出血性动静脉畸形的显微外科治疗体会

王和功 郑华煜 杨慧东 王志强 秦智勇 买买提力 汪永新

(1石河子大学第四附属医院兵团第一师医院神经外科, 新疆 阿克苏 843000; 2新疆医科大学第一附属医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830054)

·短篇论著·

出血性动静脉畸形的显微外科治疗体会

王和功1郑华煜1杨慧东1王志强1秦智勇1买买提力2汪永新2*

(1石河子大学第四附属医院兵团第一师医院神经外科, 新疆 阿克苏 843000;2新疆医科大学第一附属医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830054)

目的总结急性出血性脑动静脉畸形(AVM)的诊断及急诊显微手术治疗经验。方法对2007年7月至2015年6月收治的19例经CT血管造影和(或)病理检查证实为脑AVM患者的资料进行回顾性分析。结果按GOS评分，恢复良好15例，轻残1例，重残1例，死亡2例。结论颅内AVM破裂出血形成血肿急诊显微手术开颅清除血肿并AVM切除术能够有效提高抢救成功率，降低伤残率和死亡率。

脑动静脉畸形; 脑出血; 显微手术

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation, AVM)是一种胚胎时期脑血管发育异常所形成的一种严重威胁患者生命的先天性血管畸形，约占脑血管畸形的90%以上，脑AVM是出血性脑血管病的常见病因，以脑实质内出血为发病特点[1-2]。脑AVM破裂出血后死残率高，目前对于出血性脑AVM根据出血量及患者的情况采取不同的方案，为总结脑AVM急性期出血后的急诊手术治疗经验，本文收集了我科2007年7月至2015年6月对19例出血性脑AVM采取急诊外科显微手术治疗的资料进行总结分析，现将结果报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：自2007年至2015年，我院共收治脑AVM 患者19例，其中男13例，女6例；年龄7～75岁，平均35.56岁。

2.临床表现：19例均以自发性颅内出血起病，9例表现为头痛，6例伴有意识障碍，3例出现偏瘫，1例表现为癫痫。自发病至入院时间1 h～3 d，2例入院时已发生脑疝。按GCS评分，3～5分2例，5～8分4例，9～12分6例，13～15分7例。

3.影像学检查：15例术前均行头颅CTA检查发现颅内异常血管团。血肿量：幕上血肿量30～45 mL有11例，50 mL以上有1例，破入脑室的2例；幕下血肿大于10 mL 3例。AVM出血部位分布：额叶为主3例，顶叶2例，颞叶3例，枕叶5例，小脑5例，外侧裂1例；4例术中证实为AVM。

4.显微外科治疗：因本组无深部AVM病例，在切口设计时选择AVM在体表投影为中心的大皮瓣及骨窗，以保证病灶完全暴露在视野范围之内；幕上以马蹄瓣为主；小脑AVM血肿采用枕下正中切口或正中外拐切口。术前患者均使用甘露醇脱水，一方面增加脑组织的顺应性，另一方面降低术后因灌注压突破所带来的风险；术中应严格控制血压，维持平均动脉压在正常或略低于正常水平10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以利术中分离，减少出血。由于基层医院条件的限制，本组19例均行急诊手术治疗，无术前栓塞病例；所有患者均在入院6 h内手术。术中行血肿清除并切除畸形血管15例(图1A～D)，单纯血肿清除2例；同时行脑室外引流术2例。术后按GOS评分，恢复良好15例，轻残1例，重残1例，死亡2例(1例脑疝术后未恢复，1例呼吸衰竭)。

二、结果

17例病理均证实为脑AVM(图1E)，术后随访3月到5年，重残1例出院42 d死亡；1例半年后出现性功能消失；1例仍有轻残；14例良好。

图1 右颞枕AVM切除前后影像对比

A：术前CT平扫右颞枕条索状影伴血肿，蛛网膜下腔少量出血；B：术前CTA显示右颞枕AVM大小约3 cm向矢状窦引流；C：术后CT平扫血肿清除满意；D：术后CTA显示AVM完全切除；E：右颞枕AVM的病理图，见大量管腔不一，管壁厚薄不均的血管，间质充血、慢性炎细胞浸润(HE, ×200)

三、讨论

脑AVM破裂出血是神经外科的常见急症之一，占自发性脑出血的44%～47%[3]；也是青年人自发性脑内血肿或SAH的常见病因之一；如病史中还有癫痫发作则更应怀疑本病。脑AVM诊断的影像学方法主要有脑血管造影(包括CTA)和磁共振成像(MRI)。DSA目前仍是诊断AVM最可靠、最重要的方法，能够清楚动态显示AVM全貌，是明确AVM血管解剖的“金标准”[4]。MRI在脑AVM的诊断中有其特有的优越性，对后颅凹病变，由于MRI无颅骨伪影的影响，其诊断价值明显优于CT。而3D-CTA具有简便、快速、无创、安全、可重复、廉价等优点；具有检查时间短且显示典型的脑AVM较可靠，尤其对出血部位、范围及出血量、病灶钙化及血栓形成的梗塞等更有价值。根据CT平扫显示血肿不规则且周边或中心可见条索状混杂密度影等临床特征，可考虑诊断脑AVM。

脑AVM由于临床表现、发生部位、血流动力学较复杂，目前很难依靠单一治疗方法达到治愈的目的。而由立体定向放射治疗、血管内治疗、显微手术组成三位一体的综合治疗，日益受到人们的重视。尤其是那些大型、高分级、位于功能区以及复杂的脑AVM[5]。而对于破裂出血的脑AVM，多在早期行手术清除血肿，且对于小型AVM应彻底全切，大型AVM有的学者认为手术应以开颅减压、清除血肿、止血为止，待渡过危险期后再行进一步处理[6]；而孙玉明[7]、霍伟康[8]则认为术前栓塞没有必要作为治疗大型AVM的一种常规手段。本文通过对19例破裂出血脑AVM的疗效观察，证实直接手术清除血肿，解除占位，并根据术中探查将畸形血管团全部切除，是目前基层医院治疗该病相对有效的方法。

急性出血性脑AVM手术治疗要注意几点：①术前充分备血(1500～2000 mL)，准备两套吸引器。术前做好两处静脉输液或锁骨下静脉穿剌的准备。②麻醉：采用控制性降压以平均动脉压应控制在70～90 mmHg范围内为宜。③术中关键点：骨窗要足够大，应包括整个血管畸形团和血肿。术中首先要清除部分血肿，解除压迫，降低颅内压，为进一步切除病灶提供手术空间。血肿清除应从血肿的脑实质接触部开始[9]。而AVM侧则以明胶海绵和棉片保护下用吸引器轻轻牵开。在切除畸形血管团时要分清供血动脉和引流静脉，原则上先处理供血动脉，保留引流静脉。对于直接进入畸形血管团的血管，可先用电凝镊试行夹闭，观察畸形血管团体积或出血变化来判断血管性质。④术中充分游离AVM的边界以只剩下回流静脉为蒂止；最终夹闭回流静脉并切断。⑤严密止血后嘱麻醉师给予鼓肺20 s，术野无渗血即可结束手术。⑥对血肿破入脑者，应同时行侧脑室外引流，引流血性脑脊液，清除脑室内积血，阻止和减少脑积水的发生；同时也可以起到减压作用。⑦术后常规预防灌注压突破；减少术后出血的几率。

1SPETZLER R F, PONCE F A. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations: clinical article [J]. J Neurosurg, 2011, 114(3): 842-849.

2周良辅, 主编. 现代神经外科学 [M]. 上海: 复旦大学出版社, 2001: 866-872.

3何静, 李铁林, 段传志. 246例非高血压性自发性脑出血的病因与DSA分析 [J]. 卒中与神经疾病, 2003, 10(2): 115-117.

4CHAPPELL E T, MOURE F C, GOOD M C. Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms: a Meta analysis [J]. Neurosurgery, 2013, 52(3): 624-631.

5SINCLAIR J, KELLY M E, STEINBERG G K. Surgical management of posterior fossa arteriovenous malformation [J]. Neurosurgery, 2006, 58(Suppl 2): 189-201.

6陈平, 周克诚, 李锋, 等. 急诊手术治疗脑动静脉畸形破裂出血32例报告 [J]. 临床和实验医学杂志, 2006, 5(8): 1085-1087.

7孙玉明, 石祥恩, 张永力, 等. 显微外科手术治疗大型脑动静脉畸形 [J]. 临床神经外科杂志, 2013, 10(3): 148-151.

8霍伟康, 冯文峰, 漆松涛, 等. 大型动静脉畸形直接显微手术治疗的效果分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2009, 8(4): 309-311.

9姚国杰, 秦尚振, 马廉亭, 等. 脑动静脉畸形破裂出血的急诊显微手术治疗 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2006, 11(11): 670-671.

Microsurgicaltreatmentofhemorrhagicarteriovenousmalformation

WANGHegong1,ZHENGHuayu1,YANGHuidong1,WANGZhiqiang1,QINZhiyong1,Maimaitili2,WANGYongxin2

1DepartmentofNeurosurgery,People'sHospitalofFirstDivisionofXinjiangProductionandConstructionCrops/FourthAffiliatedHospitalofShiheziUniversity,Akesu843000;2DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054, China

ObjectiveThe diagnosis and the microsurgical emergency surgery of the arteriovenous malformations (AVM) were analyzed.MethodsA total of 19 patients who were diagnosed as intracranial AVM by CT cerebral angiography and (or) pathologic examination were reviewed from July 2007 to June 2015.ResultsAmong all the cases, 15 cases got recovery, 1 case was mild disability, 1 case was severe disability, and 2 patients died.ConclusionThe microsurgical emergency operation of post-craniotomy hematoma and excision of AVM can improve the success rate of rescue and reduce the disability and mortality of intracranial AVM rupture and hemorrhage.

Arteriovenous malformation; Microsurgical operation

1671-2897(2017)16-163-02

R 651.1

A

王和功，副主任医师，E-mail: wanghegong@126.com

*通讯作者： 汪永新，主任医师，E-mail: xjdwyx2000@hotmail.com

2016-06-10；

2016-10-25)