药物涂层球囊对老年患者下肢动脉粥样硬化闭塞症支架内再狭窄的疗效

孙灿龙 杜建时 韩冬梅

(吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林 长春 130033)

药物涂层球囊对老年患者下肢动脉粥样硬化闭塞症支架内再狭窄的疗效

孙灿龙 杜建时 韩冬梅

(吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林 长春 130033)

目的探究老年下肢动脉粥样硬化闭塞症中股浅动脉支架内再狭窄行药物球囊治疗后效果。方法28例(28条肢体)股浅动脉支架后再狭窄患者中狭窄19例，闭塞9例。根据临床治疗方式分为普通球囊血管成形术14例(A组)和药物涂层球囊血管成形术14例(B组)。结果28例均手术成功，手术时间60～100 min，术中均未出现相关并发症。术后数字化减影血管造影术(DSA)显示靶血管形态及通畅性均良好。术后给予常规用药，住院1 w，出院后常规双抗用药；均获得随访3～12个月。术后6个月通畅率A组78.60%(11/14)、B组100.00%(14/14)；12个月通畅率A组64.30%(9/14)、B组85.70%(12/14)；两组差异显著(Plt;0.05)。术后无截肢或死亡病例。结论对于股浅动脉支架内再狭窄患者行药物涂层球囊治疗较普通球囊血管成形术的近中期通畅率有显著提高。

股浅动脉；药物涂层球囊；支架内再狭窄；通畅率

随着腔内治疗经验不断积累，微创的腔内治疗已成为外周动脉疾病优先选择的方法之一〔1〕。腔内球囊扩张+镍钛裸支架植入近期疗效显著，但1年内的再狭窄率高达20%～40%〔2～5〕，腔内术后的支架内再狭窄(ISR)是影响预后的关键因素〔6〕。药物涂层球囊(DCB)在治疗冠脉ISR中避免了多层支架覆盖的弊端，也增加了以后再行腔内干预的灵活性，同时显著提高了远期通畅率〔7〕，但在治疗老年下肢动脉粥样硬化闭塞症(ASO)腔内治疗后ISR应用上仍处于探索阶段。本研究旨在评估DCB治疗股浅动(SFA)ISR的近中期通畅率及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年9月至2016年7月吉林大学中日联谊医院28例(28条肢体)SFA支架植入术后再狭窄患者，狭窄19例，闭塞9例，靶血管病变均为SFA ISR，病变平均长度(240±115)mm。根据患者血管条件及个人意愿，分为普通球囊血管成形术组(A组)14例(14条下肢)，男9例，女5例，年龄65～87岁，平均(75.6±7.6)岁。术后未戒烟6例，高血压10例，2型糖尿病4例，高脂血症9例。患肢踝肱指数(ABI)为0～0.66，平均(0.31±0.15)。DCB血管成形术组(B组)14例(14条下肢)，男10例，女4例，年龄66～85岁，平均(76.5±8.1)岁。术后未戒烟4例，高血压10例，2型糖尿病4例，高脂血症8例。ABI为0～0.63，平均(0.33±0.16)。两组年龄、性别、血压、血脂、血糖、Rutherford分级、ABI及靶血管病变长度均无统计学差异(Pgt;0.05)。

1.2治疗方法 患者术前均口服阿司匹林(100 mg/d)、立普妥(20 mg/d)及氢氯吡格雷片(75 mg/d)双抗治疗。手术均采用局部麻醉，经皮穿刺对侧股动脉，植入8F动脉鞘，导丝、导管配合进入对侧股动脉后，交换送入翻山鞘。术中肝素化(普通肝素负荷剂量80 U/kg，之后每小时追加1 000 U)；导管、导丝配合通过靶血管后，先用直径较小的普通球囊(Cordis，Medtronic，美国)行预扩张〔球囊直径与腔内支架内径比(0.8～0.9∶1)；预扩张压力8～10个大气压，时间30～60 s〕，之后A组采用与原支架内径相同的普通球囊扩张(扩张压力10～12个大气压，时间2～3 min)。B组DCB(orchid，先瑞达，中国，表面涂层药物为紫杉醇，3 μg/mm2) 扩张(扩张压力10～12个大气压，时间2～3 min)。再次造影可见血流通畅，血管形态良好，未见明显的血管回缩及支架断裂，远端流出道血流通畅性良好未见血栓或斑块脱落导致的动脉栓塞。术后均给予低分子肝素钠1支/次，2次/d皮下注射，前列地尔注射液10 μg/次,2次/d静点，疗程3 d，出院后口服阿司匹林(100 mg/d)及氢氯吡格雷片(75 mg/d)。两组双抗治疗6个月，单抗2年；均口服立普妥20 mg/d，每3 w复查肝功血脂，在肝功正常情况下，降低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达到目标值1.8 mmol/L，对于难治性高血脂LDL-C降幅至少达到术前50%。严格戒烟、积极控制血压、血糖。

1.3术后随访和终点事件 术后患者如有不适可随时行电话或微信咨询。随访项目：①临床指标：Rutherford分级、ABI变化。②影像学指标：分别于术后6个月、1年行下肢CT血管造影(CTA)；将靶血管术后管腔直径与随访6个月、1年再次重建时靶血管最小直径(MLD)的差值定义为靶血管的晚期官腔丢失(LLL)；靶血管的再狭窄定义为狭窄程度≥50%。以术后1年为随访终点。终点事件为随访期间患者的保肢率及生存率。

1.4统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行χ2、秩和、t检验。

2 结 果

2.1手术及术后结果 两组手术均顺利完成，A组平均使用球囊2个(预扩球囊和同直径球囊各1个)，平均扩张压力(10.5±0.8)个大气压，平均扩张时间(148±27)s；B组平均使用球囊为预扩的普通球囊1个，同直径DCB(1.7±0.8)个，平均扩张压力(10.8±0.7)个大气压，平均扩张时间(151±26)s。两组术中平均扩张压力及扩张时间无统计学差异(Pgt;0.05)。术后5例患侧小腿肿胀、疼痛(A组2例；B组3例)，均给予利尿剂，出院前上述症状均消失。

2.2随访结果 均随访3～12个月。两组术前Rutherford分级及ABI均无统计学差异。术后3 d Rutherford分级无统计学差异。术后6、12个月A组Rutherford分级3、4级明显多于B组，见表1。术后6、12个月A组ABI明显低于B组(Plt;0.05)，见表2。

表1 两组术前、术后Rutherford分级(n,n=14)

与B组比较：1)Plt;0.05

表2 两组术前及术后患肢ABI比较

2.3术后两组随访期间靶血管LLL和通畅率比较 术后6个月A组LLL〔(1.42±1.11)mm〕明显大于B组〔(0.45±0.31)mm〕(Plt;0.05)；通畅率为A组78.60%，B组100.00%，两组差异显著(Plt;0.05)。术后12个月A组LLL〔(3.82±2.51)mm〕明显大于B组〔(1.66±1.43)mm〕(Plt;0.05)，通畅率A组为64.30%，B组85.70%，两组差异显著(Plt;0.05)。

2.4终点事件 随访期间两组均未出现截肢、死亡等严重不良事件。

3 讨 论

ASO SFA受累的概率较高，虽然经皮血管腔内成形术(PTA)在治疗远离关节处的SFA疾病方面疗效较为显著〔8，9〕，但其带来的后期ISR也较为严重。因此降低ISR已成为目前腔内治疗研究的热点、重点。前期研究结果显示，术后再狭窄的最主要因素就是内膜增生，因此越来越多的学者努力在腔内治疗的靶血管区域加入抗增殖性药物，以抑制内膜增生〔10〕。

紫杉醇作为一种肿瘤化疗药物，有明显的抗细胞增生作用，这一点在细胞学与动物实验中已得到证实〔11〕，同时该药物具有疏水性，不易溶入血液，通过DCB扩张后，紫杉醇在动脉内膜表面的浓度最大，并在动脉壁上呈梯度扩散〔12，13〕，从而增加抗内膜增生的效果。本研究中DCB血管成形术通畅率优于Stabile等〔14〕前瞻性研究报道的92.1%。治疗ISR再次植入支架是一种治疗方法，目前主要植入支架有：镍钛自膨支架，覆膜支架及药物洗脱支架。Al Shammeri等〔15〕应用覆膜支架治疗股腘动脉ISR及Leopardi等〔16〕应用紫杉醇洗脱支架股腘动脉ISR的相关研究证明这两种支架治疗下肢动脉ISR有显著优势。但由于经济及耗材引进的局限性未加入本次研究。二次植入镍钛自膨支架后，由于支架间的相互作用，可能会加速血管内膜很快出现再次狭窄，同时其近中期疗效与PTA相当〔17〕，本研究中术中造影未见支架断裂，所以均为二次植入镍钛自膨支架。另外在术中造影未见明显血管回缩，且血管显影形态较好，因此未加入支架内斑块切除术作为对照比较。综上，对于老年ASO SFA ISR患者行DCB治疗较普通球囊血管成形术术后的近中期通畅率有显著提高。但本研究存在自身局限性，如：样本量少，病变血管仅为SFA，DCB厂家单一，随访时间不长。

1Malas MB，Enwerem N，Qazi U，etal.Comparison of surgical bypass with angioplasty and stenting of superficial femoral artery disease〔J〕.J Vasc Surg，2014；59(1)：129-35.

2Krankenberg H，Schlüter M，Steinkamp HJ，etal.Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length：the femoral artery stenting trial(FAST)〔J〕.J Vasc Surg，2007；116(3)：285-92.

3Bosiers M，Deloose K，Callaert J，etal.Results of the Protégé EverFlex 200-mm-long nitinol stent (ev3) in TASC C and D femoropopliteal lesions〔J〕.J Vasc Surg，2011；54(4)：1042-50.

4Schillinger M，Sabeti S，Loewe C，etal.Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery〔J〕.J Vasc Surg，2006；354(18)：1879-88.

5Laird JR，Katzen BT，Scheinert D，etal.Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery：twelve-month results from the RESILIENT randomized trial〔J〕.Circ Cardiovasc Interv，2010；3(3)：267-76.

6Thukkani AK，Kinlay S.Endovascular intervention for peripheral artery disease〔J〕.Circ Res，2015；116(9)：1599-613.

7Nijhoff F，Stella PR，Troost MS，etal.Comparative assessment of the antirestenotic efficacy of two paclitaxel drug-eluting balloons with different coatings in the treatment of in-stent restenosis〔J〕.Clin Res Cardiol，2015；105(5)：401-11.

8Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，etal.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCⅡ)〔J〕.J Vasc Surg，2007；33(1)：S5-S67.

9Capek P，Mclean GK，Berkowitz HD.Femoropopliteal angioplasty.Factors influencing long-term success〔J〕.Circulation，1991；83(83)：70-80.

10Ng VG，Mena C，Pietras C，etal.Local delivery of paclitaxel in the treatment of peripheral arterial disease〔J〕.Europ J Clin Investig，2015；45(3)：333-45.

11Scheller B，Speck U，Abramjuk C，etal.Paclitaxel balloon coating，a novel method for prevention and therapy of restenosis〔J〕.Circulation，2004；110(7)：810-14.

12Lovich MA，Creel C，Hong K，etal.Carrier proteins determine local pharmacokinetics and arterial distribution of paclitaxel〔J〕.J Pharm Sci，2001；90(9)：1324-35.

13Speck U，Scheller B，Abramjuk C，etal.Inhibition of restenosis in stented porcine coronary arteries：uptake of paclitaxel from angiographic contrast media〔J〕.Investig Radiol，2004；39(3)：182-6.

14Stabile E，Virga V，Salemme L，etal.Drug-eluting balloon for treatment of superficial femoral artery in-stent restenosis〔J〕.J Am Coll Cardiol，2012；60(18)：1739-42.

15Al Shammeri SO，Bitar F，Ghitelman J，etal.Viabahn for femoropopliteal in-stent restenosis〔J〕.Ann Saudi Med，2012；32(6)：572-82.

16Leopardi M，Houbballah R，Becquemin JP.Effectiveness of Zilver PTX eluting stent in TASC C/D lesions and restenosis〔J〕.J Cardiovasc Surg，2014；55(2)：229-34.

17李 杨，郭建明，谷涌泉.股腘动脉支架内再狭窄的腔内治疗研究进展〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2016；18(8)：873-5.

〔2017-08-17修回〕

(编辑 苑云杰)

R654.4

A

1005-9202(2017)21-5375-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.072

韩冬梅(1978-)，女，主管护师，主要从事围术期护理研究。

孙灿龙(1990-)，男，硕士，主要从事下肢动脉硬化闭塞症研究。