透明质酸膜脂肪移植技术在鼓膜成形术中的临床应用

冯宁宇，李淑茸，高小平，保国华，郭宏庆，马瑞霞

·临床研究·

透明质酸膜脂肪移植技术在鼓膜成形术中的临床应用

冯宁宇，李淑茸，高小平，保国华，郭宏庆，马瑞霞

目的回顾性对比分析透明质酸膜脂肪移植技术(HAF)和单纯脂肪移植鼓膜成形术(FGM)的手术成功率及听力预后，探索HAF的临床应用价值。方法选择接受FGM患者92例，其中HAF组49耳，FGM组43耳，年龄5～66岁(中位年龄33岁)。术后12个月随访电子耳镜及听力学检查。结果HAF组鼓膜修补成功率为90%，而FGM组则为57.1%(Plt;0.05)。患者术后12个月接受听力学评估并计算气骨导差(ABG)，HAF组为6.86±8.52,而FGM组则为18.32±13.44(Plt;0.05)。2组患者术后均未出现骨导听力下降的并发症，且鼓膜原位再穿孔的发生与鼓膜穿孔的位置并无相关性。结论脂肪移植鼓膜成形术可在门诊局麻下完成，尤其对于鼓膜局限性穿孔的患者，可作为首选手术方案，而透明质酸膜的应用可以有效提高脂肪移植技术的手术成功率。

透明质酸膜；脂肪移植鼓膜成形术

鼓膜穿孔(TMP)是耳科常见临床表现，病因主要包括感染、外伤及医源性损伤，其中约88%外伤性鼓膜穿孔无须外科干预可自行愈合，而剩余的12%穿孔病例因慢性炎症而迁延不愈，需要手术修补穿孔。鼓膜穿孔持续存在，不仅增加了中耳急慢性炎症的发生风险，也给患者带来耳溢脓、听觉功能减退等诸多困扰。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾2011-2016年于我院接受脂肪移植鼓膜成形术的患者92例，均于门诊局麻下接受治疗，根据耳道狭窄程度，使用耳内镜成像系统(Karl-Storz,German)或显微镜(Leica,German)完成手术。以锤骨柄为界将鼓膜划分为前上、前下、后上及后下4个象限，便于记录穿孔的部位及大小。鼓膜穿孔面积的计算方法参考Saliba等2008发表的分级标准[1-2]。纳入标准：①穿孔面积lt;25%；②穿孔持续存在至少6个月；③无耳流脓、活动性炎症、胆脂瘤、松弛部内陷袋形成；④无听骨链病变，且术前ABGlt;35 dB。

排除标准：①由于耳道前壁骨性隆起，无法在内镜或显微镜下清晰显露鼓膜穿孔前缘，因为可能会导致术后二期膜前部钝角愈合并发症的发生，需要手术开放并扩大骨性外耳道后完成鼓膜成形术；②鼓膜穿孔面积gt;30%的病例。

1.2 透明质酸膜脂肪移植技术(HAF):于耳垂背侧面或乳突尖局麻下切取少量脂肪组织(应超过穿孔面积的2倍)，皮肤切口不应超过5 mm，可吸收线缝合，修剪脂肪组织呈楔形或哑铃状，以确保脂肪组织不会脱入鼓室内。脂肪移植前需要对鼓膜穿孔残缘做去上皮处理，对鼓膜脐部穿孔者，外露的锤骨柄同样需要去上皮处理。脂肪封堵穿孔后，将预制好的明胶海绵膜贴于鼓膜表面，医用透明质酸钠凝胶(18 mg/mL，0.5 mL)滴注于明胶海绵膜表面，耳道内段填塞长度1 cm膨胀海绵防止脂肪移位或脱落。抗感染治疗1周，术后2周清理耳道填塞物，见图1-图2(目录后)。

1.3 评价方法：术前记录患者性别、年龄、耳部症状、穿孔的位置和大小以及是否接受过耳部手术等情况。术后使用电子耳镜观察二期膜愈合情况，接受听力学检查以及并发症发生情况。纯音测听(PTA)记录500 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz气导及骨导听阈与ABG。术后患者骨导听阈下降10 dB或言语识别率下降20%视为手术相关并发症(感音神经性听力损失)。患者分别于术前、术后4个月、12个月完成听力学检查。术后12个月随访未发现鼓膜原位再穿孔视为手术成功。

1.4 统计学方法：使用SPSS 19.0统计软件，计数资料用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前评估结果：患者术前资料包括症状、病史、患耳手术史等信息，HAF组和FGM组差异无统计学意义，见表1。

表1 患者术前一般临床资料的比较[n(%)]

2.2 HAF组和FGM组手术成功率比较：鼓膜修补成功率HAF组为44例(89.8%)，FGM组为24例(55.8%)，2组差异有统计学意义(Plt;0.05)。2组所有手术失败的病例均发生于术后4个月之内，且所有再穿孔均以小穿孔为主，2组差异无统计学意义，见表2。

表2 2组修补成功率、再穿孔大小及发生时间的比较[n(%)]

2.3 HAF组和FGM组手术成功率比较：HAF组术前ABG为(19.95±12.78)dBHL，FGM组术前为(15.88±9.06)dBHL，2组间差异无统计学意义(Plt;0.05)。HAF组术后ABG为(6.68±8.52 )dBHL，FGM组术后ABG为(18.32±13.44 )dBHL，2组差异有统计学意义(Plt;0.05)。在缩小ABG方面，HAF组无论在统计学分析还是临床观察均优于FGM组。

3 讨论

1962年，Ringenberg首次提出使用游离脂肪组织修补鼓膜小穿孔，并获得87%的成功率[3],蔡艳臣等使用耳垂脂肪修补鼓膜也获得满意的疗效[4]。

Deddens等发现鼓膜穿孔的大小与手术成功率负性相关性[5]，其中穿孔面积lt;30%的病例，使用脂肪移植技术可以获得较高的手术成功率及听力预后。脂肪移植鼓膜成形术(FGM)是一种创伤小、安全的鼓膜修补技术，但是FGM技术相比于经典的内植法及外植法，鼓膜修补成功率较低，且受鼓膜穿孔位置及大小的限制，因此在临床上FGM技术多用于鼓膜小穿孔的修补。

2008年，Saliba[1]首次提出使用HAF修补鼓膜穿孔，成人手术成功率92.7%，儿童手术成功率87%，且该技术不受鼓膜穿孔大小的限制[6-7]。透明质酸是一种酸性黏多糖，也是组成细胞外基质的主要成分，具有很高的组织相容性。有研究表明，透明质酸具有调控鼓膜纤维层愈合模式的作用，并且可以抑制鼓膜穿孔缘的脱水和上皮化进程。此外，透明质酸可以为鼓膜愈合过程中上皮细胞增殖提供媒介，并且通过提高中性粒细胞的活动度及吞噬功能而降低鼓膜创面感染的风险。

本研究中HAF组和FGM组的鼓膜修补成功率分别为44例(89.8%)和24例(55.8%)，HAF组的手术成功率显著高于FGM组，进一步证实透明质酸膜在脂肪移植鼓膜成形技术中的重要作用。关于FGM技术的诸多研究中，手术成功率最高达85%，与本研究中FGM组55.8%的手术成功率结果相差甚远，因为对于穿孔大小缺乏统一的评估标准，所以很难对比分析此类研究结果。

本研究中所有失败的病例均发生于术后4个月之内，所有鼓膜修补成功的病例在2～3年的随访中无一例发生原位再穿孔，显示了脂肪移植技鼓膜成形术良好的预后稳定性。经典的内、外植法鼓膜成形术，术后原位再穿孔则有可能发生于术后数月乃至数年，这并不能说明HAF技术优于经典的鼓膜成形术，首先HAF技术仍然缺乏大样本、中远期随访的临床研究支持。其次，经典鼓膜成形术使用颞肌筋膜或浅层疏松结缔组织膜，在平铺、脱水的制备过程中，不排除医源性因素导致筋膜存在微小裂隙的可能，筋膜的制备缺陷可能直接导致鼓膜修补失败。 相比于单纯的FGM，HAF在改善患耳ABG方面似乎更具优势。透明质酸能提高脂肪移植的存活率，从而获得较高鼓膜修补的成功率，但是透明质酸如何改善ABG仍然缺乏理论依据，可能与透明质酸膜的支架作用有关，使移植脂肪组织重构后的鼓膜更接近正常鼓膜的形态和厚度。 HAF技术是一种安全、有效的鼓膜修补技术，同时该技术可以在局部麻醉下完成，具有手术创伤小、经济投入少等优点，是经典鼓膜成形术所不具备的，可推荐作为鼓膜穿孔，尤其是小穿孔的首选治疗方案。

[1] Saliba I.Hyaluronic acid fat graft myringoplasty:how we do it[J].Clinical Otolaryngology,2008,33(6):610-614.

[2] Saliba I,Abela A,Arcand P.Tympanic membrane perforation:size,site and hearing evaluation[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2011,75(4):527-531.

[3] Ringenberg JC.Fat graft tympanoplasty[J].Laryngoscope,1962,72:188-192.

[4] 蔡艳臣，吴红涛，段飞，等.自体耳垂脂肪在鼓膜成形术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2017，25(4)：424-425.

[5] Deddens AE,Muntz HR,Lusk RP.Adipose myringoplasty in children[J].Laryngoscope,1993,103(2):216-219.

[6] Saliba I,Froehlich P.Hyaluronic acid fat graft myringoplasty an office-based technique adapted to children[J].Archives of Otolaryngology Head amp; Neck Surgery,2011,137(12):1197-1203.

[7] Saliba I,Woods O.Hyaluronic acid fat graft myringoplasty:a minimally invasive technique[J].Laryngoscope,2011,121(2):375-380.

TheClinicalApplicationofHyaluronicAcidFilminFatGraftMyringoplasty

FENGNingyu,LIShurong,GAOXiaoping,BAOGuohua,GUOHongqing,MARuixia.

DepartmentofENT,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

ObjectiveTo investigate the clinical application of the hyaluronic acid film in fat graft myringoplasty,through compare hyaluronic acid film fat graft myringoplasty (HAF) with fat graft myringoplasty (FGM) on grade I tympanic membrane perforations and 12-month postoperative hearing outcomes.Method92 chronic otitis media without cholesteatoma patients had

the fat graft myringoplasty. HAF group had 49 ears and FGM group had 43 ears,the median age is 33 (5-66). All the patients received the postoperative assessment after 12 months,including the otoscope and pure tone audiometry.ResultsSuccessful closure of the tympanic membrane was achieved inthe HAF group (90%) and in the FGM group (57.1%,Plt;0.05).The mean (SD) postoperative air-bone gap in the HAF group(6.86±8.52 dB) was significantly lower than in the FGMgroup(18.32±13.44 dB,Plt;0.05).No postoperative complications were observed. The location of the perforation was not found to be an indicative failure.ConclusionsThe success rate of HAF is superior to that of FGM alone.Hyaluronic acid film can be used in fat graft myringoplasty to improve the success rate of grade I tympanic membrane.

Hyaluronicacidfilm;Tympanicmembraneoffattransplantation

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0902

R764

A

宁夏医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科，宁夏 银川 750004

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20171018.1102.018.html

2017-04-13责任编辑王凯荣