宫颈癌术后适形和调强放疗的剂量学比较及急性反应观察

罗建奇，黄雪芝

·经验交流·

宫颈癌术后适形和调强放疗的剂量学比较及急性反应观察

罗建奇1，黄雪芝2

目的比较宫颈癌术后三维适形和调强放疗的剂量学差异，并观察2组患者的急性放射反应的发生情况。方法选择31例宫颈癌根治术后患者，分为三维适形放疗组(3D-CRT)15例和调强放疗组(IMRT)16例。每位患者均制定三维适形和调强两套放疗计划，进行剂量学评价，并观察2组患者急性放射反应的发生情况。结果强调计划的适形指数(CI)优于三维适形计划，差异有统计学意义(Plt;0.05)；调强计划在危及器官保护方面明显优于三维适形计划，差异有统计学意义(Plt;0.05)；调强治疗组的1级、2级胃肠道反应明显少于三维适形放疗组(Plt;0.05)；在骨髓抑制方面，2组患者差异无统计学意义。结论调强放疗较三维适形在危及器官保护上有显著的剂量学优势，可以明显减少急性胃肠道反应，但在急性血液毒性方面，两者差异无统计学意义。

宫颈癌；调强放疗；三维适形放疗；放射反应

对于合并高危因素(如原发肿瘤≥4 cm，间质浸润gt;1/3，和/或淋巴脉管间隙受侵等)的宫颈癌患者，术后需行外照射放疗[1]，且有证据表明，术后放疗可降低局部复发率[2]。常规三维适形放疗(3D-CRT)通常采用四野照射，该技术虽然能完整包括整个靶区，但小肠、直肠、膀胱等危及器官同时受到高剂量照射的体积很大，且剂量分布不理想。而调强放疗技术(IMRT)在增加高剂量靶区覆盖和保护正常组织方面优势明显。本研究旨在比较不同技术在宫颈癌术后放疗靶区的剂量分布和对危及器官保护方面的差异，并观察两种治疗方法患者的急性放射反应发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2013年12月-2016年10月我科收治的31例宫颈癌术后须接受外照射治疗的患者，年龄44～67岁，中位年龄52岁。FIGO分期AⅠ期9例，BⅠ期20例，AⅡ期2例。所有患者手术方式均为广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，切缘均为阴性。治疗前血常规、肝肾功能均在正常范围，无放疗禁忌证。将31例患者随机分为三维适形放疗组(3D-CRT)15例和调强放疗组(IMRT) 16例，2组一般资料差异无统计学意义，均完成全程治疗，具有可比性。

1.2 定位及扫描：患者口服加入60%泛影葡胺20 mL的适量温水，充盈膀胱并显影小肠。憋尿后仰卧于固定体架上，热塑模固定并标记定位中心，行螺旋CT增强扫描，层厚5 mm，扫描范围为腰2椎体下缘至坐骨结节下5 cm，所获图像传输至Varian Eclipse 10.0治疗计划系统。

1.3 靶区与危及器官的勾画：根据美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)关于女性盆腔正常组织勾画指南[3]，及子宫内膜癌、宫颈癌术后临床靶区勾画共识[4]进行正常器官及靶区勾画。定义靶区如下：临床靶区(CTV)，包括髂总、髂外、髂内、闭孔及骶前淋巴引流区，阴道残端及上阴道1/2 、阴道旁软组织。CTV在头脚方向上外扩1 cm，腹背及左右方向外扩0.8 cm为计划靶区(PTV)，同时勾画膀胱、直肠、小肠、双侧股骨头等危及器官(OAR)。

1.4 处方剂量及计划设计：为便于对2组患者进行剂量学评价，每位患者均针对同一PTV设计调强和三维适形两套计划。

1.4.1 调强计划：处方剂量为95%PTV达到50 Gy/2Gy×25次，并限定危及器官受量。设7个共面照射野，采用动态调强技术，归一方式为100%处方剂量覆盖95%PTV体积。

1.4.2 三维适形计划：采用四野盒式照射，MLC适形，通过调整各个射野的权重选择满足PTV处方剂量要求的最佳方案，归一方式和调强计划相同。

1.5 计划评价：对于调强计划，要求处方剂量覆盖95%以上的PTV，且CTV内不能有剂量冷点，接受110%及以上处方剂量的PTV体积lt;10%，高剂量点不能处于直肠和膀胱壁上。然后利用剂量体积直方图(DVH)，对每位患者的两个计划靶区和危及器官的受照剂量的体积百分比进行评价，并计算每位患者两套计划的均匀性指数(HI)和适形指数(CI)。

1.6 急性毒性反应的评价：采用RTOG急性放射损伤分级进行评估。

2 结果

2.1 靶区剂量学比较：逐层对比每位患者三维适形和调强计划的截面剂量分布可以看出，三维适形计划95%的等剂量线分布近似矩形， 基本完全覆盖了PTV，但是大部分膀胱、直肠处都在高剂量区内。而调强计划95%的等剂量线则能很好地与PTV适形，从而明显减少了膀胱、直肠的受照体积和剂量。通过分析DVH图可以发现，调强计划中，接受40 Gy、50 Gy剂量的危及器官体积均比三维适形计划明显降低，显示出前者对危及器官有较好的保护作用。两种计划中靶区的剂量学比较，对于靶区适形指数，调强计划优于三维适形计划，差异有统计学意义(Plt;0.05)，见表1。

表1 2种治疗计划HI、CI的比较

2.2 危及器官受照剂量和体积的比较：两种计划危及器官所受照射体积比较，调强计划的膀胱和直肠的V40、V50以及小肠的V50明显低于三维适形计划，差异有统计学意义(Plt;0.05)；而小肠V40两种计划差异无统计学意义，见表2。

表2 2种治疗计划危及器官受照剂量和体积的比较

2.3 2组患者急性放射反应的比较:2组患者均未发生4级急性放射反应，3级急性反应极少。IMRT组的1级、2 级恶心呕吐、腹泻及泌尿系反应的发生明显少于3D-CRT组(Plt;0.05)；骨髓抑制的发生情况，2组患者差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表3。

表3 2组患者急性放疗反应发生的比较(n)

3 讨论

对可手术且具有高危因素的宫颈癌患者，放疗是综合治疗的重要组成部分。宫颈癌术后患者，包括大体肿瘤在内的子宫、宫颈及宫旁组织均已切除，相当体积的小肠进入盆腔。常规三维适形治疗采用的四野盒式照射，虽然靶区内剂量分布比较均匀， 但大部分直肠、膀胱及部分小肠均被95%等剂量线包绕，甚至剂量热点也分布在上述危及器官上。有研究显示，常规照射45～50 Gy时，3～4级并发症发生率达4%～15%，40%患者出现长期慢性腹泻[5]，从而严重影响其生活质量。

IMRT技术与三维适形放疗相比较，其产生的剂量分布具有凹形的外观、紧凑的剂量梯度及均匀的剂量分布等特点，在增加高剂量靶区覆盖和保护小肠、直肠、膀胱等正常组织方面优势明显。本研究结果与多位学者的结论一致[6-8]。

对于IMRT技术在降低急性血液毒性方面是否存在优势，在目前发表的研究中，仍有不同的结论。Erpolat等研究认为，基于CT图像进行全骨盆骨的勾画并限量，IMRT和3DCRT相比，尽管减少了照射体积，但并没有降低急慢性血液毒性的发生率和严重程度[9]。而Rose等也认为对整体骨性骨盆限量并无实际意义[10]。分析原因可能是由于具有造血活性的骨髓组织分布不均匀，普通CT无法区别，将CT图像中的整体骨性结构定义为骨髓并进行限量有一定的局限性。而Beina Hui等学者的研究表明，IMRT技术较三维适形可明显减轻急性血液毒性[11-13]。但在本研究中，未观察到两种放疗技术在骨髓保护方面存在明显差异，除上述原因外，可能与病例数较少有关。

采用18F-FDG PET技术可以帮助区别具有造血活性的骨髓组织，但此技术目前尚无法在基层医院开展。国内王健仰等学者在直肠癌的放疗中，根据盆腔核磁共振图像确定造血活性骨髓分布，勾画并限量，研究结果表明，根据MRI确定的骨盆造血活性骨髓受量与血液不良反应的发生率和严重程度明显相关[14]。我们认为基于MRI图像融合的骨髓限量在宫颈癌的调强放疗中亦有重要的指导意义。

综上所述，IMRT在宫颈癌的外照射治疗中，对胃肠道及泌尿系危及器官的保护作用是明确的，但骨髓保护方面，还需要进一步探索。

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10.13621/j.1001-5949.2017.10.0934

R737.3

B

1.宁夏银川市第一人民医院放疗科，宁夏 银川 750001

2.宁夏人民医院妇科,宁夏 银川 750002

2017-04-12责任编辑李 洁