serious adverse reaction in the course of treatment.Conclusion：Xiehuo Pinggan Decoction combined with Western medicine routine treatment on cerebral hemorrhage has high clinical value in imaging objective index，curative effect，symptom improvement，neurological impairment and activity score of daily living.

Acute Intracerebral Hemorrhage；Xiehuo Pinggan Decoction；D-D；hs-CRP；NSE；TNF-α

R743.34

A

1004-745X（2017）11-1915-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.010

重庆市基本科研业务费计划项目（cstc2015jbky330025005）

△通信作者（电子邮箱：40621694@qq.com）

2017-07-04）