成人丘脑恶性胶质瘤手术治疗

李鑫 张鹏飞 韩利江 张俊廷

(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100050)

·论著·

成人丘脑恶性胶质瘤手术治疗

李鑫 张鹏飞*韩利江 张俊廷

(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100050)

目的探讨成人单侧丘脑胶质瘤的临床特点及显微外科治疗。方法总结16例丘脑肿瘤的临床特点，结合肿瘤位置分别采用多种入路切除肿瘤。10例患者术中行弥散张量成像功能核磁导航辅助，15例患者术后早期放化疗。结果肿瘤全切15例( 94%)，近全切1例( 6%)。术后1 w改善患者9例(56%)；如故患者7例(44%)。术后失神发作1例，部分运动性失语1例，无手术直接死亡。2例术后脑积水行脑室-腹腔分流术，1例术后张力性积液行立体定向穿刺术。病理15例Ⅲ～Ⅳ级，1例Ⅱ级。随访14～28个月(平均17.9个月)，目前除1例未早期放化疗患者复发外，余15例患者中有5例复发，时间为术后3～16个月，平均9.8个月，其中3例已经死亡(存活13～20 个月，平均17个月)，均为肿瘤复发播散。1年存活率100%，1年无进展生存75.0%，2年存活率81.0%，2年无进展生存62.5%。结论显微外科技术进步结合神经导航技术的发展，使得手术最大范围切除丘脑胶质瘤病残率及死亡率已明显降低，丘脑胶质瘤治疗首选最大范围手术切除, 术后应辅以必要的放疗和化疗等综合治疗。

神经胶质瘤; 丘脑; 神经外科手术; 神经导航; 弥散张量成像

丘脑肿瘤约占全部脑肿瘤1%～5%，病理类型以胶质细胞瘤为主，儿童及青少年多以低级别胶质瘤为主，而成人多为高级别胶质瘤为主，其高病死率和病残率一直是神经外科的难题。近十几年来随着显微外科技术的进步，丘脑肿瘤手术入路的改善以及神经导航技术的发展为丘脑肿瘤切除提供了有利条件，手术病残率与病死率大大降低。本文总结了2012年11月至2014年12月2年间特需病房手术治疗的16例成人单侧丘脑胶质瘤临床资料，报告如下。

对象与方法

一、一般资料及临床表现

共16例，男9例，女7例；年龄14～52(平均29.8)岁，病程0.25～24 个月，平均4.25个月。头痛12例，肢体麻木3例，肢体轻偏瘫5例，肌力Ⅳ～Ⅴ―级，不全面瘫1例，伴有癫痫全身发作1例，失神发作1例，幻嗅发作1例，同向性偏盲1例，同侧外展神经麻痹导致复视1例，不同程度脑积水8例。

二、影像学检查

除1例行心脏支架后核磁禁忌患者行CT外，其余9例均行核磁检查，病变均位于丘脑，其中4例侵及中脑，3例侵及底节，左侧7例，右侧9例，肿瘤直径1.5～5.5 cm，其中直径1.5～3.0 cm有7例(图1A、1B)；3.0～5.5 cm有9例(图2A、2B、2C)。其中10例行功能核磁检查，完善DTI纤维束成像。数据处理：应用导航工作站：Brainlab iplan 3.0；利用DTI图像进行纤维束示踪(fiber tractography)，选取两个感兴趣区(regional of interests, ROIs)，以FA=2.0进行纤维束示踪。运动传导通路(motor pathway)主要选择大脑脚及双侧中央前回为ROIs，视放射传导通路主要选择双侧枕叶为ROIs。

三、手术治疗

以最短路径进行皮层造瘘，尽量躲开重要功能区及传导纤维的手术原则确定手术入路。①主体偏前部，经前部入路3例：包括经额部皮层2例，经脑室额角入路1例。②主体偏后部，经后部入路8例：包括经颞枕皮层2例，经颞枕脑室三角区入路3例，经顶枕皮层3例(图1A、1B、1E、1F)。③主体偏外侧，经颞枕皮层入路2例(图2A、2B、2C、2E、2F)。④主体偏内上侧，选择左额经胼胝体1例。⑤主体偏内下侧，肿瘤较小，选择枕部经小脑幕入路2例。

四、放化疗

除1例患者外，术后1个月内均进行局部调强放疗+替莫唑胺同步化疗，放疗：1.8～2.0 Gy/次，总剂量48.6～60.0 Gy。中位剂量54.0 Gy；同步化疗口服替莫唑胺。

五、疗效评价标准

术后1周症状体征较术前好转或完全消失定义为改善；症状不变定义为如故；症状体征加重定义为恶化。

六、随访

术后通过门诊及电话随访，术后1周、3个月、6个月、1年、1.5年、2年复查核磁，影像学判定肿瘤是否复发转移，患者是否出现症状及再次手术和死亡，如患者死亡则随访终止。

结 果

一、症状体征改善情况

肿瘤切除术后1周，改善患者9例(56%)；如故患者7例(44%)。其中2例患者术后早期出现不完全偏瘫，术后1周出院时均恢复同术前，术后失神发作1例，术后出现短暂部分运动性失语1例，治疗后好转，无手术直接死亡。

二、肿瘤切除程度

根据术后1周强化核磁影像判定切除程度(图1C、1D、2D)，本组患者，肿瘤全切15例(94%)，次全切除1例(6%)。

三、病理

①胶质母细胞瘤(Ⅳ)9例，其中3例伴有少枝胶质瘤成份；②间变少枝细胞瘤(Ⅲ)3例，均不存在1p19q缺失，1例1年后复发，再次切除后病理报胶母。③间变星形细胞瘤(Ⅲ)3例；④少枝星形细胞瘤(Ⅱ)1例，且不存在1p19q缺失。

四、并发症

术后交通性脑积水2例，均为术中脑室开放，其中1例经脑室三角区切除肿瘤，另1例经胼胝体进入脑室，行脑室腹腔分流术。术后张力性积液1例(图2D)，半月后行立体定向穿刺抽吸后好转。

五、随访

共16例患者目前随访14～28个月，平均17.9个月。其中1例未立即放化疗患者术后4个月发现颅内播散转移(图2G、2H)，半年后补充放化疗，目前术后14个月仍存活。余15例患者目前已有5例复发(3～16个月，平均9.8个月)，其中3例已经死亡(术后存活13～20个月，平均17个月，如患者死亡则随访终止)，均为肿瘤复发播散。1年存活率100%，1年无进展生存75.0%，2年存活率81.0%，2年无进展生存62.5%。

图1 右丘脑胶质瘤术前和术后影像
Fig 1 Pre-operative and post-operative imaging of right thalamic gliomas
A: Pre-operational T2axial MRI showed right thalamic tumors (arrow); B: Pre-operative enhanced MRI showed right thalamic tumors (arrow); C: Post-operative enhanced MRI revealed complete tumor resection (arrow); D: Post-operative CT revealed complete tumor resection (arrow); D: Relationship between longitudinal motor fiber and optic radiation fiber and tumor (arrow); F: Relationship between transverse optic radiation fibers and tumor (arrow).

图2 左丘脑胶质瘤术前和术后核磁共振
Fig 2 Pre-operative and post-operative imaging of left thalamic gliomas
A: Pre-operative axial enhanced MRI showed right thalamic tumors (arrow); B: Pre-operative sagittal enhanced MRI showed right thalamic tumors (arrow); C: Pre-operative axial T2MRI showed motion of fiber, transverse optic radiation fibers and tumor (arrow); D: One week after the operation, MRI showed the tension effusion (arrow); E: Three dimensional reconstruction of the relationship between motor fiber and optic radiation fiber and tumor (arrow); F: Relationship between longitudinal motor fiber and optic radiation fiber and tumor (arrow); G, H: Three months after surgery, the recurrence (arrow) and spread (arrow) of tumor was reviewed.

讨 论

丘脑作为感觉中枢，其腹外侧毗邻内囊、丘脑放射等重要结构，为手术禁区，但其内侧面(毗邻第三脑室)、后表面(毗邻后联合和导水管)和上表面(毗邻髓纹、侧脑室和脉络丛)均为游离面，所以理论上存在安全范围内手术切除丘脑肿瘤的可行性。早期丘脑肿瘤多采取立体定向活检或部分切除，所以近年来开始提出最大范围手术切除的概念[1]。

关于手术入路，丘脑肿瘤局限于丘脑内，多呈膨胀性生长，根据肿瘤主体位置确定，尽量躲开功能区及传导纤维(内囊后肢运动纤维及视放射纤维)，确定手术入路。本组患者根据肿瘤位置分组讨论手术入路。①偏前部。选择经前部入路，包括：a.经额部皮层；b.经脑室额角：肿瘤如果紧贴脑室壁，直接先行进入脑室额角后切除肿瘤。②偏后部。可以选择经后部入路，包括：a.经颞枕皮层；b.经顶枕皮层(图1A、1B、1E、1F)；c.经脑室三角区入路，肿瘤如果紧贴脑室壁，直接进入脑室枕角后切除肿瘤。③主体较大偏外侧生长。经颞枕皮层入路距离最短(图2A、2B、2C、2E、2F)，但如在主侧半球，须尽量避开语言区及labbe静脉。④主体偏内侧：a.偏内上侧，选择经胼胝体穹隆间入路，由于需要断开少量双侧传导纤维，成人切开胼胝体引起术后缄默相对较多，故较少用，本组仅一例14岁患者行胼胝体切开；b.主体偏内下侧，靠近中脑，且肿瘤较小，选择枕部经小脑幕入路最佳。⑤主体靠近侧裂，则经岛叶皮层入路，本组患者未涉及。

关于术中导航：丘脑胶质瘤，多呈膨胀性生长，将周围组织推挤，较少浸润纤维束，所以功能导航DTI重建能够帮我们早期明确白质纤维束被挤压的方向及程度，肿瘤与丘脑核团基底节脑室等结构的关系，从而躲开重要功能区及传导纤维减少损伤[2-4]。本组大部分患者行术中功能核磁导航(图1E、1F、2E、2F)，取得较高的全切率(94%)以及较少的术后并发症，值得今后手术推广应用。DTI目前局限性：①不能区分纤维束是被水肿或是被肿瘤浸润中断，需术者经验弥补；②术中无法对肿瘤附近的功能区实时监测，需电生理监测, 术中唤醒等联合校正；③DTI重建需要人工操作以及术中漂移导致存在几毫米以内的误差[2]，需术者经验或B超弥补；④分辨率不高、交叉纤维、术前描画阈值的取等问题有待解决。

关于手术技巧：术中皮层造瘘口不要太小，以避免过度牵拉出现挫伤，甚至伤及周围血管。切除肿瘤的方法，文献提出先行瘤内切除[5-7]。本组患者多为血运异常丰富的高级别胶质瘤，我们认为找到肿瘤后不要马上瘤内切除，先沿相对边界切除分离肿瘤。目的：①出血影响术野，减少止血中肿瘤分块残留的几率；②减少牵拉止血导致造瘘通道挫伤；③由于沿周边分离出血不会很多，减少出血及术后血肿的发生；④更能保护周围动脉静脉。肿瘤血供的不同是出现两种不同切除方法的原因。

对于脑室开放和张力性积液问题，我们认为尽量减少脑室开放，以减少脑积水的发生，本组病例中有2例患者脑积水行分流手术，术中均有脑室开放情况。当然不与脑室相通的深部术腔易出现张力性积液，本组1例患者因张力性积液出现短暂部分运动性失语(图2D)。为此，需要注意以下四个方面：①如术腔较大，需留置引流(如硬膜下引流则严密缝合硬膜；如硬膜外引流则间断缝合)；②硬膜尽量减张缝合；③早期配合大剂量甘露醇；④皮层造瘘腔道不可太狭小。

我们依据上述手术原则，获得了较好的治疗效果。本组患者尽管肿瘤病理恶性程度高：WHO Ⅲ～Ⅳ级肿瘤15例(94%)，WHOⅡ级肿瘤仅1例(6%)，但均采取最大范围切除，获得较高全切除率(94%)。术后1周症状改善患者9例(56%)；如故患者7例(44%)，其中2例患者术后早期出现不完全偏瘫，术后1周出院时均恢复同术前，无手术直接死亡，另外2例患者因脑积水行脑室腹腔分流术，1例患者因局部张力性积液出现暂时部分运动性失语，行立体定向抽吸后好转(图2D)。随访比较其他作者，匈牙利Kis[2]2014年报道5例成年丘脑胶质瘤，其中3例Ⅲ～Ⅳ级，近全切4例，中位生存期13个月；德国Steiger[1]2000年报道14例患者，其中10例为恶性，全切率50%，中位生存期14.5个月；法国Fernandez[8]2006年报道14例患者，其中8例为恶性，全切率14%，中位生存期仅为7个月。而目前本组16例患者，恶性比例达94%，全切率达94%，随访时间14～28个月(平均17.9个月)，除1例未行放化疗患者术后4个月颅内播散转移，余15例患者目前有5例复发(术后3～16 个月，平均9.8个月)，其中目前3例已经死亡，3位死亡患者术后存活时间(13～20个月，平均17个月)，1年存活率100%，1年无进展生存75.0%，2年随存活率81.0%，2年无进展生存62.5%，与其他报道相比，恶性肿瘤比例最高，且手术全切率最高，随访结果生存期略长，但由于随访时间较短，死亡人数较少，尚无法得出最终中位生存期结果进行比较。

总之，对于高级别胶质瘤预后仍不乐观，其中病理性质是最重要预后因素；而在高级别胶质瘤中手术切除程度一直被认为是影响预后的最重要因素。本组中，手术最大切除后早期同步化疗，也是生存期延长的原因之一[9]。随着显微外科技术的进步以及神经导航的发展，丘脑病变病残率及死亡率已明显降低，最大范围切除丘脑胶质瘤是进行下一步治疗基础，为进一步治疗争取更多的时间和机会。但是否能最终使患者获益，仍需更大量的病例及随访研究进行证实。

1STEIGER H J, GOTZ C, SCHMID-ELSAESSER R, et al. Thalamic astrocytomas: surgical anatomy and results of a pilot series using maximum microsurgical removal [J]. Acta Neurochir (Wien), 2000, 142(12): 1327-1336.

2KIS D, MATE A, KINCSES Z T, et al. The role of probabilistic tractography in the surgical treatment of thalamic gliomas [J]. Neurosurgery, 2014, 10(10 Suppl 2): 262-272.

3MOSHEL Y A, ELLIOTT R E, MONOKY D J, et al. Role of diffusion tensor imaging in resection of thalamic juvenile pilocytic astrocytoma [J]. J Neurosurg Pediatr, 2009, 4(6): 495-505.

4TRAYNOR C, HECKEMANN R A, HAMMERS A, et al. Reproducibility of thalamic segmentation based on probabilistic tractography [J]. Neuroimage, 2010, 52(1): 69-85.

5李守巍, 江涛. 丘脑胶质瘤的外科治疗 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(8): 367-369.

6宫剑, 马振宇, 张玉琪, 等. 经胼胝体-穹窿间入路切除内侧型丘脑胶质瘤 [J]. 中华医学杂志, 2005, 85(20): 1388-1391.

7张义, 庄冬晓, 张海石, 等. 经额叶侧脑室脉络膜裂入路丘脑胶质瘤切除术 [J]. 中华神经外科杂志, 2011, 27(4): 484-486.

8FERNANDEZ C, MAUES DE PAULA A, COLIN C, et al. Thalamic gliomas in children: an extensive clinical, neuroradiological and pathological study of 14 cases [J]. Childs Nerv Syst, 2006, 22(12): 1603-1610.

9STUPP R, TAILLIBERT S, KANNER A A, et al. Maintenance therapy with tumor-treating fields plus temozolomide vs temozolomide alone for glioblastoma: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2015, 314(23): 2535-2543.

Surgicaltreatmentforadultthalamusmalignantglioma

LIXin,ZHANGPengfei,HANLijiang,ZHANGJunting

DepartmentofNeurosurgery,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050, China

ObjectiveThe clinical characteristics and microsurgical treatment of adult unilateral thalamic glioma were investigated.MethodsThe clinical characteristics of 16 cases and the different approaches for surgery were analyzed, respectively. Diffusion Tensor Imaging (DTI) functional magnetic navigation was used in 10 patients. Subsequent chemoradiotherapy was applied in 15 cases post-operatively.ResultsTotal resection of the tumor was achieved in 15 cases (94%) and subtotal resection in 1 case (6%). Post-operative improvement was achieved in 9 cases (56%) and unchanged in 7 cases (44%). Partial motor aphasia occurred in 1 case. Absence seizure occurred in 1 case. There was no surgery-related death. Ventriculoperitoneal shunt was performed in 2 cases of hydrocephalus; stereotactic puncture was performed in 1 case of post-operative tension effusion. The pathological examination confirmed 15 cases of Grade Ⅲ～Ⅳ gliomas and 1 case of Grade Ⅱ glioma. Recurrence was occurred in 5 of 15 patients (except 1 case) with subsequent chemoradiotherapy (3～16 months, average 9.8 months). Three patients died because of recurrence (survival time: 13～20 months, average 17 months). Follow-up survival rate of 1 year and 2 years were 100% and 81.0%, respectively. Progression free survival of 1 year and 2 year were 75.0% and 62.5%, respectively.ConclusionIt makes the morbidity and mortality of maximal surgical resection for patients with thalamic glioma decrease significantly due to the development of microsurgical technique and neuronavigation. It is the best choice for patients with thalamic glioma to perform maximal surgical resection and subsequent chemoradiotherapy.

Glioma; Thalamus; Neurosurgical procedures; Neuronavigation; DTI

1671-2897(2017)16-146-05

R 739.1

A

李鑫，博士，副主任医师，E-mail: lixin_strongking@sina.com

*通讯作者： 张鹏飞，博士，主任医师，E-mail: 13911565409@139.com

2016-06-12；

2016-10-02)