癌痛-压力性损伤规范化管理在恶性肿瘤病人护理中的应用

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癌痛-压力性损伤规范化管理在恶性肿瘤病人护理中的应用

张翠萍，曹艳，康璇

[目的]对恶性肿瘤病人癌痛相关性压力性损伤进行规范化管理，减少压力性损伤的发生。[方法]将压力性损伤管理与癌痛管理相结合，建立癌痛-压力性损伤护理管理小组，由护理管理小组成员根据恶性肿瘤癌痛病人相应癌痛评分等级进行压力性损伤的预防和护理，比较实施规范化管理前(2015年10月—2016年3月)和实施后(2016年4月—9月)病人压力性损伤的发生率及住院第10天时Braden评分变化。[结果]实施癌痛-压力性损伤规范化管理后恶性肿瘤癌痛病人压力性损伤发生率为1.72%实施前为6.32%(Plt;0.05)；病人住院第10天时Braden评分中身体活动能力、体位改变能力得分较实施前明显增高(Plt;0.05)。[结论]对恶性肿瘤病人实施癌痛-压力性损伤规范化管理能有效降低恶性肿瘤病人发生压力性损伤的风险、减轻病人痛苦及经济负担。

恶性肿瘤；癌痛；压力性损伤；规范化管理；护理；效果

2016年4月美国压力性损伤咨询委员会(NPUAP)指出：压力性损伤是发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在脂肪较薄的骨突处或皮肤与医疗设备接触部位。压力性损伤临床表现为机体局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有癌痛。导致压力性损伤的因素主要是剧烈和(或)长期的受压或压力联合剪切力[1]。恶性肿瘤病人由于癌性疲乏、体力下降、卧床时间延长、食欲减退、治疗所致的呕吐及肿瘤对机体自身的消耗、机体摄取营养能力减弱，进而导致皮下脂肪减少，骨隆突处缺乏脂肪层的保护；此外，恶性肿瘤病人常伴有癌痛症状，致使躯体活动受限，常处于被迫体位，压力长时间刺激局部皮肤组织，血液循环差，加剧了压力性损伤发生的风险。临床上应用Braden评估量表筛选压力性损伤的高危人群，对其早期预防起到了关键的作用，但在恶性肿瘤病人出现癌痛时，病人自身的活动程度、更换体位的能力以及摩擦力、剪切力的评估分值将会发生变化，癌痛造成的影响可能是发生压力性损伤的潜在因素。我院对恶性肿瘤病人实施癌痛-压力损伤规范化管理，将癌痛管理与压力性损伤管理相结合，压力性损伤发生率明显降低。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样方法，选取2015年10月—2016年9月在我院住院的348例恶性肿瘤癌痛病人作为研究对象，其中男203例，女145例；年龄22岁～87岁(62.71岁±12.86岁)；食管癌44例，直肠癌172例，肝癌65例，胃癌67例。纳入标准：晚期恶性肿瘤病人伴癌痛；入院时皮肤完好，无压力性损伤；住院时间≥14 d；入院时Braden评分≤18分；知情同意。排除标准：良性肿瘤病人；晚期恶性肿瘤病人无癌痛者；入院时已发生压力性损伤者；住院时间lt;14 d；入院时Braden评分gt;18分者；病人或家属拒绝参与本研究者。本研究将癌痛-压力性损伤规范化管理实施前(2015年10月—2016年3月)174例住院病人设为对照组，实施后(2016年4月—9月)174例住院病人设为干预组，两组性别、年龄、疾病类型、入院时癌痛评分以及Braden量表中的自主活动能力、身体移动能力、摩擦力剪切力项目评分比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 成立癌痛-压力性损伤护理管理小组 将癌痛管理和压力性损伤管理相结合，成立癌痛-压力性损伤护理管理小组，由科护士长担任组长，两名护士长担任副组长，小组成员为工作时间≥5年、临床经验丰富、责任心强的护士12人。由科护士长及专业人员对小组成员进行癌痛及压力性损伤相关知识统一培训，调查人员均考核合格。

1.2.1.2 实施癌痛-压力性损伤护理管理 对照组按常规流程对恶性肿瘤病人进行癌痛和压力性损伤评估及护理，干预组除常规流程外，还将癌痛管理和压力性损伤管理相结合，制订癌痛-压力性损伤规范化管理计划。①责任护士运用数字癌痛量表(Numerical Rating Scale,NRS)每日按要求对恶性肿瘤癌痛病人进行评分，准确客观评估癌痛级别：轻度癌痛(1分～3分)、中度癌痛(4分～6分)、重度癌痛(7分～10分)。依据癌痛级别对研究对象实施个性化压力性损伤防治和护理方案，Braden评分≤12分则属于压力性损伤高度危险，责任护士每日评估1次并记录；如Braden评分在13分～14分，属于压力性损伤中度危险，责任护士每周评估3次；如Braden评分在15分～18分，属压力性损伤低度危险，则每周评估2次，按照Braden量表给予的护理措施进行常规护理，床头仔细交接班，根据病情和时间更换体位，同时保持皮肤的清洁和舒适，加强营养素摄入，根据病人的受压部位及病情采取保护措施，观察并记录受压部位皮肤的温度、血运、颜色等情况。据报道：骶尾部受压是由于床头抬高超过30°而出现剪切力的原因[2]。为了避免剪切力，要求病房床头高度小于30°，建议床头右摇15圈即可，责任护士要加强对病人及家属的健康宣教工作，告知病人及家属摇高床头时右摇15圈即可。中度、重度癌痛者每个班次进行Braden评分，在病人的床头信息表、护士站病人信息表中进行标识，中度癌痛使用红色数字，重度癌痛使用黑色数字，目的是使责任护士密切关注病人卧位、皮肤组织受压情况以及癌痛程度。除加强护理外，还应对病人及家属进行压疮知识的宣教。根据评分动态调整护理方案，如Braden评分≤14分时进行详细的护理记录，并在病人床头挂预防压力性损伤的警示标识，提醒护理人员重点做好皮肤观察和护理，密切观察受压部位的皮肤，必要时给予保护性敷料。癌痛控制后协助病人变换体位，在病情允许的情况下进行床上活动。②由癌痛-压力性损伤护理管理小组人员对干预组病人实施科学监管，在医院三级护理质量控制体系基础上，加强各科室的监管力度，即小组成员(责任护士)、副组长(各科护士长)、组长(科护士长)的3级监管：组员负责评估癌痛及压力性损伤评分，做好相关护理工作，并将评估的动态情况反馈给副组长，发现高危病人应报告组长。组长根据登记在册的病人信息，每天定时查看病人皮肤状况。组长定期组织癌痛-压力性损伤护理管理小组成员对压力性损伤高危病人进行皮肤护理讨论，针对个体制定护理方案，每日对癌痛病人压力性损伤护理措施进行检查，每月根据压力性损伤护理质量控制的反馈意见进行持续改进并动态全程监控。

1.2.2 评价指标 统计两组压力性损伤发生率和病人入院10 d时Braden量表中活动能力、移动能力以及摩擦力、剪切力3个项目的分值[3]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计描述和分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组病人发生压力性损伤情况 对照组174例病人发生压力性损伤11例，发生率为6.32%，干预组174例发生压力性损伤3例，发生率1.72%。干预组压力性损伤发生率低于对照组(χ2=4.763，P=0.029)。

2.2 两组病人入院第10天时Braden量表部分条目评分情况比较(见表2)

组别例数活动能力移动能力摩擦力、剪切力对照组1741．94±0．812．26±0．801．34±0．51干预组1742．15±0．482．53±0．751．41±0．54t值-2．969-3．241-1．227P0．0030．0100．220

3 讨论

3.1 癌痛-压力性损伤规范化护理管理的实施可有效降低压力性损伤发生率 近年来，对预防压力性损伤的研究越来越多，但临床工作中压力性损伤的发生率并无明显下降，压力性损伤仍然是急需解决的难题和重点[4]。对于恶性肿瘤病人而言，癌痛是最常见的伴随症状，癌痛发生时，病人的活动能力、移动能力以及舒适度都会受到影响，病人不愿活动、更换卧位次数减少、卧床时间延长，加之肿瘤病人营养状况不佳，白蛋白、红细胞等实验室指标不达标，如未能及时采取护理措施，就有可能发生压力性损伤。故本研究将肿瘤病人的癌痛管理和压力性损伤管理相结合，构建癌痛-压力性损伤规范化护理管理模式，指导临床护理人员及时正确地给予恶性肿瘤癌痛病人癌痛评估、压力性损伤评估。研究结果显示：通过癌痛-压力性损伤规范化管理干预，病人的压力性损伤发生率低于对照组；干预组病人Braden量表中活动能力评分、移动能力评分、摩擦力及剪切力评分有所提高。通过癌痛-压力性损伤规范化护理管理小组的建立，对病人的癌痛评分、压力性损伤评分实施动态全程监控，在病人入院第10天时再次进行评估，Braden量表中活动能力、移动能力分值干预组高于对照组，从而提高了病人舒适度、稳定了病人情绪，进而提高了病人生活质量。

3.2 癌痛-压力性损伤规范化护理管理模式的应用可提高护士的业务知识水平 在实施癌痛-压力性损伤规范化管理护理过程中，通过对护士癌痛、压力性损伤相关知识的培训，使护士掌握了癌痛、压力性损伤的相关知识，制定了从预防到护理的个性化方案。同时护士对恶性肿瘤病人压力性损伤管理的意识和责任心明显增强，提高了护士发现问题、解决问题的能力，提升了护士整体职业素养。本研究只选取了部分肿瘤科室，在今后的研究中将加大样本量，尽可能在全院实施癌痛-压力性损伤规范化护理管理模式，以降低恶性肿瘤病人压力性损伤的发生率。

[1] The National Pressure Ulcer Advisory Panel.National pressure ulcer advisory panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].(2016-04-13)[2016-06-13].http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-topressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/.

[2] 甘兰君.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,1985:4-5.

[3] 周杰，王峰，刘霞，等.恶性肿瘤患者癌痛相关性压力性损伤的规范化管理[J].中国护理管理，2015,15(6):671-673.

[4] Reifsnyder J,Hillary S.Development of pressure ulcers in patients receiving home hospice care[J].Wounds,2005,17(4):74-79.

2016-11-10；

2017-10-18)

(本文编辑 范秋霞)

Applicationofstandardizedmanagementofcancerpainpressureinjuryinnursingcareofpatientswithmalignanttumor

ZhangCuiping,CaoYan,KangXuan

(Affiliated Cancer Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830011 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.036

1009-6493(2017)34-4428-03

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目，编号：2015211C129。

张翠萍，主任护师，本科，单位：830011，新疆医科大学附属肿瘤医院；曹艳、康璇单位：830011，新疆医科大学附属肿瘤医院。

信息张翠萍，曹艳，康璇.癌痛-压力性损伤规范化管理在恶性肿瘤病人护理中的应用[J].护理研究，2017，31(34)：4428-4430.