银川某社区老年慢性病健康管理的效果观察

2017-11-27李小涛张咏梅

宁夏医学杂志 2017年10期

李小涛，郭旻，张咏梅

·经验交流·

银川某社区老年慢性病健康管理的效果观察

李小涛1，郭旻2，张咏梅2

目的通过对某社区患有高血压病和(或)糖尿病老年患者进行健康管理后的效果观察，探讨未来医疗服务方向。方法随机抽取某社区慢性病老年患者进行入户调查，建立健康档案、宣教、用药治疗及指导、膳食指导、运动指导等健康管理半年，通过问卷调查及社区体检评估疗效。结果健康管理干预后，患者的血压、血糖、血脂均明显好转，对疾病知识知晓率(干预前60.8%，干预后84.2%)、合理规律运动(干预前40.7%，干预后82.3%)、合理膳食(干预前50.7%，干预后88.5%)、戒烟戒酒(干预前74.6%，干预后96.2%)及服药依从性(干预前52.2%；干预后90.4%)与干预前相比均有明显提高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论个性化的健康管理对老年慢性病的防治，延缓并发症的出现，提高老年患者生活质量有较高的应用价值，值得在全国社区推广。

高血压；2型糖尿病；健康管理

至2011年底我国60岁及以上人口达到1.85亿人，占总人口的13.7%[1]。随着人口老龄化进程的加快，老年慢性病患病率高达72.2%～75.1%，其中高血压病、糖尿病居总患病率的前5位[2-3]。这类慢性疾病及相关并发症是影响老年人生活质量的重要问题，已经造成巨大的社会负担以及个人和家庭经济负担。本文将我社区针对老年高血压及(或)糖尿病患者开展健康管理的情况及效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取宁夏银川市金凤区碧水蓝天社区65岁以上老年慢性病患者210例为研究对象，其中1例男性2型糖尿病患者失访。209例研究对象中高血压病146例，2型糖尿病128例，其中高血压合并2型糖尿病65例；男性119例，女性90例，中位年龄68.40岁。

1.2 纳入标准：以2010年《中国高血压防治指南(修订版)》[4]及《中国2型糖尿病防治指南(讨论稿)》为依据[5]，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,可诊断为高血压；空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后血糖≥11.1 mmol/L诊断为糖尿病。研究对象均经医疗机构确诊疾病，且意识清楚，有语言表达或阅读能力，病情稳定，并自愿配合调查及健康管理。

1.3 方法：研究对象全部由社区全科医生进行健康管理干预，分3个阶段进行，包括基线调查(持续1个月)、社区干预(2015年7-12月)和终末评估。

1.3.1 基线调查：调查研究对象的基础身体健康状态，即：①建立电子健康档案，良好交流及沟通，了解疾病易患因素；②进行生存质量(参考世界卫生组织生存质量测定量表简表WHOQOL-BREF中文版)，自我管理及疾病相关知识问卷调查；③体检包括测量身高、体重、腰围、血压等；④化验检查包括空腹血糖、餐后血糖、血甘油三酯、血胆固醇等。

1.3.2 社区干预：通过建立患者电子档案和干预效果反馈表，对干预方式进行核查和调整。①健康教育：通过社区查体及就诊患者情况建立社区常住人口慢性病疾病谱，建立电子病历，采用发放各类慢病宣教资料、定期开展社区讲座义诊、微信宣传、个别咨询等形式，使每位患者详细了解自身患病状况及重点注意事项，树立自我管理疾病的思维。②疾病管理：建立电子病历，定期社区全科医生门诊就诊，指导疾病的治疗、随访及复查各项指标并调整用药。电子病历与依托三甲医院相连接，对随时出现的疑难杂症及时会诊治疗。③健康监测指导：饮食干预，由社区医院取得营养师资格的医师进行膳食调查和评价，根据每个老年患者的饮食喜好制定个性化的膳食指导以及日常膳食指导宣教；行为干预，通过专业全科医师的健康宣教，使患者了解吸烟、饮酒、肥胖对健康的不良影响；运动干预，由取得专业康复资格的治疗师根据患者的电子病历，按照慢病管理原则、骨关节状况、个人喜好、身体状况和实际条件选择合适的运动、制定合理的运动疗法；心理干预，指导居民利用不同方式调节情绪,消除精神压力,保持充足睡眠。

1.3.3 终末评估：再次进行生存质量、自我管理及疾病相关知识问卷调查，进行体格及相关化验检查，并对照干预前情况进行分析评价。

1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者血压、血糖、血脂及体重指数比较：干预前后患者整体血压、血糖及血甘油三酯均有所下降，差异有统计学意义(Plt;0.05)；血胆固醇及体重指数干预前后比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表1。

表1 209例患者健康管理前后体检及生化指标的比较

2.2 干预前后疾病相关知识知晓及生活行为心理变化情况：干预后患者对其疾病相关知识知晓率、合理规律运动、合理膳食、戒烟戒酒及服药依从性良好的发生率,依次为84.2%、82.3%、88.5%、96.2%和90.4%,均明显高于干预前，差异有统计学意义(Plt;0.05)，见表2。

表2 209例患者健康管理前后生活行为及心理变化的比较[n(%)]

3 讨论

健康管理与疾病管理相结台，可有效控制慢性病的发展，为社区慢性病患者的健康打造专业的管理模式[6]。健康管理即对个体或群体的健康危险因素进行全面的监测、分析、评估、预测，并通过提供咨询和指导对疾病进行预防和维护的全过程[7]，旨在通过预防医学和临床医学紧密结合，使用社区医院平台提供健康管理干预，使老年患者充分掌握慢性疾病科普知识，详细了解自己疾病及自身身体状况，调动老年患者的主观能动性，变被动等待治疗到主动积极管理自身疾病。起到预防危险因素，促进人体健康，减少疾病的发展及并发症的发生，提高生活质量，同时减少医疗费用支出，促进和谐社会发展。

20世纪60年代，健康管理作为一种以预防和控制疾病发展为核心的补充医疗服务首先在美国被提出。健康管理在我国发展十余年，服务对象较狭窄，主要集中在经济收入较高的人群，公众的认知度不高，健康管理理念尚未被公众所接受[8]。本研究表明，健康管理后患者血压、血糖及血脂等指标均明显改善，这与王成达[9]的研究结果一致。肥胖是多种慢性病的高危因素，是糖尿病的常见并发症，肥胖与2型糖尿病发病及高血压、心血管病变发生的风险密切相关。有研究表明，社区健康管理能够提高老年人的慢性病知识知晓率，帮助老年人维持健康体重，提高老年人高血压和糖尿病的服药率和控制率，能够有效提高老年人的自我管理健康意识[10]。但本研究健康管理前后体重指数变化差异无统计学意义，这可能与健康管理是一个长期持续的促进健康方案，本研究在实施后6个月进行评估，时间周期较短，不能除外其远期相关性，有待继续随访研究。

本研究与黄光宇[11]得出一致结论，个体化的健康管理，如饮食、运动、戒烟戒酒以及增加疾病相关知识和服药依从性良好，对糖尿病及高血压疾病具有积极作用。本社区患者干预前对社区健康管理的知晓率60.8%，远低于重庆市居民对社区健康管理的知晓率77.8%[12]，干预后明显提高(84.2%),患病居民对社区健康管理的知晓率优于未患病居民[12-13]。

[1] 全国老龄工作委员会办公室.2011年度中国老龄事业发展统计公报 [EB/OL].2012-07-10.http://www.cncaprc.gov.cn/contents/37/21348.html.

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[5] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):2-42.

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