肾上腺糖皮质激素和益赛普治疗老年类风湿关节炎的效果比较

张秋漪 刘 毅

(四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

肾上腺糖皮质激素和益赛普治疗老年类风湿关节炎的效果比较

张秋漪 刘 毅

(四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

目的对比分析益赛普和肾上腺糖皮质激素治疗老年类风湿关节炎(RA)的效果。方法将92例老年RA患者作为研究对象，并按照1∶1比例随机分为观察组与对照组。对照组采用基础药物与肾上腺糖皮质激素治疗，观察组采用基础药物与益赛普治疗。于治疗前、治疗后12 w观察两组血细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、28关节疾病活动(DAS28)评分、关节压痛数(TJC)、关节肿胀数(SJC)，不良反应发生情况。结果治疗前，两组ESR、CRP、抗CCP抗体、RF水平、TJC、SJC及DAS28评分对比无统计学差异(Pgt;0.05)；治疗12 w后，两组上述指标均显著降低(Plt;0.01)；观察组ESR、RF、抗CCP抗体水平、TJC、SJC及DAS28评分较对照组降低更明显(Plt;0.01)；CRP两组无统计学差异(Pgt;0.05)；与对照组(13.0%)比较，观察组不良反应发生率(2.2%)明显减低(Plt;0.05)。结论老年RA患者采用益赛普治疗可改善实验室指标，安全性高。

肾上腺糖皮质激素；益赛普；类风湿关节炎

类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，主要表现为外周近端关节滑膜的非特异性炎症，发病缓慢，为双侧对称性关节受累，具有进行性与侵蚀性〔1,2〕。发病年龄无局限性，女性多发于男性，但老年RA患者性别差异不大。老年人自身免疫力下降，易发感染，RA发病率较高。由于RA发病机制不明确，病变具有反复性与持续性，治疗药物的选择需谨慎。本研究对比分析肾上腺糖皮质激素和益赛普治疗老年RA的临床效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取四川大学华西临床医学院风湿免疫科2010年9月至2013年12月收治的老年RA患者92例，均符合1987年美国风湿病协会(ACR)的诊断标准〔3〕，病情活动，且经医院伦理委员会批准。所有患者及其家属了解研究目的、方法及潜在风险，自愿参与本研究。排除：①感染患者；②充血性心力衰竭患者；③糖尿病、脏器功能不全患者；④恶性肿瘤患者；⑤败血症、活动性结核病患者；⑥对研究药物过敏患者；⑦已参与其他研究者。采用计算机PEMS3.0软件包按照1∶1比例将研究对象随机分为观察组和对照组。观察组男21例，女25例，年龄60～75〔平均(67±2.7)〕岁，病程1～11〔平均(7±2.4)〕年；对照组男22例，女24例，年龄60～76〔平均(66±2.8)〕岁，病程1～12〔平均(7±2.5)〕年。两组临床资料均保持同质性(Pgt;0.05)。

1.2治疗方法 ①观察组采用基础药物与益赛普联合治疗：甲氨蝶呤(齐鲁制药有限公司，国药准字：H37021280)15 mg/次，1次/w，硫酸羟氯喹(上海中西制药有限公司，国药准字：H19990263)200 mg/次，2次/d，温开水送服；益赛普(上海中信国健药业股份有限公司，国药准字：S20050058)25 mg/次，2次/w，皮下注射，疗程为12 w；②对照组采用基础药物与肾上腺糖皮质激素联合治疗：甲氨蝶呤(15 mg/次，1次/w)、硫酸羟氯喹(200 mg/次，2次/d)、泼尼松(5 mg/次，2次/d)，温开水送服，疗程为12 w。

1.3观察指标 ①于治疗前、治疗后12 w观察两组血细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、类风湿因子(RF)。②28关节疾病活动(DAS28)评分、关节压痛数(TJC)、关节肿胀数(SJC)；③不良反应发生情况。DAS28评分计算公式参照文献〔4〕，DAS28评分gt;5.1说明RA疾病活动，lt;3.2 说明疾病活动性低，lt;2.6表示疾病缓解。③VAS评估：制作长度为10 cm的标尺，两端数值分别为0(无痛)、10(剧痛)。让患者根据自我感觉在尺子上做标记，以示疼痛程度。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组实验室指标比较 治疗前，两组ESR、CRP、抗CCP抗体、RF无统计学差异(Pgt;0.05)；治疗后12 w，两组上述各指标水平均显著降低(观察组：t=22.016，t=14.544，t=22.554，t=18.266，均Plt;0.01；对照组：t=19.458，t=25.701，t=21.581，t=20.145，均Plt;0.01)；观察组治疗后ESR、抗CCP抗体、RF水平显著低于对照组(Plt;0.01)；观察组治疗后CRP与对照组无统计学差异(Pgt;0.05)。见表1。

2.2两组DAS28评分、TJC、SJC比较 治疗前两组DAS28评分、TJC、SJC对比无统计学差异(Pgt;0.05)；治疗后12 w，两组DAS28评分、TJC、SJC均显著降低(观察组：t=30.897，t=11.427，t=11.338，均Plt;0.05；对照组：t=26.920，t=6.564，t=7.622，均Plt;0.05)，且观察组与对照组比较存在显著差异(均Plt;0.05)。见表2。

表1 两组实验指标比较

与本组治疗前比较：1)Plt;0.01

表2 两组DAS28评分、TJC、SJC比较

与本组治疗前比较：1)Plt;0.05

2.3两组不良反应比较 疗程内，观察组不良反应发生率为2.2%(1/46)，主要表现为注射部位疼痛；对照组不良反应发生率为13.0%(6/46)，主要表现为白细胞减少4.3%(2/46)、肝损伤6.5%(3/46)、呕吐/腹痛2.2%(1/46)。观察组不良反应率较对照组明显减少(χ2=3.866，P=0.049)

3 讨 论

近年来，老年RA的发病率呈上升趋势，临床常起病隐匿，累及近端大小关节，如双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肩关节、膝关节等，可伴有乏力、发热、体重下降等全身症状〔5，6〕。研究显示，RA的患病率为0.34%，老年RA占RA的30%～40%〔7〕。临床多认为RA与遗传因素、感染因素、环境因素、性激素等有密切关系，但目前尚无定论。目前西医多采用免疫抑制剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物进行长期治疗，但此种治疗方法易引起肝功能损伤和胃肠道反应，而老年RA患者各项生理功能呈退行性改变，耐受差，持续性用药存在一定难度，由于病情往往迁延反复，最终导致不可逆的病理改变，甚至致残。老年RA基本治疗原则为控制病情发展，提高治疗效果，减少副作用，改善预后。

肾上腺糖皮质激素属甾体类化合物，具有抗炎、免疫抑制及抗休克作用，但其副作用较大，主要表现为感染、痤疮、向心性肥胖、肝功能损伤、呕吐/腹痛、骨质疏松等。有临床试验证实〔8〕，肾上腺糖皮质激素的不良反应情况明显，可临时或者短期应用于RA治疗。小剂量肾上腺糖皮质激素可延缓RA的骨质破坏〔9〕。益赛普属于生物制剂，主要成分为重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子(TNF)受体-抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc)，对TNF-α和细胞表面受体结合的阻断具有特异性，可在短时间内减轻炎症，抑制和延缓RA对关节的侵袭，且安全性高〔10〕。有文献报道〔11〕，单用益赛普RA治疗有效率可达到65%，而与中药联合治疗，其有效率为91.11%〔12〕，且实验室指标结果(ESR、CRP、RF)与本文一致，但其文章未对抗CCP抗体进行研究，无法印证本文研究结果。RF主要是IgM类抗体，在RA中阳性率gt;60%，其与骨质破坏有关，且预后不良，主要出现在RA患者血清中。研究显示，ESR水平可间接反映急性期蛋白浓度的变化〔13〕。ESR水平与RA具有密切相关性，初步可认为高于正常值则预示病情活跃和复发，正常时病情好转或处于非活动状态，且益赛普可显著改变RA的活动状态〔14〕。抗CCP抗体对老年RA患者具有较高的特异性，对病情的活动情况具有提示性。RF与抗CCP抗体在RA的诊断中具有重要作用，虽未作为临床上检测疾病活动程度的评价指标，但具有参考价值，因此，本文对其水平变化进行研究，初步认为其可以作为RA治疗效果的一个判定标准，但由于本次研究属于单中心研究，有局限性，尚需多中心研究以及其他学者研究证实。为确保本次研究的科学性，文章对治疗前后患者的DAS28评分、TJC、SJC数进行研究。DAS28评分是一种协助治疗的指标，兼具科学性和实用性，可以对RA的治疗进行效果评价。本文同时对TJC、SJC进行研究，与DAS28评价指标起协同作用。有研究报道〔15，16〕，CRP水平与RA患者的病变活动呈正相关。本研究显示采用益赛普治疗老年RA可改善实验室指标，抑制病情发展，减少不良反应率，但由于费用较高，可根据患者家庭经济情况选择性用药。

1李 萍.老年类风湿关节炎患者生活质量及相关因素的调查研究〔J〕.中华风湿病学杂志,2010;14(10):694-7.

2张 芳,宋冬云.老年类风湿关节炎45例临床特点〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(7):1504-5.

3肖卫国.美国风湿病协会2012年类风湿关节炎治疗推荐意见解读〔J〕.中国实用内科杂志,2013;33(1):38-41.

4中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南〔J〕.中华风湿病学杂志,2010;14(4):265-70.

5Tasliyurt T,Kisacik B,Kaya SU,etal.The frequency of antibodies against cyclic citrullinated peptides and rheumatoid factor in healthy population:a field study of rheumatoid arthritis from Northern Turkey〔J〕.Rheumatol Int,2012;4(2):319-23.

6周彩云,唐今扬.房定亚治疗类风湿关节炎经验〔J〕.中医杂志,2010；51(10):877-8.

7杨 敏,周润华,李宝贞,等.甲氨蝶呤联合雷公藤多苷治疗老年类风湿关节炎〔J〕.中国实验方剂学杂志,2013;19(17):300-4.

8赵晓丹.来氟米特与甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效及安全性〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(21):252-3.

9李丹丹，陆进明.糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用进展〔J〕.中国临床药理学与治疗学，2012;17(1):116-20.

10李修英,金苓莉,张新华.益赛普治疗老年类风湿性关节炎的效果观察〔J〕.中国现代医生,2013;51(35):40-1.

11Tackmann R,Schuetz G,Hamm B,etal.Quality of the reporting of diagnostic accuracy studies:STARD(Standards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies)〔J〕.Rofo,2010;182(8):655-9.

12魏 巍,刘葵葵.中药联合益赛普治疗老年类风湿关节炎的临床观察〔J〕.中华中医药学刊,2013;31(4):939-41.

13朱芳晓，周润华，石宇红，等.正清风痛宁联合甲氨蝶呤治疗老年类风湿关节炎的临床研究〔J〕.现代预防医学，2013;40(15):2944-6.

14罗孟兰.C 反应蛋白、红细胞沉降率及血清免疫球蛋白检测对类风湿性关节炎患者的临床价值〔J〕.临床和实验医学杂志，2012;11(19):1568-9.

15杨珂珂，徐玉梅，郑 洁，等.抗 CCP 抗体对老年起病类风湿关节炎诊断及预后评估的临床价值〔J〕.现代生物医学进展，2014;14(13):2480-3.

16Majithia V，Geraci SA.Rheumatoid arthritis：diagnosis and management〔J〕.Am J Med，2007;120(11)：936-9.

〔2016-07-19修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R69

A

1005-9202(2017)21-5401-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.082

刘 毅(1961-)，男，博士，教授，主任医师，博士生导师，主要从事自身免疫性疾病发病机制研究。

张秋漪(1991-)，女，博士，主要从事自身免疫性疾病发病机制研究。