中西医结合改良Ilizarov术对下肢感染性骨缺损和肢体短缩的临床疗效

毛 文 郑一舟 李 唯 张明焕

(武汉市第三医院骨科，湖北 武汉 430070)

中西医结合改良Ilizarov术对下肢感染性骨缺损和肢体短缩的临床疗效

毛 文 郑一舟 李 唯 张明焕

(武汉市第三医院骨科，湖北 武汉 430070)

目的探讨中西医结合改良Ilizarov术对下肢感染性骨缺损(LEIBD)和肢体短缩的临床疗效。方法40例LEIBD患者按照不同疗法分为两组，采用西药结合改良Ilizarov术为对照组18例，在对照组的基础上辅助中医治疗患者22例为中药组。分析两组疗法对骨缺损和肢体短缩的临床疗效。结果经过4～6 w抗感染治疗，随访6～18个月，患者炎症都治愈。10例股骨患者在术后9例两下肢均衡发展等长，可负重行走。30例胫骨患者28例两下肢等长，两下肢短缩0.5 cm，较满意。中药组治疗率高于对照组，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)，愈合期显著低于对照组(Plt;0.05)，同时手术次数也相对较少。9例股骨患者在术后髋关节功能均正常，7例表现僵硬，3例可以屈伸，其中中药组正常率高于对照组，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)；30例胫骨患者28例膝关节功能正常，2例轻度屈伸受限，其中中药组正常率高于对照组(Plt;0.05)；3例踝关节融合，15例踝关节功能正常，1例部分屈伸障碍，其中中药组正常率高于对照组，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)。中药组钉眼异常、轴向偏移、多发性关节挛缩症及松动均低于对照组，并发症率低。结论采用中西医结合改良Ilizarov术对LEIBD和肢体短缩的临床疗效突出，骨愈合率高，并发症少。

Ilizarov；下肢感染性骨缺损；肢体短缩

1 资料与方法

1.2.2截骨时间选择 依据患位感染情况在控制的情况，病灶较小，行一期短缩术(如图1B)。若病灶感染严重，先行清创切除感染部位(如图1C)，3 w以后再行截骨。

1.2.3穿针方法 在依照股骨与胫骨8个层面，在安全通道实施，避免参考通道。在C型臂下，穿过骨质全层并固定，避免肌肉与血管丰富区，再半针入骨并穿透测骨皮质约2 mm。

1.2.4骨段延长处理方法 在截骨2 w后，在骨折段截骨延长，每日延长约0.5 mm，操作过程中注意新生骨的连续性，并截骨端穿针，利用滑行措施使骨段向缺损端延长，直至两端紧密接触。采用Ilizarov延长位等待新骨增加，可比目标延长长度多5～10 mm，若新股迟缓可采用动力压迫等待其骨质化，如图1D所示。此外，使用油纱条覆盖创面，术后换药，接着置放外固定器。骨干截骨是不裸露骨干经皮小切口截骨，先穿针加固采用线锯截骨并固定近端。

A为病灶切除，B为短缩规定，C为感染控制后，补充固定环，D为等待骨延长，并待股皮质化图1 短缩延长术示意图

1.2.5新生骨观察 通过X线影像观察新生骨的表现，尤其是质量不佳的萎缩性成骨，主要由于外伤、术中创伤及血运较差导致。对萎缩性成骨降低其延长速度，若新生骨仍延迟，则可再次截骨并延缓延长，也可行骨髓注入。若患肢负重不足，延长其皮质化。于肢体短缺者，应用骨段加压延长法，采用Ilizarov环形外固定器，延长器上配备延长装置，而无肢体短缩可采用骨段滑移法，在中间滑移骨段固定滑移延长器可行构型上滑动。

1.2.6拆除外固定器 依据X线影像观察新生骨骨质化情况，若影像显示正侧位有3个以上位置形成骨质化，则可拆除。Ilizarov环形外固定器先可放松螺母，待患者负重完全，无疼痛等症状可将外固定架移除。

1.2.7术后处理 术后使用抗生素治疗5 d，护理钉道消毒。1 w后创口敞开后，采用中药换药，敞开使用中药换药。中药主要成分为龟甲、丹参、芒硝、红花、鹿角胶、桃仁、天花粉等。加快炎症的消除。创面皮肤碘伏纱布填充，每日换药。术后患者若无并发症，采用75 %的酒精自行消毒。若患位无明显疼痛，可进行早期伸曲锻炼。

1.3观察指标 依据中医病症诊断疗效标准〔5〕，治愈：骨质愈合，对线良好，疼痛、肿胀消失，畸形矫正，肢体功能基本正常。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1患者感染治疗状况 经4～6 w抗感染治疗，随访6～18个月，两组患者炎症都治愈。

2.2患者术后疗效情况对比 骨缺损长度2～12 cm，经滑移平均延长9 cm，骨缺损都愈合，延长成骨良好，没有出现补充植骨患者。骨断端与延长区为一期骨性愈合。10例股骨患者在术后9例两下肢均衡发展等长，可负重行走。30例胫骨患者28例两下肢等长，两下肢短缩0.5 cm，较满意。中药组治疗率〔20例(90.91%)〕高于对照组〔15例(83.33%)〕,但差异无统计学意义(Pgt;0.05)，愈合期〔(8.3±4.3)个月〕显著低于对照组〔(11.3±3.8)个月;t=2.1854，P=0.035 1)〕。

2.3术后关节功能恢复情况 感染者随着新生骨对接良好，炎症治愈，创面逐渐缩小并自愈。10例股骨患者9例在术后髋关节功能均正常，7例表现僵硬，3例可以屈伸，其中中药组正常率(100.00%)高于对照组(75.00%)，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)；30例胫骨患者28例膝关节功能正常，2例轻度屈伸受限，其中中药组正常率(100.00%)高于对照组(85.71 %，χ2=5.215 4，P=0.022 4)；1例踝关节融合，16例踝关节功能正常，1例部分屈伸障碍，其中中药组正常率(90.00%)高于对照组(87.50%)，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

2.4患者术后并发症情况 中药组出现1例钉孔表现钉眼异常，而对照组出现3例，均经对症治疗后炎症消失。中药组在股延长中没有出现轴向偏移、多发性关节挛缩症、松动，而对照组分别出现2、1、1例，经外固定架调整后最终矫正。

3 讨 论

虽然下肢感染性发病率低，但感染性骨缺损多已经发生了混合性感染，骨损感染范围较大，大部分骨损外露，容易形成软组织在脓液中长时间浸泡诱发水肿等并发症，导致治疗困难〔6〕。目前采用Ilizarov术对该病的疗效有了较大改变，不仅可以完全清除感染病灶，也可以修复皮肤软组织、修正骨不连及均衡肢体长度同步进行，可以取得较好效果，也减少手术次数〔7〕。此外，其避免了感染后骨缺损造成的不完全骨清创问题，也无需进行皮瓣肌术去修复缺损的皮肤软组织。而且改良Ilizarov术不仅可以有效解决病灶切除后的骨缺损及感染性骨不连，甚至肢体短缺难题，也可以无需进行骨移植术而得到与正常骨功能一样的骨组织〔8〕。改良Ilizarov术的支架固定与骨延长术可以清除患位感染，治疗骨不连，同时进一步修复软组织缺损，并解决肢体短缺实现均衡肢体长度同步进行功能。目前对于骨缺损预后康复治疗多采用常规的西药治疗，但其一般会延长骨愈合时间，一定程度上影响患者患位的正常功能。

依照中医骨缺损修复病理，早期过程为软组织损伤，局部出血是血肿形成期，属“血瘀气滞”〔9〕。丹参、桃仁、红花等活血化瘀中药促进血流微循环加速并增加血管通透性，快速清除血凝块并加强代谢功能，有效改善骨折位局部血液循环。芒硝可辅助去腐生肌，配以天花粉加强消肿、止痛功效〔10〕。桃仁、红花均有活血化瘀效果，互用后可增强祛瘀之效，可散血去滞兼理血中壅。丹参性微寒，味苦，凉血活血、消肿祛瘀之效，改善骨缺损愈合初期的血循环，清除氧自由基，提高NO活性，加速患位组织修复与新生骨再生，最终较少愈合的时间〔11〕。

本研究结果也表明，感染者随着新生骨对接良好，炎症治愈，创面逐渐缩小并自愈。在骨痂改造期，骨折已愈合，但气血亏损、筋骨痿软，治疗以“补”为主，选择强壮筋骨药物，如龟甲、鹿角胶等，促进骨钙化，加速新骨快速完成爬行替代阶段。而单一采用常规的西药，只能降低其抗感染能力，对骨损恢复无作用〔12〕。改良Ilizarov术的关节挛缩矫正器不仅缓解关节周围痉挛组织，同时满足张力-应力法则完成牵拉成骨、再生功能外，也归因于丹参、桃仁、红花等活血化瘀功效，去腐生肌的芒硝与消肿、止痛的天花粉辅助，以及龟甲、鹿角胶等促进骨钙化，快速修复骨损并促进新生骨的代谢〔13，14〕。采用中西医结合改良Ilizarov术对LEIBD和肢体短缩的临床疗效突出，骨愈合率高，并发症少。

1赵志明，舒衡生，刘玉民，等.Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗小腿中部大段骨合并软组织缺损效果观察〔J〕.山东医药，2016；56(32)：64-6.

2顾三军，韩庆海，韩义连，等.带锁髓内钉结合Ilizarov外固定器治疗股骨短缩畸形的效果〔J〕.广东医学，2015；36(10)：1520-2.

3中国中西医结合学会骨伤科分会外固定工作委员会.中国中西医结合学会骨伤科分会外固定工作委员会第一次学术大会征文通知〔J〕.中国矫形外科杂志，2015；23(15)：1436；1440.

4Morasiewicz P，Filipiak J，Krysztoforski K，etal.Biomechanical aspects of lower limb torsional deformation correction with the ilizarov external fixator〔J〕.Ann Biomed Eng，2014；42(3)：613-8.

5殷照阳，殷 建，孙 晓，等.Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨感染性骨缺损合并软组织缺损〔J〕.重庆医学，2015；44(29)：4108-11.

6Lin KC，Tarng YW，Yang KC.Successful management of a massive bone defect of the distal femur and limb shortening in two stages〔J〕.Kaohsi J Med Sci，2014；30(3)：163-4.

7蒋守海，董长红，周立国，等.应用Ilizarov技术修复胫骨长段骨髓炎骨缺损36例〔J〕.中国矫形外科杂志，2014；22(18)：1699-702.

8王 林，吴学建，王顺利，等.Ilizarov技术治疗原发性骨肿瘤保肢术后感染的疗效评价〔J〕.中国修复重建外科杂志，2016；30(12)：1452-6.

9Eralp L，Bilen FE，Rozbruch SR，etal.External fixation reconstruction of the residual problems of benign bone tumours〔J〕.Strategies Trauma Limb Reconstr，2016；11(1)：37-49.

10王书亮，许庆家，朱 磊.Ilizarov外固定技术在胫骨感染性骨不连治疗中的应用〔J〕.山东医药，2016；56(11)：84-5.

11王景双，胡思斌，马 杰，等.Ilizarov技术改善骨搬运中轴向偏移的临床研究〔J〕.中国修复重建外科杂志，2016；30(05)：546-50.

12王兴义.Ilizarov技术一期短缩延长术治疗感染性大段骨缺损〔J〕.中国矫形外科杂志，2015；23(3)：229-34.

13Morasiewicz P，Morasiewicz L，Stępniewski M，etal.Results and biomechanical consideration of treatment of congenital lower limb shortening and deformity using the Ilizarov method〔J〕.Acta Bioeng Biomech，2014；16(1)：133-40.

14朱艳风，潘子杰，崔 翔，等.Ilizarov牵张成骨技术治疗前臂感染性骨缺损疗效观察〔J〕.中国修复重建外科杂志，2016;30(12)：1457-61.

〔2017-03-22修回〕

(编辑 袁左鸣)

R68

A

1005-9202(2017)21-5373-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.071

下肢感染性骨缺损(LEIBD)临床上发病率低但治疗难度较大的一类〔1〕。LEIBD病灶去除后，填补骨缺损位是各大医疗机构面临的最大难题。早前多采用自体骨移植方法，也会导致供骨位的骨缺损，同时额外复杂的外科术也增加次术的难度〔2〕。骨科Ilizarov技术通过实施外固定支架，借助精密调控下，给予患位组织一定牵拉力作用而有效促使骨与软组织形成复合组织加速生长修复，最终达到根本性地改变此病的疗效〔3〕。目前对于术后抗感染及治疗多采用西药，但骨愈合时间长，甚至一定程度上也影响患者患位的正常功能〔4〕。本文旨在分析在西医治疗的基础上辅助中医结合改良Ilizarov术对骨缺损及肢体短缺难题上的临床应用价值及预后情况。

1.1一般资料 筛选2014年5月至2016年5月来武汉市第三医院接受治疗的40例LEIBD患者，均知情同意，男24例，女16例，平均年龄(34.1±2.5)岁。骨缺损患位：10例股骨，30例胫骨，18例合并足下垂。骨缺损长度分布8例gt;12 cm，18例gt;9 cm，14例gt;7 cm。损伤病因：15例坠落伤、25例车祸伤。股骨短缩长度4～6 cm 11例，胫骨短缩长度2～3 cm 29例。细菌培养：8例绿脓杆菌(PA)，17例金黄色葡萄球菌(SA)，9例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，6例大肠杆菌(EC)。将患者按照不同疗法分为两组，采用西药结合改良Ilizarov术为对照组18例，在对照组的基础上辅助中医治疗患者22例为观察组。两组年龄、性别、病情等情况无显著差异(Pgt;0.05)，见表1。

1.2治疗方法

1.2.1病灶切除及处理 术前影像学检测，切除肉眼可以看到充分充血的断端骨皮质，借助刮匙完全搔爬软组织及髓腔至骨髓流出，并持续采用添加0.5～1.0 g敏感抗生素的500 ml生理盐水持续清洗髓腔3～6 w，每日3 000～4 000 ml洗液，在用碘伏浸泡冲洗(如图1A)。

表1两组患者一般情况比较

组别n骨缺损患位股骨胫骨骨缺损长度(cm)gt;7且≤9gt;9且≤12gt;12感染源PASAMRSAEC损伤病因坠落车祸观察组22616412621064913对照组1841410626732612

武汉市卫生局科研项目(No.WX11C15)

毛 文(1973-)，男，副主任医师，主要从事骨外科研究。